心脏病人非心脏手术麻醉

心脏病人非心脏手术麻醉第一页，共六十八页，编辑于2023年，星期二心脏血流解剖图解第二页，共六十八页，编辑于2023年，星期二影响心脏病人非心脏手术风险的因素心脏疾病本身的性质、程度和心功能状态。手术疾病对呼吸、循环、肝、肾等重要器官功能的影响。手术创伤的大小。术中、术后的监测条件。麻醉和手术者的技术水平。第三页，共六十八页，编辑于2023年，星期二心脏病人非心脏手术对麻醉医生的要求全面掌握正常的心脏生理、各种心脏疾病的病理生理及其治疗原则。术前能够对病人做出准确的评估和充分的准备。熟悉各种麻醉药对循环的影响及具备娴熟麻醉技能。围手术期各种早兆、危象的判断及处理能力。

第四页，共六十八页，编辑于2023年，星期二

术前评估----心功能分级目前多采用纽约心脏病协会四级分类法：Ⅰ级为体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等。Ⅱ级为日常活动出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛等，休息后感到舒适。Ⅲ级为体力活动显著受限，轻度活动后即出现症状，但休息后尚感到舒适。Ⅳ级为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛，任何体力活动将会增加不适感。

第五页，共六十八页，编辑于2023年，星期二术前评估--心功能分级心功能Ⅰ~Ⅱ级病人可安全进行一般麻醉与手术。Ⅳ级病人麻醉和手术危险性很大。Ⅲ级病人经术积极准备使心功能改善，则可增加安全。第六页，共六十八页，编辑于2023年，星期二术前评估--心脏危险指数(Goldman)

项目内容计分病史

心肌梗死<6个月

10年龄>70岁

5体检

第三心音、颈静脉怒张等心力衰竭症状

11主动脉狭窄

3心电图

非窦性节律，术前有房性早搏

7持续室性早搏>5次/min7一般内科情况

PaO2<8kPa，PaCO2>6.7kPa，K+<3mmol/L，BUN>18mmol/L，Cr>260mmol/L，SGOT升高，慢性肝病征及非心脏原因卧床

3腹内、胸外或主动脉外科

3急诊手术

4总计53第七页，共六十八页，编辑于2023年，星期二术前评估----心脏危险指数心功能分级与心脏危险因素记分对围术期心脏并发症及心脏原因死亡的关系

心功能分级Goldman’s计分

心因死亡(%)危及生命的并发症*(%)Ⅰ0~50.20.7Ⅱ6~122.05.0Ⅲ13~252.011.0Ⅳ≥2656.022.0第八页，共六十八页，编辑于2023年，星期二术前检查—心电图常规心电图心脏病人常规心电图检查多数存在不同的异常，如心肌缺血、节律异常和传导异常等，但部分病人心电图也可以正常。作为术准备与治疗的依据，而且有助于术中、术后的处理和鉴别。第九页，共六十八页，编辑于2023年，星期二术前检查—心电图心电图运动试验用于常规心电图正常，而疑有冠心病。运动试验时HR-SBP乘积，作为围术期心脏病人对麻醉及手术应激反应的承受能力的粗略评估。不能达最大预计心率的85%即出现明显ST段压低，围术期心脏并发症发生率达24.3%；可达最大心率而无ST段变化则为6.6%。ST段压低，反应心内膜下心肌缺血；ST段升高为跨壁心肌缺血或心肌梗死区室壁运动异常。血压下降则提示存在严重心脏病，应终止试验。第十页，共六十八页，编辑于2023年，星期二术前检查—心电图动态心电图用于术前判断是否存在潜在的心肌缺血及心律失常情况。用于术后连续监测。动态心电图检查心肌缺血敏感性可达92%，特异性88%，阴性预计值99%。对于运动受限且常规心电图正常的病人，动态心电图检查有其价值。第十一页，共六十八页，编辑于2023年，星期二术前检查--超声心动图

常规超声心动图

可了解心室壁运动情况、室壁厚度、有无室壁瘤，心肌收缩及收缩时共济失调，瓣膜功能、跨壁压差以及左心室射血分数等。经食道超声多普勒可动态连续监测上述指标，及早发现心肌缺血、心功能不全，并可评估心脏手术的效果，目前常用于心血管术中的监测。第十二页，共六十八页，编辑于2023年，星期二术前检查--超声心动图超声心动图应激试验用多巴酚酊胺10~40μg/kg/min或0.25~1.0mg静脉给药，使HR增快达到预计目标。以超声心动图观察心室壁活动是否出现异常或原有异常活动是否加重，从而判断心肌缺血及其严重程度。此检查适用于运动耐量试验、常规心电图正常的病人，其结果有助于预示围术期心脏并发症的发生率。第十三页，共六十八页，编辑于2023年，星期二术前检查--心肌放射性显影

静脉注射放射性物质201铊可随血流进入心肌细胞，分布程度与供应心肌细胞血流成正比。心肌缺血则表现缺血区放射性物质减少或缺失。此检查对判断冠状动脉病变的敏感性和特异性均优于心电图运动试验。第十四页，共六十八页，编辑于2023年，星期二术前检查--冠状动脉造影冠状动脉造影是判断冠状动脉病变的金标准。冠状动脉造影的指征包括药物难以控制的心绞痛或休息时也有严重心绞痛发作。心绞痛进行性加重。心电图运动试验阳性。放射性心肌显影显示有可逆性缺损。超声心动图应激试验异常、提示缺血。第十五页，共六十八页，编辑于2023年，星期二术前综合评估--心脏病人进行非心脏手术围术期心血管评价指南(1996)

临床估计、病史、体格检查近期心肌梗死不稳定冠脉综合症失代偿心力衰竭病理性心律失常严重瓣膜疾病轻度心绞痛有心梗史代偿性心力衰竭糖尿病老年ECG异常非窦性节律脑血管意外史高血压未控制急诊手术CABG<5年无症状2年内作心脏评估至今无变化计划外科手术高危病人中危病人低危病人冠脉造影取消或延迟手术内科治疗考虑体能良好或中等(>4METs)体能差(<4METs)低、中危手术高危手术手术室无创检查考虑冠脉造影体能差(<4METs)高危手术低、中危手术体能良好或中等(>4METs)手术室第十六页，共六十八页，编辑于2023年，星期二术前综合评估--心血管危险因素临床预示

高危

中危低危1.近期心肌梗死病史(<30天)伴严重或不稳定心绞痛2.充血性心力衰竭失代偿3.严重心律失常(高度A-V传导阻滞、病理性有症状的心律失常、室上性心动过速心室率未得到控制)4.严重瓣膜病变

1.心绞痛不严重2.有心肌梗死病史3.曾有充血性心力衰竭或目前存在代偿性心力衰竭4.需治疗的糖尿病

1.老年2.心电图异常(左心室肥厚、束支传导阻滞、ST-T异常)3.非窦性节律4.有脑血管意外史5.高血压未得到控制

第十七页，共六十八页，编辑于2023年，星期二术前综合评估--体能状态体能状态是指病人的体力活动能力。用代谢当量水平(metabolicequivalentlevelsMETs)表示。1MET是指休息时的氧消耗，为基础单位。>7METs：良好体能状态；4~7METs：中等体能状态为；<4METs：体能状态差。

第十八页，共六十八页，编辑于2023年，星期二术前综合评估--体能状态1METs4METs10METs生活能否自理吃、穿、洗漱户内活动行走日常家务劳动平地行走1~2街区平地行走3.2~4.8km/h轻体力活动、清洁工作

上楼或登山平地行走3.2~4.8km/h短距离跑重家务劳动、擦地板、搬家具中等体育活动：跳舞、高尔夫球、投掷篮球、保龄球

参加剧烈体育活动：游泳、单打网球、足球、篮球、滑雪等

第十九页，共六十八页，编辑于2023年，星期二术前综合评估--外科手术危险性

高危手术

中危手术

低危手术

急诊大手术，尤其是老年病人主动脉或其他大血管手术周围血管手术长时间手术，伴大量液体和/或血液丢失颈动脉内膜剥脱术头、颈部手术胸、腹腔内手术矫形、前列腺手术内窥镜操作体表手术白内障手术乳房手术心脏意外危险发生率>5%心脏意外危险发生率<5%心脏意外危险发生率<1%第二十页，共六十八页，编辑于2023年，星期二决定手术的因素急症或择期手术心脏危险因素内科治疗或CABG史，需进一步检查或治疗全身耐受情况(METs)手术危险性(范围大小、时间长短及出血多少)

第二十一页，共六十八页，编辑于2023年，星期二推迟手术的因素高危预测因素或伴有全身耐受力差的中危预测因素的病人低危预测因素+全身耐受力较差的病人中危预测因素+全身耐受力中等+重危手术的病人。

第二十二页，共六十八页，编辑于2023年，星期二麻醉前准备--心血管用药

术前对各种心血管药物原则上不要随便停药，应继续用至手术日当天。须了解术前病人的用药种类、用量、用药时间，以便评估对术中各种用药产生的相互影响。第二十三页，共六十八页，编辑于2023年，星期二麻醉前准备--心血管用药β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂用于冠心病、快速型房性或室性心律失常和中、重度高血压。尤其高血压并发心绞痛、心肌梗死后病人。对β受体阻滞剂治疗效果不佳，尤其伴有高血压的冠心病病人，β受体阻滞剂与钙通道阻滞剂联合应用则可取得良好的治疗效果。β受体阻滞剂不宜与维拉帕米联合应用，尤其有传导异常或左室功能受损病人。可与硝苯地平和尼卡地平合用。第二十四页，共六十八页，编辑于2023年，星期二麻醉前准备--心血管用药抗高血压药目前常用各种抗高血压复合制剂、β和α受体阻滞剂、利尿剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂等。如心功能不全使用ACE抑制药优于β受体阻滞剂。术前均不必停药，用药至术日晨。第二十五页，共六十八页，编辑于2023年，星期二麻醉前准备--心血管用药洋地黄类药主要用于充血性心力衰竭、快心室率的房颤或房扑病人等，以改善心功能和减慢心室率。目前主要用地高辛，一般主张在术前一天或手术当天停用，术中和术后根据情况经静脉用药。第二十六页，共六十八页，编辑于2023年，星期二麻醉前准备--心血管用药利尿药主要用于心功能不全和高血压病人。会引起低钾，通常连续用药两周以上，即使血钾在正常范围，体内总钾常下降30~50%。术前应注意补钾使血钾>3.5mmol/L。

如长时间利尿应与保钾利尿药合用。利尿还引起的血容量减少，术前应适当纠正。第二十七页，共六十八页，编辑于2023年，星期二麻醉前准备--麻醉前用药

主要目的是消除病人紧张和焦虑镇静催眠药：用量可稍大，咪唑安定、苯巴比妥钠、哌替啶、吗啡、氟哌利多等。抗胆碱类药：一般用东菪莨碱或不用，如心动过缓可用阿托品。中枢性α受体激动药：镇静、抗焦虑、镇痛、镇吐，又有减少腺体分泌和稳定术中血流动力学的作用，但不适用于心力衰竭、低血容量、房室传导阻滞或窦房节功能不全的病人。高血压和冠心病病人还加用β受体阻滞剂。第二十八页，共六十八页，编辑于2023年，星期二麻醉前准备—心血管药及设备根据病情需要在麻醉前必须备好各种可能需用的各种心血管药物。包括升压药、降压药、强心药和抗心律失常药等。单次和连续用药均稀释备妥，方便急救随时可用。麻醉机、输注泵、监测、除颤等设备。建立良好的多条静脉通道，以便可及时应用所需药物。

第二十九页，共六十八页，编辑于2023年，星期二麻醉前准备—监测监测应根据心脏病变和手术情况、所具有的装备和技术水平等进行选择。心脏病人心功能良好者，进行低、中危择期手术，可进行常规监测，包括无创血压、脉搏血氧饱和度，连续心电图。心功能较差或一般心脏病人施行大手术，除常规监测外，还应监测IBP和CVP。严重心功能不全或心脏病变严重，特别是左右心功能可能发生不一致时，应放心脏漂浮导管。所有病人均应随时按需要监测血气和电解质。第三十页，共六十八页，编辑于2023年，星期二麻醉原则

麻醉关键是避免心肌缺血缺氧，保持心肌氧供需平衡。麻醉原则就是通过调控影响心肌氧供需平衡的各种因素，使围术期心肌氧供需保持平衡。

第三十一页，共六十八页，编辑于2023年，星期二影响心肌氧供需的因素

心肌氧供

心肌氧需

影响冠脉血流的因素

主要因素

冠状动脉阻塞

、痉挛

冠脉自动调节力

主动脉舒张压

心率加快

心肌内所受压力

侧支循环

血液粘稠度

心率加快

心肌收缩性增加

室壁张力增加

前负荷增加

后负荷增加

影响血液携氧能力的因素

血红蛋白含量

血红蛋白氧饱和度

氧离解曲线的形态及位置次要因素

心电激动耗能

心肌基础氧需

泵血所作外功第三十二页，共六十八页，编辑于2023年，星期二麻醉中需解决的关键问题应尽力避免和治疗心动过速。积极治疗心律失常，尤其严重的心律失常(频发室早、短阵室速、Ⅲ度房室传导阻滞等)。保持足够的血容量，既避免输入过量，又要避免不足，避免血流动力学剧烈波动，并及时适量应用升压或降压药。避免缺氧、二氧化碳分压过高或过低。纠正电解质和酸碱平衡的紊乱，尤其血钾变化。加强监测，及时发现和处理循环功能不全的先兆和各种并发症。第三十三页，共六十八页，编辑于2023年，星期二麻醉选择—总要求心脏病方面考虑：病变类型、严重程度及治疗情况，手术疾病对心脏病及血流动力造成的影响。手术方面考虑：手术部位、类型、手术大小和时间长短及其对血流动力的影响。无论何种麻醉均应达到下述要求：镇痛完全，避免过度应激。无明显心肌抑制作用。不明显影响心血管系统的代偿能力。不增加心肌氧耗和促发心律失常。第三十四页，共六十八页，编辑于2023年，星期二麻醉选择--局部和神经阻滞仅适用于体表和肢体小手术。需镇痛完全，并避免病人紧张。可适量辅助应用镇静、镇痛药。第三十五页，共六十八页，编辑于2023年，星期二麻醉选择--椎管内阻滞

蛛网膜下腔阻滞：平面应<T10，以免血压剧降，注意补充血容量。适用于会阴、肛门和下肢手术，也可用于前列腺、膀胱、和子宫等手术。连续硬膜外阻滞：分次小量用药对血压的影响较缓和，术中加强管理、适量补充血容量，可维持血流动力学的稳定。如病人心功能良好，即使是上腹部手术也可选用。术后保留导管镇痛，对危重病人有利。第三十六页，共六十八页，编辑于2023年，星期二麻醉选择--全身麻醉是心脏病人非心脏手术的主要麻醉方法。尤其对病情严重、心功能不全、手术复杂、长时间手术以及术中会引起显著的血流动力学不稳定等，均主张全身麻醉。全麻醉的两个关键环节是麻醉诱导和拔管苏醒。第三十七页，共六十八页，编辑于2023年，星期二麻醉选择--全身麻醉麻醉诱导无交感和副交感神经系统过分兴奋或抑制，尽量减少对血流动力学的影响。既要足够的麻醉深度避免或减轻气管插管反应，又要避免奉过深而明显抑制循环功能。联合诱导常可更平稳、更安全。麻醉诱导给药一定要缓慢，甚至分次给药，以逐步加深麻醉。第三十八页，共六十八页，编辑于2023年，星期二麻醉选择--全身麻醉可根据情况用小量β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等减轻气管插管的应激反应。同时需备好如麻醉黄素、多巴胺、苯肾上腺素和阿托品等升压和增加心率的药物。心功能较差、伴有高血压及老年等心脏病人，必要时，在泵注小剂量多巴胺或其他升压药的情况下进行麻醉诱导。常用的静脉麻醉和镇痛药均可应用。重要的是根据各药特点及病人情况均灵活应用，以达到扬长避短，这比选用何种药物更为重要。

第三十九页，共六十八页，编辑于2023年，星期二麻醉选择--全身麻醉全麻维持各种吸入麻醉药、静脉麻醉和镇痛药均可用于麻醉维持。常用吸入麻醉药可扩张血管、抑制交感活性，减少心肌耗氧。>1MAC均会抑制心肌，不主张用单纯吸入麻醉。全赁静脉麻醉虽可以应用，掌握不当易出现麻醉偏浅。宜采用静吸复合全麻，且易于调控。

第四十页，共六十八页，编辑于2023年，星期二麻醉选择--全身麻醉苏醒及拔管麻醉减浅及吸痰拔管的刺激，使HR和BP升高、心肌氧耗增加、心律失常，甚至发生心脏意外。病人深麻醉下较清醒后拔管更安全。深麻醉拔管技术：有效镇痛、排尽吸入麻醉药及拮抗肌松效应，以异丙酚维持一定深度麻醉下吸痰拔管。也可拔管前应用小剂量β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸甘油等，以减轻或避免吸痰拔管期间的心血管应激反应。

第四十一页，共六十八页，编辑于2023年，星期二麻醉选择—联合麻醉硬膜外阻滞可有效阻断手术刺激和减轻应激反应，阻滞支配心脏的交感活动而消除冠脉反射性收缩。全身麻醉可使病人无意识、无记忆、肌肉松弛及有效通气。两者联合可取长补短，利用各自优点，降低应激反应，使麻醉更平稳，利于心率和血流动力的稳定。清醒迅速、拔管早，降低术后躁动的发生。方便术后硬膜外镇痛，有利于术后血流动力的稳定和降低心肌缺血的机率，减少术后呼吸和循环系统并发症。第四十二页，共六十八页，编辑于2023年，星期二麻醉选择—联合麻醉联合麻醉时注意要点：避免两种麻醉诱导的峰效应重叠。有些特殊情况，可利用其重叠以减轻气管插管反应。及时补充血容量，必要时可用血管活性药，并避免硬膜外和全麻同时追加用药。整个手术过程中，何种占主导地位，可根据病情、手术需要、进程等变化作相应调整。麻醉诱导和维持的用药种类和方法不应千篇一律，需根据病人病理生理特点、手术需要及其变化等进行合理的联合。第四十三页，共六十八页，编辑于2023年，星期二第四十四页，共六十八页，编辑于2023年，星期二冠心病人术前主要危险因素

1、不稳定心绞痛

2、3～6个月内急性心肌梗塞

3、充血性心衰

4、顽固性室性心律失常

5、EF<35%，左主干或多支冠脉狭窄

6、心脏扩大

7、休息状态ECG缺血表现

8、中～重度高血压(SBP>180mmHg)9、急症手术

10、胸腔或上腹部手术第四十五页，共六十八页，编辑于2023年，星期二心脏病麻醉特点--冠心病

冠心病特征是心肌氧供减少不能满足心肌的氧需。心肌氧需增加、氧供减少，或两者兼有，均引起心肌缺血，从而引起严重心律失常、心力衰竭，甚至心肌梗死。麻醉特点是避免心肌氧需增加或降低心肌氧耗，增加心肌氧供，使围术期心肌氧供需保持平衡。

第四十六页，共六十八页，编辑于2023年，星期二心脏病麻醉特点--冠心病以往认为心肌梗死后6个月内不宜进行非心脏手术，其原因是易发生心肌再梗死。国外研究显示心肌梗死>6个月，术后再梗发生率为6%；3~6个月为15%；<3个月为30%。近年资料显示6个月内有过心肌梗死史，围术期心脏并发症与死亡率未必显著增加。对于限期手术病人，一般梗死后1~2月就可进行手术。但高危病人需进一步检查以决定是否需先进行冠成形或搭桥手术。第四十七页，共六十八页，编辑于2023年，星期二心梗冠心病人围术期再心梗发生率第四十八页，共六十八页，编辑于2023年，星期二心脏病麻醉特点--冠心病围术期心肌缺血的临床估计方法心电图食道超声肺动脉楔压缺血发现敏感性特异性其它用处创伤程度结果分析适用范围ST-T改变中高心脏节律、传导无容量、可自动围术期室壁顺应性改变高中容量、收缩性、CO中困难、不能自动术中顺应性改变低低CO、压力、阻力高中围术期第四十九页，共六十八页，编辑于2023年，星期二心脏病麻醉特点--冠心病

围术期管理目标预防交感神经系统活性增强：术前解除紧张、焦虑；术中用麻醉药和β阻滞剂预防应激反应和儿茶酚胺释放。降低心率：足够麻醉深度和用β阻滞剂。维持冠脉灌注压：补足血容量、降低吸入麻醉药浓度及用苯肾上腺素等维持灌注压。降低心肌收缩性：β阻滞剂和麻醉药可达目的。预处理心肌。第五十页，共六十八页，编辑于2023年，星期二心脏病麻醉特点--瓣膜性心脏病

由于病变瓣膜和性质不同，其麻醉特点各有不同。

二尖瓣狭窄使血流进入左室受限，左室充盈不足，左房压升高引起肺静脉和肺动脉压升高，可导致肺水肿和右心负荷增加而衰竭。严重二尖瓣狭窄心功能差病人多伴有房颤，在情绪紧张、手术刺激强烈及麻醉深度不够等，引起心动过速、外周血管收缩和静脉回流增加，极易发生肺水肿。第五十一页，共六十八页，编辑于2023年，星期二心脏病麻醉特点--瓣膜性心脏病麻醉的关键首要是避免心室率过快使血流通过二尖瓣减少，其次是避免肺血管收缩。洋地黄类药、β受体阻滞剂与钙通道阻滞剂等(如西地兰、艾司洛尔、维拉帕米)控制心室率于70~80次/min，并维持足够的麻醉深度，必要时用肺血管扩张药以减轻右心负荷。严重二尖瓣狭窄在未作瓣膜扩张或置换前，不宜行一般择期手术。第五十二页，共六十八页，编辑于2023年，星期二心脏病麻醉特点--瓣膜性心脏病二尖瓣关闭不全左室收缩时部分血流返回至左房，舒张时则左室充盈增加，使左室前负荷增加，如心率减慢、血压升高，则使返流增加。二尖瓣关闭不全麻醉的危险性较二尖瓣狭窄小。麻醉特点是控制血压略低于术前基础水平，心率80~90次/min，以减少二尖瓣返流。第五十三页，共六十八页，编辑于2023年，星期二心脏病麻醉特点--瓣膜性心脏病主动脉瓣狭窄是左心室排血受阻，不能将左室血液有效搏出至主动脉，因此左室的前、后负荷均增加。排血受阻使左室代偿性向心性肥厚，心室顺应性降低，病人常伴有心肌缺血，心排血量下降。麻醉特点是避免心动过速，从而避免血流通过狭窄的主动脉瓣进一步减少，又要避免心动过缓使心排血量下降；同时维持血压以保证心肌的灌注，避免心肌缺血。

第五十四页，共六十八页，编辑于2023年，星期二心脏病麻醉特点--瓣膜性心脏病主动脉瓣关闭是左室舒张期主动脉内血液返流至左室，使得左室前负荷增加，同时动脉舒张压下降。麻醉要点是避免心动过缓，以免使血液返流进一步增加，同时要维持一定的舒张压(>40mmHg)，以保证心肌的灌注。

第五十五页，共六十八页，编辑于2023年，星期二心脏病麻醉特点--瓣膜性心脏病各种瓣膜性心脏病非心脏手术麻醉特点

病变

特征麻醉特点前负荷

后负荷

目标避免ASARMSMR增加增加正常增加增加降低正常降低保持窦性节律增加前向血流心室率70~80心室率80~90心动过速或过缓、低血压心动过缓心动过速、肺血管收缩心肌抑制第五十六页，共六十八页，编辑于2023年，星期二心脏病麻醉特点--先天性心脏病从麻醉角度及肺血流变化的特点，将先心分为三类肺血流增多：房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭等。肺血流减少：法洛四联症、肺动脉瓣闭锁、三尖瓣闭锁、艾伯斯坦畸形等。流出道阻塞：主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、向心性间隔肥厚等。第五十七页，共六十八页，编辑于2023年，星期二心脏病麻醉特点--先天性心脏病肺血流增多：血液左向右分流，使肺血流增加，引起肺血管渐进性病变而致肺动脉高压。心排血量和心室容量负荷增加。增粗的肺血管和扩大的左心房常可压迫小气道和左总支气管。肺血流减少：血液右向左分流，使肺血流减少而氧合不足，或存在完全性动静脉血混合，病人均有紫绀。流出道阻塞：心脏排血受阻，心室代偿性肥厚，从而引起心肌缺血、氧供/需不稳定。第五十八页，共六十八页，编辑于2023年，星期二心脏病麻醉特点--先天性心脏病

肺血流增多：适当降低外周血管阻力和血压，可减少左向右分流，改善肺瘀血。如病人心功能良好、无严重肺动脉高压，麻醉处理和正常人类似。肺血流减少：避免肺血管阻力增加及外周血管阻力下降，从而使右向左分流的进一步增加、紫绀加重。避免血压下降，及时用升压药维持血压。控制呼吸时气道压不宜持续过高。流出道阻塞：保证冠脉灌注压和心肌收缩功能。第五十九页，共六十八页，编辑于2023年，星期二心脏病麻醉特点--缩窄性心包炎心脏活动受限，每搏量明显受限且几乎固定不变。心排血量的提高主要有赖于心率增快。血压偏低、脉压差小，静脉系瘀血而致肝大、胸腹水

第六十页，共六十八页，编辑于2023年，星期二心脏病麻醉特点--缩窄性心包炎麻醉要点是