心房颤动指南解读抗凝治疗

心房颤动指南解读抗凝治疗第一页，共三十五页，编辑于2023年，星期二主要内容前言房颤分类房颤伴随病及并发症房颤的抗凝治疗总结

第二页，共三十五页，编辑于2023年，星期二前言普通人群的发生率0.77%(30-85岁)男性多于女性房颤的发生与年龄相关

40-50岁：0.5%

＞80岁：7.5%致死致残主要原因：血栓栓塞性并发症-脑卒中第三页，共三十五页，编辑于2023年，星期二2012年房颤分4类初发AF首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。阵发性AF持续<7d，常<48h，多为自限性。

持续性AF持续>7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。永久性AF复律失败或复律后24h内又复发的房颤；对于持续性房颤其持续>1年。第四页，共三十五页，编辑于2023年，星期二2014年房颤分5类持续<7d，常<48h，多为自限性。

持续性AF持续>7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。永久性AF房颤已经为患者及其经治医师所接受，从而不考虑节律控制策略的类型房颤持续时间大于12月指除外风心病二尖瓣狭窄、生物瓣、机械瓣置换或瓣膜休班手术后的房颤患者阵发性AF长程持续性AF非瓣膜疾病相关的房颤第五页，共三十五页，编辑于2023年，星期二房颤的危险因素以及伴随的心脏疾病年龄、高血压、糖尿病、心梗、瓣膜病、心衰、肥胖、阻塞性呼吸睡眠暂停、心脏外科手术、吸烟、体育锻炼、饮酒、甲状腺功能异常、脉压差的增大、欧洲血统、家族史以及基因异常、心电图提示左心室肥厚、超声提示左室缩短率变短以及左室壁的肥厚、生化提示BNP及CRP升高第六页，共三十五页，编辑于2023年，星期二心房颤动的并发症房颤与栓塞房颤与心衰房颤与心肌缺血房颤与心动过速性心肌病第七页，共三十五页，编辑于2023年，星期二房颤与心衰

心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在，互相促进，互为因果。随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能4级患者半数存在房颤，住院的房颤患者中1/3存在心力衰竭第八页，共三十五页，编辑于2023年，星期二房颤与栓塞卒中占80％，外周血栓栓塞占20％卒中：

非瓣膜病房颤卒中是

普通人群的2-7倍

瓣膜病房颤卒中是普通人群的17倍,非瓣膜病房颤的5倍外周栓塞：约70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％肾动脉加内脏血管占15％第九页，共三十五页，编辑于2023年，星期二房颤与心肌缺血房颤合并冠心病的比例不高（0.6%），但房颤可使冠心病患者缺血加重ACS患者中新发生房颤4.4-7.5%，且明显增加近期和远期死亡率第十页，共三十五页，编辑于2023年，星期二房颤与心动过速性心肌病多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者具有可逆性第十一页，共三十五页，编辑于2023年，星期二血栓栓塞抗凝治疗房颤抗凝治疗：CHADS2评分房颤转复抗凝：升级（＜48h肝素化）第十二页，共三十五页，编辑于2023年，星期二危险分层-CHADS2评分新拓展

危险因素

2006ACC/AHA/ESC

CHADS2积分

2010、2014ESC房颤指南CHADS2-VASc积分慢性心衰/左心功能障碍（C）11高血压（H）11年龄>75岁（A）12糖尿病（D）11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）22血管疾病（V）1年龄65-74岁（A）1性别（女性）（Sc）1最高积分69老新

≥2分口服抗凝治疗第十三页，共三十五页，编辑于2023年，星期二血栓栓塞预防抗凝治疗建议抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中和出血风险以及患者偏好 I C根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗 I B推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险 I B推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）病史或CHA2DS2-VASc≥2患者服用口服抗凝药，药物选择：

•华法林•达比加群、利伐沙班、阿哌沙班

第十四页，共三十五页，编辑于2023年，星期二抗凝药的选择（非瓣膜病）CHADS2评分＜1分：不接受抗栓治疗CHADS2评分≥1分：ASA?或华法林?或直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂?CHADS2评分≥2分:华法林或直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂慢性肾病到达终末期或接受透析治疗，可以使用华法林；中度或重度CKD，减少直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂；血运重建，氯吡格雷连用口服抗凝剂，不建议使用阿司匹林；

阿司匹林地位下降（没有获益或获益较少，且有出血风险）第十五页，共三十五页，编辑于2023年，星期二华法林通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。

开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0INR值持续稳定，初始1周一次，每4周监测1次无法维持治疗INR时推荐直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂(评估肾功能，以后一年一次)第十六页，共三十五页，编辑于2023年，星期二华法林禁忌围手术期或外伤明显肝肾功能损害中重度高血压（血压≥160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病第十七页，共三十五页，编辑于2023年，星期二影响INR的因素VitK、利福平、泻药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等药物水肿、华法林耐药、甲低等肝脏疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素第十八页，共三十五页，编辑于2023年，星期二食物影响药效的因素

富含维生素k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。每100g干燥食物中维生素k的含量为，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡萝卜0.8mg、番茄0.6mg、马铃薯0.16mg、猪肝0.8mg、蛋0.8mg。（苹果）第十九页，共三十五页，编辑于2023年，星期二INR增高或发生出血性并发症的处理分类需采取的措施INR>3.0，但≤5.0，无出血并发症减量或停服一次INR>5.0，但＜9.0，无出血并发症停华法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小时后复查INR，INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗INR>9.0，无出血并发症停华法林；肌注VitK1（5mg），6-12小时后复查INR，INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子严重出血（无论INR水平如何）停华法林；肌注VitK1（5mg），输注凝血因子，随时监测INR，稳定后重新评估华法林治疗的必要性第二十页，共三十五页，编辑于2023年，星期二HAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄＞65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查积分0-2分，出血低风险第二十一页，共三十五页，编辑于2023年，星期二研究中的新型抗凝剂TFPI(tifacogin)IdraparinuxRivaroxaban（利伐沙班）Apixaban（阿哌沙班）LY517717

YM150DU-176b

BetrixabanTAK42Dabigatran（达比加群酯）

口服胃肠外DX-9065a

OtamixabanXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII(thrombin)FibrinFibrinogenATAPC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123)AdaptedfromWeitzJI.ThrombHaemost2007;5Suppl1:65-7.TTP889APC活化蛋白CAT抗凝血酶sTM可溶性血栓调节素TF组织因子TFPI组织因子途径抑制物第二十二页，共三十五页，编辑于2023年，星期二抗凝药种类凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制剂：Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定维生素K拮抗剂：华法林X因子抑制剂：

Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班

）第二十三页，共三十五页，编辑于2023年，星期二特殊人群的抗凝治疗1围手术期抗凝治疗：

若非急诊手术，术前5天左右停用华法林，使INR≤1.5；若INR>1.5，但患者需要及早手术，口服1-2mg维生素K1，使INR正常。对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者，停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。

第二十四页，共三十五页，编辑于2023年，星期二特殊人群的抗凝治疗2肥厚性心肌病：启动抗凝治疗，不依赖CHA2DS2-VASc评分第二十五页，共三十五页，编辑于2023年，星期二特殊人群的抗凝治疗3稳定型心绞痛与外周动脉疾病：建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。第二十六页，共三十五页，编辑于2023年，星期二特殊人群的抗凝治疗4急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤：

置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行双联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗≥3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月），之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。

第二十七页，共三十五页，编辑于2023年，星期二特殊人群的抗凝治疗5急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术非ST抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6个月。

若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应用华法林与氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保护剂）治疗12个月。

此后单独应用华法林长期治疗。

第二十八页，共三十五页，编辑于2023年，星期二特殊人群的抗凝治疗6急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术

急性ST段抬高心肌梗死：

需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。由于这种联合抗栓疗法可显著增加出血风险，在INR>2时不应常规使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂或比伐卢定。此类患者的中长期抗栓治疗原则与非ST抬高心肌梗死相同。第二十九页，共三十五页，编辑于2023年，星期二特殊人群的抗凝治疗7急性缺血性卒中

在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。

第三十页，共三十五页，编辑于2023年，星期二特殊人群的抗凝治疗8心房扑动

心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此遵循房颤患者的抗栓治疗原则进行处理。

第三十一页，共三十五页，编辑于2023年，星期二特殊人群的抗凝治疗9-1房颤复律

血栓栓塞预防房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确，复律前华法林抗凝3周，复律后继续抗凝4周 IB房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确且需要紧急复律，尽快启动抗凝治疗并至少持续4周IC对于房颤或房扑<48小时且高危卒中患者，复律前或复律后立即静脉用肝素或低分子肝素或Xa因子抑制剂或直接凝