甲状腺机能亢进危象课件

甲状腺机能亢进危象甲状腺机能亢进危象甲状腺机能亢进危象甲状腺机能亢进危象

广州中医药大学第一附属医院急诊科

刘诗怡甲状腺机能亢进兴趣是最好的老师，是中学生进行学习的直接动力，因此，培养学生兴趣是每个教师义不容辞的责任。初中生物学是对学生进行素质教育的一门重要基础课。生物学本身又是实验很强的学科，许多知识都是通过实验得来的。实验能力的培养在生物学教学中有着举足轻重的作用。生物学科的特点决定了观察、实验、探究不仅是生物教学的基础，而且也是培养学习兴趣，使学生主动获取知识、发展能力、提高科学素质的重要途径。通过实验在生物教学过程中激发学生的学习兴趣，培养学生的动手、动脑、动口、思考能力，使学生认识到学习生物科学的重要性，了解自己本身和所生活的环境，解释和解决现实生活中出现的问题。培养生物学的兴趣，为今后的学习乃至发展打下坚实的基础。初中阶段，尤其是农村初一的学生，兴趣是第一重要的，只有产生了强烈的学习兴趣，学生才会想学、要学、爱学。在日常教学中如何提高农村生物课堂教学的质量，以激发学生的学习兴呢。1设情激趣培养兴趣1.1精心设疑，激发学习兴趣设计符合农村学生实际的问题的情境，从学生熟悉的或感兴趣的现象和日常生活中揭示一些有科学研究价值的问题入手，让学生分析思考解决，以引发学生产生强烈的求知欲望。例如，讲“茎的疏导作用”这一节时，课堂教学中，运用实验操作引导学生观察、思考、猜想、发现，验证、取A、B两支试管，分别加入等量的稀释的红钢笔水。两支试管中分别放入正置的和倒置的两株芹菜，其中倒置的芹菜一段剪掉尾部的叶片，露出茎的部分，其根部向上放入试管中。静置一段时间后，纵切和横切芹菜茎后观察发现，在A试管正置的芹菜茎变红了，而且正在运输稀释的红钢笔水；B试管的芹菜只有接触稀释的红钢笔水的底部一薄层被染红了。学生很惊讶：两支试管内都是芹菜，只是放置的方向不同为什么会出现两种不同的现象？这说明什么？这一系列的问题，使学生产生了强烈的好奇心，学习的积极性被调动了起来，从而为讲解“茎的疏导作用及茎的结构、水分的运输方向”这一系列实验奠定了基础。1.2化难为易，螺旋上升，激发学习兴趣生物学知识有些比较难理解，生硬的讲解或靠学生死记硬背都是徒劳的，或者说是无效的。怎样将难懂的生物知识用最简单的、最直观的方法让学生理解呢？农村的学生有丰富的生活经验和生活常识，生活中一些有关生物方面的现象他们不理解，就可以采用就具有深入浅出、启迪思维、引人入胜的实验，教师要在课堂上恰当地将难懂的知识用简单的实验情境表达出来，让他们通过观察发现，，则能吸引学生，活跃气氛，这种理论联系实际的讲授方法效果较好。1.3设计游戏，激发学习兴趣游戏是很多学生非常感兴趣活动之一，很多人以为只是玩玩乐乐，其实则不然。如讲人与动物的本质区别时，笔者这样设计的：通过电子白板展示一段画面，让学生观察发现，自己结合视频体会，几名学生表述的不尽相同，从而证明人类语言的重要功能。该教学设计给了我们很多启迪，学生在游戏中激发思维，提高了理解力。学生从动手动脑的参与，从和谐愉快的课堂气氛中感到学习是一种乐趣，感到学习语言的重要性，使其学习兴趣倍增。2大胆使用实验教材绿色植物的系列实验教学，由于实验较多，材料繁琐，实验季节等问题，如果按照教材要求，个别实验完不成。如观察桃花的结构，利用学生收集的修枝的桃花做实验材料，开展实验教学，既节省了成本，培养了学生的动手动脑能力，爱护植物的情感，又让学生实实在在地了解了植物的生长发育过程，效果很好。3改进实验方式3.1变演示实验合作探究实验在试验教学中创设条件，尽量把教师的演示实验转换为学生的分组实验，这样能更好地使学生多做实验，有更多的机会接触实验，培养学生的实验兴趣。3.2变探究实验为兴趣小组的课后实验有些探究实验花费时间较长，不容易直接获取实验结果，所以，有些教师就放弃了探究实验，或干脆讲实验，导致学生失去学习兴趣。如观察蚂蚁的通讯，探究光对鼠妇生活的影响等，在教师科学指导的前提条件下，完全可以由学生课后完成。这样既培养了学生的学习兴趣，又完成了学习任务。3.3结合学生实际控制实验在生物实验教学中，教师要精心组织，找准学生兴趣的最佳触发如在讲“光合作用”时，可介绍大棚菜通光面积和光照时间；讲“植物的矿质营养”时，可介绍小麦、玉米、棉花等所必需的矿质元素，进而讲怎样施肥、施何种肥，以及给植物适时松土的道理和介绍无土栽培技术等等；讲“物质代谢”时，可结合动物育肥、食物加糖及适时阉割的内容进行讲解。实践表明，将这些知识在课堂上适时渗透，不仅充实和丰富了课堂教学内容，而且有利于提高学生学习的兴趣和乐趣，有利于提高学生的综合素质。综上所述，在生物实验教学中，教师要精心组织，找准学生兴趣的最佳触发点，因势利导，使学生产生兴趣，让学生在实验中体会成功的喜悦，从而激发学生更积极、更广泛的学习兴趣。一、初中化学教学的目的和任务初中化学是学生跨入化学之门的第一步，是化学教学的启蒙阶段。因此，初中化学教育教学有着多重教学目的和任务。从九年义务教育的素质提升来讲，初中化学教育丰富学生的知识面，为培养学生的全面综合素质打下扎实基础。初中化学教学面对的是未来的公民，化学教学的素质目的是通过化学教育让学生能够形成高尚的道德情操，有正确的分析判断能力，让学生在将来的学习或者工作过程中能够有基本的化学常识，从而更好的掌握生活、工作以及学习技能，使学生具有一定的分析问题和处理问题的能力，最终有一个良好和健全的心理素质。另一方面，初中化学教育教学是将学生领进化学殿堂的第一步，为学生提供了一门全新知识，为学生今后的发展提供更广阔的平台。也正是因为初中化学是学生学习化学的第一步，化学教学方式方法对学生的影响不仅仅是让他们顺利掌握化学知识，更会引发他们对学习化学的主观判断。如果刚刚接触之后因为化学教育教学方式新颖而对化学产生浓厚兴趣，那么学生就会有持之以恒不断学习和研究下去的不竭动力，从而培养起学生终生学习和不断创新的能力。如果在刚刚接触化学的过程中就因为教育教学方式方法而对化学产生畏惧甚至逆反心理就容易让学生从此对学习化学失去兴趣和动力，最终让化学成为他们今后学习和发展中的障碍的，对学生实践能力的培养是十分有害的。二、初中化学教育教学改革方法（一）教育教学改革要始终以学生为主体1、改革要是培养学生学习兴趣为主初中化学教学的主体是学生，目的是让学生能够更好的掌握化学知识，为今后深造或者走上社会岗位有解决问题的能力。正因为如此，初中化学教育教学改革的核心就应该围绕学生展开。在教学改革过程中要始终以激发学生的学习兴趣为主，通过教学方法的改变让学生对化学产生浓厚的兴趣，从而培养学生对学习化学的主动性，以便于学生在今后的过程中根据需要而实现不断的提升自我，最终形成终生学习的动力。2、改革要以培养学生创新能力和实践能力为导向化学教育教学改革要以培养学生的创新意识和实践能力为导向。化学是一门逻辑思维要求和观察要求都很强的学科，要求学生在学习的过程中通过不断的观察而开动脑筋。化学教师应该有效的引导学生培养这两方面的能力。通过培养学生的观察能力和独立思考能力而促进化学的学习能力，通过给学生布置实验作业而锻炼学生的动手实践能力。让学生在实践过程中学会学习，也要依靠化学中的多边形开拓学生的创新思维，让学生有更好的创新能力。（二）教育教学改革要从教学方式上着手1、丰富教学方法方式课堂是教学的主要阵地，也是学生学习化学最主要时间。而教学方式更多的是通过课堂体现出来。随着社会的进步，多媒体教学在各个学科中得到了很好的运用。化学教学也应该更多的使用多媒体工具，通过有声音像，通过幻灯片，通过电脑等工具实现教学方式的丰富化多样化，让学生在丰富多样中感受到学习化学的无穷乐趣，从而激发学生的学习兴趣和热情。2、实验教学的合理利用实验教学是培养学生观察能力和动手及思考能力最常用的方法，也是将抽象的化学理论变得形象生动的重要方法。在化学教学改革过程中要充分重视实验教学的作用，将实验教学的优势更好的发挥出来，填补书本教学中存在的一些不足，从而让学生更好的理解和掌握化学知识，最终实现化学教学改革的目的。（三）教育教学改革要学校教师做好引导工作1、学校不断改进和健全对化学教育教学的考核评价机制学校的考核与评价机制是最直接和最有效影响化学教育教学的途径。想要化学教育教学能够更好的满足学生学习需求，符合社会发展的需要，就必须改进和健全化学教学考核评价机制。通过改变和健全对化学教学的考核评价体系而引导化学教师在教育教学过程中完成教学任务，实现教学目标。在化学教学过程中，学校的考核评价机制是最有力的监督机制，是对化学教育教学成果的一种掌控。只有通过考核评价机制掌控成果，并能根据成果而给予及时准确的反馈，才能让教师认识到自己在化学教学过程中成绩或者不足，从而督促化学教师在后续教学过程中纠正改变。2、教师对教学过程起着引导作用化学教师的教学水平和教学方式直接影响教学质量，对化学教育教学起着直接的引导作用。初中化学是学生初次接触化学的学习阶段。对学生而言，化学对他们充满了新鲜感，但同时又充满了陌生感。如果引导的好可以迅速打开学生的学习兴起，从此向化学不断迈进。相反的，如果引导的不好，学生可能会在第一时间因为陌生和畏惧而对化学失去兴趣，从而降低学习效率乃至最终失去学习兴趣而无法正常有效的学习化学。在初中化学教学改革过程中，教师扮演着十分重要的角色，教师应该寻求各种办法增强个人魅力，和丰富教学方式方法，从而引导学生向好的方面发展，从而实现化学教育教学的目的。总结化学教育教学改革是一个长期的过程，需要学校、教师等多方面的投入与支持，并经过不断的发现问题、解决问题而循序渐进的改进和完善，争取做到始终朝着积极向好的方面发展，最终引导初中学生更好的学习化学，实现九年制素质教育，并为今后学生继续深造或者进入社会能够有效的分析问题解决问题提供帮助。甲状腺机能亢进危象

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刘诗怡甲状腺机能亢进甲状腺弥漫性肿大突眼症甲亢症状1、高代谢症候群；2、精神神经症状：多言，紧张，焦躁易怒，手和眼睑震颤；3、消化系统症状：多食，消瘦，呕吐，腹泻。病重者,有肝功能损害；4、心血管系统症状：心动过速，第一心音亢进，心律失常，心脏增大和心衰；5、肌肉骨骼系统症状：甲亢性周期性瘫痪；6、血液系统症状：白细胞、血小板减少甲状腺机能亢进危象一、概念甲状腺机能亢进危象：又称甲状腺危象，简称甲亢危象。指危及生命的甲状腺机能亢进状态，是在甲亢病情尚未控制时，由于一些诱因使原有症状突然加剧的一组症候群。发病率占甲亢患者1%-2%；病死率高，达20-50%,多发生于中老年人，女性多于男性。多发生于未经治疗或治疗不正规、病程较长的重型患者，近半数甲亢危象患者在发生危象前未经抗甲状腺药物治疗。

本病属于中医“瘿病”发展到严重阶段的危重症范围。二、病因和发病机理（一）病因和发病机理：１、血循环中甲状腺激素水平骤然增加。２、机体对甲状腺激素耐受性降低。３、交感神经及肾上腺髓质活力增加。４、肾上腺皮质功能衰竭。

（二）、常见诱因(1)甲状腺术前准备不充分，机体仍在高代谢状态下即进行手术—最常见原因。(2)精神刺激、过劳、感染、手术、创伤、分娩、心梗、肺梗、未控制的糖尿病、严重的药物反应（如青、链霉素所致过敏性休克、洋地黄中毒、胰岛素所致的低血糖），输液反应也可诱发危象。(3)131碘治疗诱发甲亢危象常见于甲状腺肿较著及病情较重者。(4)严重甲亢，病情进展。(5)病情未控制随意停药。三、临床诊断：（一）临床表现：1、临床表现主要为明显的高代谢症状和过量的肾上腺素能反应。（1）高热：体温＞39℃，一般解热措施无效。（2）皮肤症状：皮肤湿润、发红、潮热多汗；重者大汗淋漓，伴发热；晚期循环衰竭，皮肤苍白、末梢发绀、湿冷。1、典型症状：（3）心血管系统：心率＞160次/分，心搏强而有力，部分有心律失常，重者可发心衰。血压起初正常，脉压差偏大，后期血压下降，脉压缩小，甚至休克。（4）胃肠道症状：恶心呕吐、食欲不振、腹痛腹泻等，可出现黄疸。（5）精神神经障碍：焦虑、烦躁、惊恐不宁、谵妄、昏迷。2、不典型甲亢：原有全身衰竭、恶液质的病人，危象发生时无典型表现，只以某一系统表现较突出，如：（1）心血管症状突出：房颤等严重心律失常或心力衰竭。（2）消化系统症状。（3）体温过低，皮肤干燥无汗。（4）精神神经障碍：精神淡漠、木僵、极度萎弱、嗜睡、反应迟钝、昏迷。3、危象前期或危象先兆（1）体温在38℃－39℃之间。（2）心率在120-159次/分，可有心律不齐。（3）食欲不振、恶心、腹泻、乏力。（4）多汗。（5）焦虑、烦躁不安、危机预感。（二）实验室及其他检查：1、一般检查：（1）白细胞：可高可低可正常，感染时升高。（2）电解质：半数以上患者血钠降低，有时血镁、血磷降低。（3）肝功能：可有转氨酶，γ－谷酰转肽酶升高，胆红素升高。（4）心电图：大部分患者有心电图异常。2、甲状腺功能检查：（1）血清T３、T４增高，不一定高于一般甲亢,由于甲状腺激素和甲状腺激素结合球蛋白(TBG)、甲状腺激素结合前球蛋白（TBPA）结合减少，血清总T３、T４，反而比原来减少，FT３、FT４增高显著。（2）基础代谢率多在＋60％以上。（三）临床诊断思维：1、诊断依据：病史、诱因；基础代谢率极高；FＴ３和FＴ４的升高比一般甲亢更突出。诊断主要强调临床表现。突出特征为高热、心血管表现、胃肠道表现、神经精神表现。

有以下情况应考虑发生危象：（1）谵妄、极度烦躁、昏睡、昏迷。（2）高热伴大汗，一般解热措施难以奏效。（3）心率超过每分钟160次／分。（4）反复呕吐、腹泻。大便检查无炎症表现。如果无甲亢的明确病史，仅有上述症状而疑诊本病时，应速取血测定激素水平。但不要等待具备全部临床症状时才诊断甲亢危象。2、鉴别诊断：（1）各种感染（2）心脏疾病（3）胃肠炎（4）精神病（5）慢性严重消耗性疾病鉴别诊断的关键是提高对甲亢危象的警惕性。只要想到本病的可能，不片面地强调某一系统的突出表现，即不易与其他病相混淆。其表现不典型者可结合甲状腺功能测定以鉴别诊断。3、危重指标（1）超高热（2）惊厥、昏迷（3）严重心律失常、心衰（4）休克（5）体温不升、极度衰弱。四、治疗：（一）西医治疗：1、治疗原则：早诊断（危象先兆）早治疗①抑制合成。②减少释放。（1）针对甲状腺激素③拮抗作用。

④外周清除。（2）全身支持⑤消除诱因支持疗法。2、治疗措施

（1）针对甲状腺激素的治疗①抑制合成：丙基硫氧嘧啶（PTU）效果最佳。PTU无静脉制剂，昏迷者需鼻饲。需用较大剂量，如每次200mg，4-6小时1次。②减少释放：碘剂可抑制甲状腺激素释放。应在给予PTU同时或1小时后使用碘剂。复方碘溶液每次6-10滴，4-6小时1次。锂可用于不能耐受碘治疗或对碘过敏者。③拮抗作用：Ａ、心得安（普萘洛尔）：（严重心衰，房室传导阻滞及哮喘者慎用。）Ｂ、利血平：可使心率减慢，躁动、颤抖减轻。（剂量过大可使神志不清，影响观察病情，对肺部感染也不利。）Ｃ、胍乙啶：不通过血脑屏障，不影响神志，有利于病情的观察。一般于24小时后心率减慢，震颤减轻，退热。④外周清除：血中T3、T4水平升高较突出者，可用血浆置换、腹膜透析。（2）一般治疗：①支持疗法：重症监护、加强护理、预防感染等补液（2000-3000ml）：足够的盐量和维生素；注意调节电解质和酸碱平衡。心衰：除应用强心剂外，掌握恰当的补液速度和补钠量。肝功能受损者：给保肝药物。氧疗：必要时行机械通气。②治疗诱因：积极抗感染，预防二重感染。③镇静退热：物理降温；退热剂（避免使用乙酰水杨酸类如阿司匹林，因其抑制T3、T4

与相应结合蛋白结合从而增加游离T3和T4水平），躁动不安者镇静。

（二）中医治疗1、肝阳暴张，心火亢盛型主证：高热烦躁、心悸多汗、恶心呕吐、谵妄抽搐、舌红苔黄、脉弦数。治法：泻火解毒、清心平肝。例方：清瘟败毒饮2、阴竭阳脱，心力衰竭型主证：大汗淋漓、呕吐泄泻、心悸气促、继而汗出粘冷、怔忡、气短息微、四肢厥逆，面色苍白、昏糊不醒、舌淡、脉虚数无根。治法：益气养阴、回阳固脱。例方：生脉散合四逆汤。应急措施：

清开灵注射液60ml加入5%GNS中静滴。双黄连粉针3g加入10%GS中静滴。醒脑静注射液20ml加入10%GS中静滴。参附注射液80ml加入5%GNS中静滴。生脉注射液60ml加入10%GS中静滴。丽参注射液20ml加入10%GS中静滴。紫雪丹2支，口服或鼻饲。安宫牛黄丸1丸，口服或鼻饲。五、临床治疗思维：1、甲亢危象起病急、发展快、死亡率高。当临床疑有危象时可在抽血送检甲状腺激素（T3、T4）后立即按甲亢危象治疗原则处理。2、甲亢危象时应采用综合用药，碘、丙基硫氧嘧啶、肾上腺皮质激素等药物的作用是协同的。这些药物联用时可24-48小时内使甲亢高水平的T3、T4降到正常。3、积极防治并发症，包括心衰、休克、肝、肾功能不全。4、多数心脏方面症状和体征与肾上腺素能兴奋性增高有关，故甲亢危象的心衰常与持续心动过速有关，此情况下心得安类可使用，使用先采取常规抗心衰。5、中医认为本病属于脏腑功能亢奋的病证，热毒炽盛，气阴两伤为主要病机。辨证要点在于分清证候之虚实，气阴两伤之程度。病初火旺应直折其火，后期则以益气养阴、回阳固脱。【预后与转归】甲亢危象病情凶险，死亡率高。经过综合治疗，病情一般在36～72小时内开始好转。危象病程自2～14天不等，一般一周左右可望恢复，死亡常发生于3天内。消瘦明显的老年患者，伴有慢性脏器病变者以及明显心力衰竭、心律失常、休克、肝肾功能衰竭、昏迷患者，预后不良。病例讨论一

患者女,20岁。因“心悸、多汗、多食２年，发热、咽痛１周”入院。患者２年前出现心悸、多汗,食量增多,伴有大便次数增多,糊状稀便。平时情绪易激动,怕热,一直未治疗。2年内体重下降10余公斤。08年9月,当地医院检查Ｔ３

4.95ng/ml（0.9～2.2）、Ｔ４288.68ng/ml（57～120）、TSH0.07μIU/ml（0～11）。诊断为“甲亢”，予他巴唑5mg及普萘洛尔10mg每日３次治疗。用药后，患者症状有所缓解。10月复查甲功,Ｔ３4.28ng/ml、Ｔ４154.83ng/ml、TSH1.33μIU/ml。予他巴唑5mg２次／日。１周前,患者受凉感冒,发热,Ｔ38.4℃,头晕、恶心,呕吐数次,纳差。在外院检查后予以治疗，并停用他巴唑及普萘洛尔，均无效，体温高达41℃，伴畏寒、寒战。10月18日查血WBC0.99×109/L，遂来诊。

查体：Ｔ40.7℃,Ｐ156次/分,Ｒ30次/分,BP100／65mmHg,神清,急性病容,烦躁,呼之能应,回答切题,检查不合作。全身皮肤、黏膜轻度黄染。突眼征（＋），眼闭合不全，睑轻度浮肿，睑结膜苍白。鼻翼煽动，咽红，扁桃体ＩＩＩ°肿大，见脓性分泌物。颈软，甲状腺Ⅱ°肿大，未及结节，可闻及持续性血管杂音。双肺呼吸音清，心界饱满，心率156次／分，律齐，未闻杂音，腹软无压痛，肝脾（－），肠鸣音活跃。双下肢无水肿。问题：该病最可能的诊断是什么？诊断依据？

治疗怎样进行？病例讨论二病史：男，58岁，城市打工者，独居。3天前无明显原因开始出现腹泻，黄色稀便6次/日，未治疗。2天前开始出现发热，体温未测，自服“必理通”退热效果不佳，朋友劝其到正规医院就诊遭拒。今晨（7AM）1小时前，病人上厕所后无力回家，由朋友送本院急诊。入院时病人已神志模糊，不能自己叙述病史。

查体：T39.8℃P202次/分R35次/分BP140/70mmHg（入院后半小时内很快下降至85/42mmHg）。急性重病容，消瘦貌，大汗淋漓，神志淡漠，呼之不应。全身皮肤黏膜无黄疸和皮疹，浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大形圆约3mm，对光反射灵敏。颈动脉搏动明显增强，气管居中，甲状腺不肿大，未闻及明显血管杂音。胸廓对称，叩诊清音，双肺底闻及少许湿性罗音，未闻及哮鸣音。心尖搏动有力，范围弥散约3cm，位于左锁骨中线外约2cm，心界向左扩大，心尖区似可闻及2-3级收缩期杂音。无周围血管征。腹部平软，肝脾未扪及，无腹部包块，无明显压痛、反跳痛，肠鸣音活跃。双下肢凹陷性水肿，左下肢内踝部以上局部皮肤呈橘皮样改