演示文稿镇痛镇静指南

演示文稿镇痛镇静指南当前第1页\共有62页\编于星期日\7点（优选）镇痛镇静指南当前第2页\共有62页\编于星期日\7点PainAgitationDeliriumCrit

Care

Med

2013;

41:

263–306当前第3页\共有62页\编于星期日\7点PADPain,

Agitation,

and

Delirium标题特意增加了谵妄，谵妄研究进展与临床重要性!!SA----当前第4页\共有62页\编于星期日\7点Guideline•Pain

and

Analgesia•Agitation

and

Sedation•••••DeliriumStrategies

for

Managing

Pain,

Agitation,

andDelirium

to

Improve

ICU

OutcomesANALGESIASEDATIONSEDATIVE

AND

ANALGESIC

WITHDRAWAL••DeliriumSLEEP20022013当前第5页\共有62页\编于星期日\7点

推荐方式与前不同

证据等级：A，B，C；从A到C证据级别逐渐降低专家意见不作为证据采用推荐级别：-2，-1，0，1，2；推荐强度区分为强(1)和弱(2)；支持(+)和反对(-)，0表示无法给出推荐当前第6页\共有62页\编于星期日\7点PainandAnalgesia内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者，无论在休息还是常规治疗期间，都经常发生疼痛。（B）在心脏外科的病人中，疼痛经常存在，而且很少得到治疗。心脏手术后，女性患者比男性更多的感到疼痛。（B）ICU成年患者操作相关的疼痛很普遍。(B)当前第7页\共有62页\编于星期日\7点PainandAnalgesia推荐在所有成年ICU患者中，常规进行疼痛的监测。(+1B)监测工具的选择：对于内科ICU、术后监护室（ICU）和创伤ICU的成年患者，如患者不能主诉且运动功能正常时，BPS和CPOT是最可靠和最有效的评价量表。(B)

Apatient’sself-reportofpainisconsideredthe“goldstandard”

当前第8页\共有62页\编于星期日\7点NRS当前第9页\共有62页\编于星期日\7点BPS大于5分当前第10页\共有62页\编于星期日\7点CPOT大于2分当前第11页\共有62页\编于星期日\7点PainandAnalgesia不建议单纯根据生命体征（或包括生命体征在内的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛(-2C)。生命体征的变化可以作为对患者进行进一步的疼痛评估的线索。(+2C)

当前第12页\共有62页\编于星期日\7点PainandAnalgesia推荐静脉应用阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经性疼痛的一线药物。(+1C)认为所有阿片类药物疗效相似。(C)

推荐除静脉应用阿片类药物之外，口服加巴喷丁或卡马西平治疗神经性疼痛。(+1A)

当前第13页\共有62页\编于星期日\7点AgitationandSedation

躁动和焦虑在危重症患者中时常发生，并且与不良预后相关。躁动的潜在原因：疼痛谵妄低氧血症低血糖低血压酒精或药物的戒断当前第14页\共有62页\编于星期日\7点AgitationandSedation镇静的程度

轻度镇静：清醒，能够完成简单的指令动作深度镇静：对疼痛刺激无反应多项研究证明，在ICU患者中，轻度镇静优于深度镇静镇静的程度

轻度镇静：清醒，能够完成简单的指令动作深度镇静：对疼痛刺激无反应多项研究证明，在ICU患者中，轻度镇静优于深度镇静当前第15页\共有62页\编于星期日\7点AgitationandSedation对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日[LOS]）。(B)维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率。(B)上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C)除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静。(+1B)当前第16页\共有62页\编于星期日\7点AgitationandSedation镇静程度如何评估？

主观评估

客观评估当前第17页\共有62页\编于星期日\7点RASS+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应当前第18页\共有62页\编于星期日\7点当前第19页\共有62页\编于星期日\7点1级清醒患者焦虑、不安或烦躁2级清醒患者合作、定向力良好或安静3级清醒患者仅对命令有反应4级睡眠患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷5级睡眠患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝6级睡眠患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映Ramsay评分当前第20页\共有62页\编于星期日\7点镇静监测与评估Richmond躁动镇静评分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)和镇静躁动评分(Sedation-AgitationScale,SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)。当前第21页\共有62页\编于星期日\7点

躁动

+1～+4

5～7清醒和平静

0

4轻度镇静

-1～-2

3深度镇静

-3～-5

1～2RASSSAS当前第22页\共有62页\编于星期日\7点镇静监测与评估

客观评估脑干听觉诱发电位（AEPs）脑电双频指数（Bis）心率变异度……不推荐客观评估方法作为非昏迷、非瘫痪患者的镇静监测的主要方法，因为这些监护仪均不足以替代主观镇静评分系统。（-1B）当前第23页\共有62页\编于星期日\7点AgitationandSedationChoiceofSedative

Shouldnonbenzodiazepine-basedsedation,insteadofsedationwithbenzodiazepines,beusedinmechanicallyventilatedadultICUpatients?

当前第24页\共有62页\编于星期日\7点对于接受机械通气的成年ICU患者，使用非苯二氮卓类镇静药物（异丙酚或右美托咪定）可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），改善临床结果(+2B)。依据？当前第25页\共有62页\编于星期日\7点OutcomesAssociatedWithSedatives机械通气时间ICU住院时间死亡率当前第26页\共有62页\编于星期日\7点机械通气时间有限的资料显示以苯二氮卓类为基础的镇静可能会延长机械通气时间研究证明，与苯二氮卓类相比，丙泊酚可能会缩短机械通气时间，但是并不能必然缩短ICU住院时间

Theuseofpropofolformediumandlong-termsedationincriticallyilladultpatients:Ameta-analysis.IntensiveCareMed2008;34:1969–1979

当前第27页\共有62页\编于星期日\7点SEDCOM(SafetyandEfficacyofDexmedetomidineComparedWithMidazolam)StudyGroup:Dexmedetomidinevsmidazolamforsedationofcriticallyillpatients:Arandomizedtrial.JAMA2009;301:489–499

当前第28页\共有62页\编于星期日\7点ICU住院时间13项研究，包括1551名患者，比较苯二氮卓类与非苯二氮卓类药物镇静对预后的影响，在ICU住院时间方面无一致结果。其中6项中高质量研究的Mata分析，苯二氮卓类镇静与非苯二氮卓类相比，ICU住院时间延长了大约0.5天。当前第29页\共有62页\编于星期日\7点LOS

0.5DAY→→2B?当前第30页\共有62页\编于星期日\7点病死率

propofolvs.

midazolam

病死率无差别丙泊酚组略微缩短机械通气时间ICU住院时间无差别Theuseofpropofolformediumandlong-termsedationincriticallyilladultpatients:Ameta-analysis.IntensiveCareMed2008;34:1969–1979

当前第31页\共有62页\编于星期日\7点SEDCOM(SafetyandEfficacyofDexmedetomidineComparedWithMidazolam)StudyGroup:Dexmedetomidinevsmidazolamforsedationofcriticallyillpatients:Arandomizedtrial.JAMA2009;301:489–499

当前第32页\共有62页\编于星期日\7点2B的推荐+2：Aweakrecommendation:infavorofaninterv-entionimpliedthatthebenefitsoftheinterventionlikelyoutweighedtherisks,butthattaskforcememberswerenotconfidentaboutthesetrade-offs,eitherbecauseofalowqualityofevidenceorbecausethetrade-offsbetweenrisksandbenefitswerecloselybalanced.B：Furtherresearchislikelytohaveanimportantimpactonourconfidenceintheestimateofeffectandmaychangetheestimate.

当前第33页\共有62页\编于星期日\7点选择非苯二氮卓类？有限证据基础之上的弱程度推荐当前第34页\共有62页\编于星期日\7点AgitationandSedation镇静剂的选择需考虑：个体化的适应症和镇静方案药物的临床药理学（起效、失效时间及副作用）费用

当前第35页\共有62页\编于星期日\7点急性有机磷农药中毒，经积极治疗后病情好转，神志清楚，脱机拔管，血流动力学稳定，但仍时有躁动您会如何镇静？选择何种镇静药物？当前第36页\共有62页\编于星期日\7点高脂血症致重症急性胰腺炎患者,IAP28cmH2O,A/C模式:FiO290-100%,PEEP12-15cmH2O,Vt400ml,f20-24bpm,监测Pplat30-32cmH2O,人机对抗您又会如何镇静？选择何种镇静药物？当前第37页\共有62页\编于星期日\7点AgitationandSedation推荐轻度镇静，是否适合所有患者？重度ARDS肺复张/HFV重型颅脑外伤严重颅内高压心外科术后严重心衰

深度镇静的需求当前第38页\共有62页\编于星期日\7点原发病与临床情况镇静深度镇静时长个体化的镇静方案个体化的药物选择当前第39页\共有62页\编于星期日\7点当前第40页\共有62页\编于星期日\7点ClinicalPharmacologyofSedatives

Midazolam

镇静催眠抗焦虑顺行性遗忘抗惊厥无镇痛作用长期给药、老年、肝肾功能障碍者可能苏醒延迟Propofol镇静催眠抗焦虑止吐剂量依赖性抗惊厥无镇痛作用长期给药导致苏醒延迟当前第41页\共有62页\编于星期日\7点AdverseEffects Midazolam呼吸抑制低血压

Propofol呼吸抑制低血压注射痛高甘油三脂血症胰腺炎过敏反应PRIS当前第42页\共有62页\编于星期日\7点Dexmedetomidine

选择性α2-受体激动剂镇静、镇痛、抗交感活性无抗惊厥作用清醒镇静，呼吸抑制极弱低血压、心动过缓15分钟内起效，1小时内达最大镇静效果当前第43页\共有62页\编于星期日\7点Cost6项关于采用苯二氮卓类药物镇静对患者ICU花费影响的研究中，仅有1项结果提示：应用咪达唑仑镇静的ICU花费高于右美托咪定组。DastaJF,Kane-GillSL,PencinaM,etal:Acost-minimizationanalysisofdexmedetomidinecomparedwithmidazolamforlong-termsedationintheintensivecareunit.CritCareMed2010;38:497–503

当前第44页\共有62页\编于星期日\7点NobenzodiazepinehasalltheidealcharacteristicsonewouldwishforinasedativeButallbenzodiazepinesdoshareonedesirablecharacteristic:TheyareinexpensiveBenzodiazepinesareinexpensive,safe,andfamiliartophysiciansandarereadilyadjustedtopatientsymptomsChest

2012;

142(2):284-287当前第45页\共有62页\编于星期日\7点咪达唑仑和丙泊酚在ICU镇静中仍占主导地位。苯二氮卓类在ICU患者镇静治疗中，具有重要地位，尤其是抗焦虑、抗癫痫、以及酒精或苯二氮卓类药物戒断的治疗。苯二氮卓类对于深度镇静、顺行性遗忘、以及联合用药以减少其他镇静剂的用量十分重要。

ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,andDeliriuminAdultPatientsintheIntensiveCareUnit

，2013当前第46页\共有62页\编于星期日\7点镇静策略改善患者预后对机械通气患者保持较浅的镇静水平或深度镇静患者的每日镇静中断(+1B)

机械通气患者实行镇痛优先的镇静(+2B)

当前第47页\共有62页\编于星期日\7点Delirium

谵妄是一种临床综合征，急性发生的脑功能障碍，表现为精神状态的改变或波动，注意力涣散，思维紊乱或意识改变。基本特征：意识紊乱，模糊、注意力涣散认知障碍（失忆、定向障碍、语言混乱）或知觉障碍（幻觉、妄想等）当前第48页\共有62页\编于星期日\7点Deliriumasapredictorofmortalityinmechanicallyventilatedpatientsintheintensivecareunit.JAMA2004;291:1753–1762

当前第49页\共有62页\编于星期日\7点P=0.02Deliriumasapredictoroflong-termcognitiveimpairmentinsurvivorsofcriticalillness.CritCareMed2010;38:1513–1520

在ICU中患者谵妄持续时间越长，出ICU3个月及12个月时的认知功能表现越差。当前第50页\共有62页\编于星期日\7点Delirium谵妄对ICU患者结局的影响与病死率增高有关（A）延长住ICU时间和住院时间（A）与ICu后认知功能损害有关（A）当前第51页\共有62页\编于星期日\7点谵妄的检查和监测对ICU成年患者应常规进行谵妄的监测。（+1B）ICU意识紊乱评估量表(CAM-ICU)和重症监护谵妄筛查检查表（ICDSC）是成年ICU患者谵妄监测最为准确可靠的评估工具。(A)临床实践中对成年ICU患者常规进行谵妄监测是可行的。(B)当前第52页\共有62页\编于星期日\7点精神状态急性改变或波动+注意力涣散思维混乱意识水平改变谵妄++或CAM-ICU当前第53页\共有62页\编于星期日\7点ICDSC：总分≥4分提示存在谵妄当前第54页\共有62页\编于星期日\7点谵妄的危险因素四种基础情况与ICU谵妄的发生显著相关，即既往患有痴呆、高血压和（或）酗酒病史，以及入住ICU时病情的严重程度较高(B)。昏迷是ICU患者发生谵妄的独立危险因素(B)。当前第55页\共有62页\编于星期日\7点与治疗相关的危险因素？成年ICU患者使用阿片类药物与发生谵妄之间的关系，临床证据相互矛盾(B)。苯二氮卓类药物的应用可能是成年ICU患者发生谵妄的危险因素。(B)

（maybe！）目前治疗仍不足以确定丙泊酚与谵妄的关系。(C)对于有发生谵妄危险的接受机械通气