病案质量管理汇报

欢迎市病案质控中心领导莅临我院指导工作当前第1页\共有60页\编于星期六\12点一、医院基本情况二、病案管理及质量控制三、信息化建设情况四、下一步工作重点汇报提纲当前第2页\共有60页\编于星期六\12点一、医院基本情况当前第3页\共有60页\编于星期六\12点

武清区人民医院位于武清城区，始建于1949年，1995年通过二级甲等医院评审，2012年11月28日通过验收，2013年6月4日市卫生局批准调整为三级医院，是区内唯一一家综合三级医院，天津医科大学临床医学院和天津医学高等专科学校的教学医院，是集医疗、教学、科研与急救为一体的区域医疗中心。医院占地面积3.96万平方米建筑面积5.4万平方米医院编制床位670张,开设床位700张设有临床科室39个（含医技科室15个，20个病区）（一）医院基本情况当前第4页\共有60页\编于星期六\12点员工总数1254人医师399人护理452人医技109人医护技人员技术职称高级125人中级263人硕博士研究生99人（二）人员现状当前第5页\共有60页\编于星期六\12点

（三）业务、经济指标情况当前第6页\共有60页\编于星期六\12点当前第7页\共有60页\编于星期六\12点当前第8页\共有60页\编于星期六\12点二、病案管理及质量控制当前第9页\共有60页\编于星期六\12点科室职能

病案管理工作卫生统计工作病历质量控制病历利用服务电子病历建设医院统计报表统计数据分析卫生统计评价科室简介

科室现有职工12人，其中：总检医师3人，病案管理5人，编码员4人。

病病案管理及质量控制科室质控小组病案管理委员会医院病案室专职质量管理医师医院行政职能部门当前第10页\共有60页\编于星期六\12点病案管理委员会医务处病案统计科病历总检25个临床科室主管副院长：赵海松负责医务处处长：宋晓东负责病案统计科科长：宋晓东负责各临床科室质检医师负责垂直领导、注重纵向沟通病案管理及质量控制病案管理及质量控制体系当前第11页\共有60页\编于星期六\12点病案管理及质量控制病案管理人员：共有员工12人，其中总检医师3人，病案管理5人（整理、装订、统计、复印等工作)，编码员4人。流程：病人出科-科室初检-病案总检-病案室装订存档，要求5天内存档。场地：病案统计科占地480平方米，

病历存档30年。编码员管理：负责签收病历、疾病编码、病历归档当前第12页\共有60页\编于星期六\12点病案管理及质量控制病历质控方法标准：制定实施《病历书写规范》、《病历检查标准》、《病历奖罚标准》、《病历反馈表》，以完善病历质控依据。质控：建立病历质量四级管理体制，建立病历质量再评估、重评估机制，严把病历总检人员工作质量，确保病历缺陷不误判、不漏判。反馈：利用多种途径，每天反馈病历缺陷，临床科室与病案统计科双向沟通病历缺陷问题。当前第13页\共有60页\编于星期六\12点参照标准当前第14页\共有60页\编于星期六\12点病案管理病历质控方法重点把控4个环节：

带组医生每天审核现岗病历，科室病历质检医师每月审核本科室出科病历，科主任每月检查本科室出院病历质量；

病案统计科病历总检医师审核全部终末病历;医务部每天抽查各病区和门诊医师病历;病案委员会每月抽查全院每一位住院医师病历书写情况。

做到：

严格标准科学规范

强化沟通双向反馈

层层落实责任到人当前第15页\共有60页\编于星期六\12点病案管理病历质控方法科室在确保病历甲级率100%的基础上，运用缺陷管理方法控制病历质量，并从3方面内容：标准、质控、反馈，4级病历质量管理，重点抓科室一级病案质量监控。当前第16页\共有60页\编于星期六\12点院级病案首页培训当前第17页\共有60页\编于星期六\12点院级病历书写规培训当前第18页\共有60页\编于星期六\12点院级内涵质量点评当前第19页\共有60页\编于星期六\12点院级组织缺陷病历展示当前第20页\共有60页\编于星期六\12点病案管理病历处罚办法处罚方案：

按照“抓大放小、重点突出、持续改进”原则，分阶段对病历缺陷率超过一定比例的科室进行处罚，以推进临床科室病历质量改进。

缺陷病历：200元/项；

乙级病历：1000元/本；

丙级病历：2000元/本。当前第21页\共有60页\编于星期六\12点2014年9月-2015年7月病案处罚情况当前第22页\共有60页\编于星期六\12点当前第23页\共有60页\编于星期六\12点奖励情况

2015年7月病历奖励名单（每项200元）当前第24页\共有60页\编于星期六\12点病历质检部分项目管理情况汇总病历书写空项：入院记录病情陈述者及关系、手术风险评估表、入院记录无月经史、入院记录婚姻、营养评估表、出院日期、输血同意书无日期、输血史、首页损伤外部原因、手术安全核查单（无标示、漏填诊断、麻醉方式等）、72小时告知医师签字：入院记录、首次病程、查房、术前小结手术审批者/手术医师、手术风险评估、手术同意书、特殊检查同意书、麻醉同意书、转科记录家属签字：入院记录、72小时告知、手术安全核查单、出院记录、病危/病重通知书、授权委托书描述不一致：首页药物过敏史与入院记录填写不一致、手术记录与麻醉单麻醉医师麻醉方式不一致、营养评估身高体重不一致病历不完整：缺少病程、出院记录、病危/病重通知单、转科及转科接受记录、月小结、手术记录其他：首页出院手写更改诊断、手写更改病程及首程、辅助科室报告、病程记录、转科日期书写错误、医嘱执行无签字

当前第25页\共有60页\编于星期六\12点

通过严格把控病历质量，1-7月普查16106份终末病历，甲级率维持在100%，病历缺陷率维持在20%以下，病历缺陷项目数量明显下降。病案管理病历奖罚办法当前第26页\共有60页\编于星期六\12点门诊病历质控

为了满足门诊自助打印系统的要求，我院从2015年上半年开始对门诊病历进行质控，使门诊病历时限性和内涵质量均有明显提高，已达到门诊自助系统的要求。当前第27页\共有60页\编于星期六\12点信息化建设情况当前第28页\共有60页\编于星期六\12点

武清区人民医院已经建立了以电子历为核心，以医院信息管理系统（HIS）、临床检验管理系统（LIS）、影像管理系统（PACS）、手术麻醉管理系统、超声管理系统、无线诊疗系统、无线护理系统、CA认证电子签名系统等各功能及处方点评系统、临床路径管理系统、单病种管理系统、院内感染检测系统等管理系统为框架的完善信息化管理系统。目前已经运行的信息化系统共60余套，总投资2700余万元。当前第29页\共有60页\编于星期六\12点（一）信息化建设在方便患者就医方面的支持当前第30页\共有60页\编于星期六\12点当前第31页\共有60页\编于星期六\12点当前第32页\共有60页\编于星期六\12点当前第33页\共有60页\编于星期六\12点当前第34页\共有60页\编于星期六\12点当前第35页\共有60页\编于星期六\12点当前第36页\共有60页\编于星期六\12点当前第37页\共有60页\编于星期六\12点当前第38页\共有60页\编于星期六\12点当前第39页\共有60页\编于星期六\12点当前第40页\共有60页\编于星期六\12点（二）信息化建设在医院诊疗和管理方面的支持当前第41页\共有60页\编于星期六\12点当前第42页\共有60页\编于星期六\12点当前第43页\共有60页\编于星期六\12点当前第44页\共有60页\编于星期六\12点当前第45页\共有60页\编于星期六\12点当前第46页\共有60页\编于星期六\12点当前第47页\共有60页\编于星期六\12点当前第48页\共有60页\编于星期六\12点当前第49页\共有60页\编于星期六\12点当前第50页\共有60页\编于星期六\12点表格化电子病历并具备续打功能当前第51页\共有60页\编于星期六\12点病历实时性提醒及危急值提醒:当前第52页\共有60页\编于星期六\12点病历重要节点质控—严格的评估制度住院病人风险评估、急性缺血性脑血管病溶栓评估、住院病人营养筛查当前第53页\共有60页\编于星期六\12点病历质控的各种评估:用血前、后评估脑血管功能评估APACHEII评分溶栓剂应用评估吞咽困难评估血脂评估当前第54页\共有60页\编于星期六\12点病历检索：住院患者当前第55页\共有60页\编于星期六\12点（三）信息化建设在区域诊疗模式中的作用当前第56页\共有60页\编于星期六\12点当前第57页\共有60页\编于星期六\12点四、下一步工作重点当前第58页\共有60页\编于星期六\12点

医院内部：

1.病历内涵质控仍是工作的重中之重，首先要抓诊断的准确性和全面性；2.严格质控病历中的重要节点，如：入院记录病史全面和准确、首次病程的鉴别诊断和诊疗计划、三级医师查房内容、围手术期管理、各种评估、疑难危重症患者讨论；

3.编码程序的调整：临床医师建立标准化的疾病诊断名称库