最新胃癌临床实践指南更新要点

最新胃癌临床实践指南更新要点第一页，共二十八页，编辑于2023年，星期三胃癌分期修改(AJCC第七版)术前放化疗方案更新局部晚期或转移性胃癌治疗外科手术强调规范化新增最佳支持治疗原则最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点第二页，共二十八页，编辑于2023年，星期三胃癌分期修改(AJCC第七版)第三页，共二十八页，编辑于2023年，星期三术前放化疗方案更新：增加顺铂+5FU的2B类推荐PhaseIII：局部晚期胃食管结合部腺癌术前放化疗vs术前化疗N=126(uT3-4NXM0)armA：化疗15周-手术armB：化疗12周-同步放化疗3周-手术研究终点：OS(3年生存率由25%提高至35%)评价疗效患者119例肿瘤完全切除率两组无显著差异(69.5%v71.5%)armB病理完全缓解率(15.6%v2.0%)和淋巴结转阴率(64.4%v37.7%)高于armA术前放疗后3年生存率由27.7%提高至47.4%(P<0.07)放化疗组术前死亡率增加，但无统计学意义(10.2%v3.8%;P=0.26).JClinOncol.2009Feb20;27(6):851-6.第四页，共二十八页，编辑于2023年，星期三JClinOncol.2009Feb20;27(6):851-6.尽管由于试验获益率低而被提前终止，生存获益未达到统计学意义；但是术前放化疗与术前化疗相比有改善生存的优势——2B类推荐第五页，共二十八页，编辑于2023年，星期三局部晚期或转移性胃癌治疗化疗方案：无显著变化第六页，共二十八页，编辑于2023年，星期三PhaseIII：Iri+5FU+LVvs5FU+DDP优效性或非劣效性研究：终点-TTPAnnOncol.2008Aug;19(8):1450-7.N=333初治GC或GEI腺癌R

CF(n=163)

DDP：100mg/m21-3h,d15-FU：1000mg/m2/day24h,d1-5,

每4周重复

IF(n=170)

Irinotecan：80mg/m230min,Folinicacid：500mg/m22h,5-FU：2000

mg/m222h,d1连用6周，休息1周

第七页，共二十八页，编辑于2023年，星期三IF组毒副反应的死亡率(0.6%versus3%)、因毒副作用中断治疗率(10.0%versus21.5%)、严重中性粒细胞减少、血小板减少、口腔炎的发生率均低于CF组，但腹泻的发生率高。IF组在TTP和OS方面不劣于CF组，耐受性良好。当患者不能接受以顺铂为基础的一线治疗时，伊立替康可以替代顺铂与5-FU联合；而当一线治疗失败后，伊立替康是最适的选择。PhaseIII：Iri+5FU+LVvs5FU+DDPAnnOncol.2008Aug;19(8):1450-7.

IFCFPvalueTTP5.0m4.2m0.088TTF4.0m3.4m0.018RR31.8%25.8%0.23OS9.0m8.7m0.53第八页，共二十八页，编辑于2023年，星期三主要研究终点：ORR次要研究终点：PFS、OS和安全性PhaseII：Cap+IrivsCap+DDPAnnOncol.2010Jan;21(1):71-7.N=118初治mGC或GEI腺癌R

XP(n=163)Capecitabine1000mg/m2,bid,

d1-14

DDP：80mg/m2,d1

XI(n=170)Capecitabine1000mg/m2,bid,

d1-14Irinotecan250mg/m2d1第九页，共二十八页，编辑于2023年，星期三118例患者入组，112例进行了安全性分析，103例进行疗效评价

XIXPPvalueORR37.7%42.0%<0.05PFS4.2m4.8m<0.05OS10.2m7.9m<0.05XP组3/4级血小板减少(18.2%vs1.8%),恶心(23.6%vs12.3%)、呕吐(16.4%vs1.8%)的发生率高于XI组；XI组腹泻的发生率高(22.8%vs7.3%)。研究显示卡培他滨联合伊立替康组在OS方面显示了生存优势，且耐受性良好，提示XI可作为一线非铂类方案的选择。AnnOncol.2010Jan;21(1):71-7.PhaseII：Cap+IrivsCap+DDP第十页，共二十八页，编辑于2023年，星期三DCF及其改良方案V325研究显示DCF方案患者的TTP较CF方案明显延长(5.6vs3.7m,P=0.0004)基于此项研究2006美国FDA作为Ⅰ类证据推荐DCF方案一线治疗晚期胃/胃食管结合部腺癌DCF改良方案Docetaxel+Oxaliplatin+CapecitabineDocetaxel+Oxaliplatin+5-FUⅡ期临床研究初步显示了DCF改良方案的有效性和安全性。第十一页，共二十八页，编辑于2023年，星期三荟萃分析：REAL-2和ML17032REAL-2和ML17032研究证实卡培他滨在OS和PFS方面不比5-FU差。荟萃分析以评价卡培他滨为基础的联合化疗与5-FU为基础联合化疗的疗效差异N=1318654例患者接受卡培他滨为基础的联合治疗664例患者接受5-FU为基础的联合化疗多因素分析显示两组PFS无差异，但卡培他滨组在OS方面优于5-FU组(P=0.02)AnnOncol.2009Sep;20(9):1529-34.对于晚期胃食管癌患者卡培他滨较5-FU更具生存优势第十二页，共二十八页，编辑于2023年，星期三FLAGS研究：S-1一线治疗晚期胃癌不比5-FU优越

S-1(替吉奥)：新型口服氟尿嘧啶复方制剂，是目前日本晚期胃癌的标准治疗药物。FLAGS：第一项在日本以外的西方国家进行的大规模Ⅲ期临床试验，该研究旨在证明，在西方晚期胃癌人群中，S-1+顺铂优于5-FU+顺铂方案，以期向美国FDA申请将S-1作为晚期胃癌的标准治疗药物。主要终点-OS；次要终点-ORR、PFS、安全性N=1029初治mGC或GEI腺癌R

CF(n=508)5-FU1,000mg/m2as持续静点d1-5Cisplatin100mg/m2ivonday1,repeatedevery4weeks

CS(n=521)S-125mg/m2bid×21daysCisplatin75mg/m2ivonday1,repeatedevery4weeks2009GastrointestinalCancersSymposium

第十三页，共二十八页，编辑于2023年，星期三结果表明，CS组中位OS(8.6vs7.9m，P=0.1983)和PFS(4.8vs5.5m，P=0.9158)与CF组无显著差异。亚组分析显示：对于弥漫型胃癌患者CS组OS显著优于CF组。在FLAGS中S-1采用了较低剂量(25mg/m2)，这是因为西方人群对S-1的耐受性较低。S-1主要的抗瘤活性成分替加氟在体内的代谢酶是细胞色素P4502A6(CYP2A6)，该酶在西方高加索人种中的含量明显高于亚洲人种，这可能是东西方人群对S-1耐受性不同的原因。FLAGS研究：S-1一线治疗晚期胃癌不比5-FU优越

因此，新版NCCN指南未将CS作为晚期胃癌推荐方案，并指出S-1在西方人群中的疗效需进一步证实2009GastrointestinalCancersSymposium

第十四页，共二十八页，编辑于2023年，星期三3807patientsscreened22.1%

HER2-positiveHER2-positiveAGC(n=594)RH+CT5-FU/capecitabine+cisplatin+trastuzumabCT

5-FU/capecitabine+cisplatinH+CT组和CT组mOS分别是13.5和11.1个月(p=0.0048;HR0.74)亚组分析显示:HER2表达IHC++/FISH+或IHC+++患者mOS分别为16.0和11.8个月(HR=0.65)H+CT组和CT组的ORR分别是47.3%和34.5%(p=0.0017)两组安全性，包括症状性充血性心力衰竭的发生率无差异NCCN指南推荐化疗联合曲妥珠单抗治疗HER2过表达的晚期胃癌和GEJ腺癌靶向治疗：新增曲妥珠单抗联合化疗方案Trastuzumab:8mg/kg→6mg/kgq3w→PD2009ASCOAnnualMeeting第十五页，共二十八页，编辑于2023年，星期三TOGA研究生活质量评估2010GastrointestinalCancersSymposium

曲妥珠单抗联合化疗用于胃和胃食管交界肿瘤，在显示生存优势的同时，不增加化疗药物的毒性，依从性良好。

第十六页，共二十八页，编辑于2023年，星期三ToGA研究引发的思考分子靶向药物需要在传统化疗基础上应用最佳配伍化疗方案：缺乏证据氟尿嘧啶+铂类似乎更受推崇，ToGA研究中绝大多数患者接受卡培他滨的治疗胃癌HER2检测流程与诊断的标准化胃癌异质性明显，HER2分布不均匀形成U型(基底和侧面)不完整膜染色ICH判断结果受人为因素影响较大耐药机制及疗效预测标志物近半数的HER阳性的患者曲妥珠单抗治疗无效寻找更为敏感的疗效预测指标第十七页，共二十八页，编辑于2023年，星期三最佳支持治疗原则出血治疗原则急性出血急诊内镜检查，发现出血点应行内镜止血内镜止血无效时可考虑介入下行血管造影栓塞术外照射治疗慢性失血外照射治疗梗阻治疗原则内镜下缓解梗阻：球囊扩张术、支架植入术手术：胃空肠吻合术、胃切除术如未行内镜管腔扩张或操作失败：如果肿瘤位置允许可行经皮胃镜下胃减压手术放置空肠营养管以解决营养问题外照射，化疗第十八页，共二十八页，编辑于2023年，星期三疼痛外照射化疗肿瘤相关性疼痛：癌痛评估并给予药物止痛治疗胃支架置入术后出现严重无法控制的疼痛时应在明确疼痛性质无法控制后立即行内镜下去除支架恶心呕吐按NCCN止吐治疗指南处理最佳支持治疗原则第十九页，共二十八页，编辑于2023年，星期三晚期胃癌姑息性放疗晚期胃癌局部进展常表现为出血，吞咽困难/梗阻或疼痛。2008ActaOncologica发表的回顾性研究结果对晚期胃癌姑息性放疗的耐受性和放射剂量进行了评价。N=37(1996-2004)姑息性放疗n=13(中位放射剂量35Gy)同期放化疗n=24治疗前分别有54%、43%和19%的患者存在胃出血、吞咽困难/梗阻和疼痛。ActaOncologica,2008;47:421-427第二十页，共二十八页，编辑于2023年，星期三结果：出血、吞咽困难/梗阻和疼痛的控制率分别为70%(14/20),81%(13/16)和86%(6/7)。患者在生存期内分别有70%、81%和49%的时间段不需要额外的干预来控制出血、吞咽困难/梗阻和疼痛。接受同期放化疗比单纯放疗有延长生存的优势(6.7vs2.4m,p=0.08).生物效应剂量(BED)<41Gy的患者局部控制率较差(6m局控率70%vs.100%,p=0.05)T4患者的局部控制率欠佳(6m局控率56%vs.100%,p=0.06).晚期胃癌姑息性放疗ActaOncologica,2008;47:421-427第二十一页，共二十八页，编辑于2023年，星期三影响局部控制率和总生存的预后因素第二十二页，共二十八页，编辑于2023年，星期三结论：姑息性放疗能有效控制晚期胃癌出血、吞咽困难/梗阻和疼痛症状。期待更多的前瞻性Ⅲ期临床试验的评价支架置入术±放疗——梗阻为主要症状内镜下氩离子凝固术±放疗——出血为主要症状晚期胃癌姑息性放疗ActaOncologica,2008;47:421-427第二十三页，共二十八页，编辑于2023年，星期三幽门梗阻：支架置入vs胃空肠吻合术2007BMCGastroenterology发表了一项系统回顾研究，对支架置入和胃空肠吻合术对幽门梗阻的疗效和性价比进行了分析。研究纳入了Pubmed(1996.01-2006.01)发表的44篇文献支架置入(n=1046例)vs胃空肠吻合术(n=297例)2项随机试验支架置入(27例)vs胃空肠吻合术(18例）6项比较性研究BMCGastroenterology2007,7:18第二十四页，共二十八页，编辑于2023年，星期三支架置入和胃空肠吻合术在手术成功率和近期/远期并发症等方面无差异.支架置入发生轻微并发症的机率小于胃空肠吻合术(9%vs.33%).梗阻的复发率更常见于支架置入术(18%vs.1%).胃空肠吻合术住院时间长(13daysvs.7days).生存时