演示文稿诊断治疗指南讲义

（优选）诊断治疗指南讲义当前第1页\共有54页\编于星期日\7点内容提要ALI/ARDS的概念与流行病学病理生理和发病机制临床特征和诊断ARDS治疗当前第2页\共有54页\编于星期日\7点概念严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病肺实质细胞损伤(肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤

)临床特征：进行性低氧血症、呼吸窘迫影像学特征：X线胸片呈斑片状阴影(非均一性的渗出性改变)病理生理特征：FRC、肺顺应性降低 肺内分流增加，肺毛细血管静水压不高临床综合征当前第3页\共有54页\编于星期日\7点ARDSin19671967AshbaughN=12(7例创伤，1例胰腺炎，4例肺炎)呼吸衰竭呼吸频速：20~64bpm低氧血症：SaO241%~85%肺顺应性降低：9~19ml/cmH2O胸片：早期斑片状影，后期浸润扩大吸氧不能低氧，PEEP部分纠正预后：9例死亡(Mortality75%)尸检：7例大体：肺重量增加，变硬，肺切面与肝类似光镜：肺毛细血管充血、扩张广泛肺泡萎陷大量中性粒细胞浸润肺泡内有透明膜形成部分有明显间质纤维化当前第4页\共有54页\编于星期日\7点ALI/ARDS发病率根据1994年欧美联席会议ALI/ARDS诊断标准1994:ALI发病率：每年18/10万ARDS发病率：每年13～23/10万2005年ALI发病率：每年79/10万ARDS发病率：每年59/10万RubenfeldGD,CaldwellE,PeabodyE,etal.Incidenceandoutcomesofacutelunginjury.NEnglJMed,2005,353:1685-1693.当前第5页\共有54页\编于星期日\7点ARDSMortality:ALIvsARDS

78EuropeanICUpatientsmeetingARDS/ALIcriteria2/1/99to3/31/99MortalityARDS57.9%ALI32.7%ICM2004;30:51-61当前第6页\共有54页\编于星期日\7点ARDS的病死率临床研究进行荟萃分析1967～1994年国际正式发表的ARDS3264例ARDS患者的病死率：50％中国上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率：68.5%当前第7页\共有54页\编于星期日\7点Riskfactors

Directlunginjury IndirectlunginjuryCommoncausesPneumonia SepsisAspirationofGIcontents Severetraumawithshock andmultipletransfusionsLesscommoncausesPulmonarycontusion CardiopulmonarybypassFatemboli DrugoverdoseNear-drowning Acutepancreatitistoxicinhalation Transfutionsofblood productsInhalationalinjuryReperfusionpulmonaryedema当前第8页\共有54页\编于星期日\7点病因与患病率ALI/ARDS患病率严重感染：25%～50%大量输血：40%多发性创伤：11%～25%严重误吸时：9%～26%同时存在两个或三个危险因素时，ALI/ARDS患病率进一步升高危险因素持续作用时间越长，ALI/ARDS的患病率越高，危险因素持续24、48及72h时，ARDS患病率分别为76%、85%和93%当前第9页\共有54页\编于星期日\7点肺容积明显降低(a)肺泡水肿(b)肺泡表面活性物质的消耗或不足(c)肺间质水肿压迫远端细支气管肺顺应性明显降低通气/血流比例失调

肺内分流和死腔样通气ARDS的病理生理当前第10页\共有54页\编于星期日\7点临床特征①急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h内发病②常规吸氧后低氧血症难以纠正③肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸音减低④早期病变以间质性为主，胸部X线片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高阴影，即弥漫性肺浸润影⑤无心功能不全证据当前第11页\共有54页\编于星期日\7点诊断标准目前ALI/ARDS诊断仍广泛沿用1994年欧美联席会议提出的：急性起病氧合指数(PaO2/FiO2)≤200mmHg[不管呼气末正压(PEEP)水平]正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据如PaO2/FiO2≤300mmHg且满足上述其它标准，则诊断为ALI当前第12页\共有54页\编于星期日\7点治疗原发病治疗非药物治疗（呼吸支持治疗）药物治疗当前第13页\共有54页\编于星期日\7点原发病的治疗推荐意见1：积极控制原发病是遏制ALI/ARDS发展的必要措施(推荐级别：E级)当前第14页\共有54页\编于星期日\7点氧疗吸氧治疗的目的:改善低氧血症，PaO260~80mmHg氧疗方式:鼻导管文丘里面罩带贮氧袋的氧气面罩推荐意见2：氧疗是纠正ALI/ARDS病人低氧血症的基本手段(推荐级别：E级)当前第15页\共有54页\编于星期日\7点无创通气推荐意见3：预计病情能够短期缓解的早期ALI/ARDS病人可考虑应用NPPV(推荐级别：C级)推荐意见4：合并免疫功能低下的ALI/ARDS病人早期可首先试用NPPV(推荐级别：C级)推荐意见5：应用NPPV治疗ALI/ARDS应严密监测病人的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ALI/ARDS病人不宜应用NPPV(推荐级别：C级)当前第16页\共有54页\编于星期日\7点机械通气经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时，应气管插管进行有创机械通气ARDS病人呼吸功明显增加有创机械通气有效性:改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫，并改善全身缺氧推荐意见6：ARDS病人应积极进行机械通气治疗(推荐级别：E级)当前第17页\共有54页\编于星期日\7点小潮气量通气—PHC,避免肺泡过度膨胀最佳PEEP－避免剪切力(Shearforce)性损害VolumePressure肺保护性通气策略的基本内容当前第18页\共有54页\编于星期日\7点Meta-analysisofALIandARDStrialstestinglowtidalvolumesMetaanalysis:2002AuthorNo.PatsVT(ml/kg)Mortality(%)PLowVTControlLowVTControlLowVTControlAmatoetal29246.1±0.211.9±0.53871<0.001Stewartetal60607.2±0.810.6±0.250470.72Brochardetal58587.2±0.210.4±0.247380.38Broweretal26267.3±0.110.2±0.150460.60ARDSNet(4)4324296.3±0.111.7±0.131400.007EichackerPQ,et,al.

AmJRespirCritCareMed.2002Dec1;166(11):1510-4.当前第19页\共有54页\编于星期日\7点controlgroups(highVT)lowVTgroupsrecommendedPplatlimit<35Metaanalysis:Eichhackeretal.2002当前第20页\共有54页\编于星期日\7点最佳PEEP的选择方法

优点 缺点氧输送法 金标准 临床持续监测困难动脉氧分压法 简单易行 PEEP水平过高，

可能降低CO和DO2静态肺顺应性曲线法 准确可靠 曲线低位转折点不

易获得当前第21页\共有54页\编于星期日\7点推荐意见7：对ARDS病人实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过30～35cmH2O(推荐级别：B级)推荐意见9：应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP(推荐级别：C级)

当前第22页\共有54页\编于星期日\7点ARDS肺保护性通气存在局限性1.小Vt不能复张塌陷肺泡，加重低氧血症实施肺保护性通气策略至少15~25%患者需提高FiO2当前第23页\共有54页\编于星期日\7点2.PEEP不足，大量肺泡难以复张CollapsedairwayV1V2PressureVolumeV1V1+V2OpeningpressureNormalARDSPEEPadjustmentLIP：塌陷肺泡开始复张的压力

不是全部塌陷肺泡复张的压力ARDS肺保护性通气存的局限性当前第24页\共有54页\编于星期日\7点30kg猪肺灌洗复制ARDS模型压力控制通气PCVPaw13cmH2OPEEP5cmH2O肺复张策略当前第25页\共有54页\编于星期日\7点1.控制性肺膨胀(SI)法2.PEEP递增法3.压力控制(PCV)法肺开放的实施方法当前第26页\共有54页\编于星期日\7点RM中止的临床指标动脉收缩压降低到90mmHg或下降30mmHgHR增加到140/min，或增加20/minSpO2降低到90%，或降低5%以上发生心律失常当前第27页\共有54页\编于星期日\7点肺开放后的PEEP选择----PaO2/FiO21.RM后PEEP:20cmH2O2.PEEP递减:2cmH2O/5min3.PEEP阈值:PaO2/FiO2<400的PEEP或PaO2/FiO2

降低>5%4.PEEP:PEEP阈值+2cmH2O当前第28页\共有54页\编于星期日\7点肺开放后的PEEP选择----Stressindex当前第29页\共有54页\编于星期日\7点BASELINEVENTILATIONTidalvolume=6ml/kgPEEP=5cmH2OModifyPEEPtogeta1.1>ｂ>0.9recruitingmaneuverMeasureｂ1.1>ｂ>0.9LeavePEEPunchangedｂ<0.9IncreasePEEPuntil1.1>stressindex>0.9ｂ>1.1DecreasePEEPuntil1.1>stressindex>0.9CritCareMed,2004,32:1018-1027肺开放后的PEEP选择----Stressindex推荐意见8：可采取肺复张手法促进ARDS病人塌陷肺泡复张，改善氧合(推荐级别：E级)当前第30页\共有54页\编于星期日\7点Effectofspontaneousbreathingonventilation-perfusiondistributioninARDSPutensenetal.:AJRCCM;150:101-8(1994)BIPAP推荐意见10ARDS患者机械通气时应尽可能保留自主呼吸(推荐级别:C级)当前第31页\共有54页\编于星期日\7点推荐意见11若无禁忌症，机械通气的ARDS病人应采用30～45度半卧位(推荐级别：B级)体位与误吸当前第32页\共有54页\编于星期日\7点

俯卧位通气推荐意见12常规机械通气治疗无效的重度ARDS病人，若无禁忌症，可考虑采用俯卧位通气(推荐级别：D级)

当前第33页\共有54页\编于星期日\7点镇静与肌松降低MV时间vsICU住院时间推荐意见13,14推荐意见13：应对机械通气的ARDS病人制定镇静方案(镇静目标和评估)(推荐级别：B级)推荐意见14：机械通气的ARDS病人不推荐常规使用肌松剂(推荐级别：E级)当前第34页\共有54页\编于星期日\7点液体通气液体通气：只有一个RCT研究改善氧合和肺顺应性但并不明显改善预后各研究中病死率仍在50％左右HirschlR.JAMA,1996,275:383-389.HirschlR.AnnSurg,1998,228:692-700.HirschlDB.AmJRespirCritCareMed,2002,165:781-787.常规治疗无效的严重ARDS患者可考虑试用液体通气当前第35页\共有54页\编于星期日\7点治疗药物治疗液体治疗SteroidOther当前第36页\共有54页\编于星期日\7点肺水含量与病死率正相关SakkaSG,etal.Chest,2002,122:2080-2086肺水含量是ARDS的预后指标*P=0.002*P<0.001当前第37页\共有54页\编于星期日\7点降低PCWP---改善ARDS预后ARDSpasn=40PAWP与ARDS病死率正相关PAWP>12mmHg：病死率明显增高根据治疗后PAWP改变

ARDS分为两组：降低25%为反应组Chest1990,97:1176当前第38页\共有54页\编于星期日\7点ARDS的液体管理策略问题：是否应该限制液体，限制性的液体管理是否影响其他器官功能Randomizedstudyn=1000patswithALIConservativevsliberalstrategyoffluidmanagementNEnglJMed2006;354当前第39页\共有54页\编于星期日\7点限制性液体管理

－不改善预后，但改善呼吸功能当前第40页\共有54页\编于星期日\7点ARDS的液体管理推荐意见16在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ALI/ARDS病人的氧合和肺损伤(推荐级别：B级)当前第41页\共有54页\编于星期日\7点低蛋白血症--HighermortalityAmJRespirCritCareMed,1997,155:A504当前第42页\共有54页\编于星期日\7点SAFE研究(salinevsalbuminfluidevaluationstudy)2004年澳大利亚与新西兰学者

16家ICU6997名患者相等入选条件随机分组以4%白蛋白液与0.9%NaCl液对比评价

两组28天病死率无差别输注白蛋白液无害纠正了1998年Cochrane荟萃分析错误判断NEnglJMed,2004,350;2247可以补充白蛋白?—肺水肿/ARDS当前第43页\共有54页\编于星期日\7点Alb防治ARDS/MODSObjective:Totestthehypothesisthatalbuminivtocorrecthypoalbuminemiamighthavebeneficialeffectsonorganfunctioninamixedpopulationofcriticallyillpatients.Prospective,controlled,randomizedstudyCriticalillpatswithserumAlb<30g/L,n=100Intervention:Albumingroup:300mLof20%albonD1,then200mL/dayifserumalb<30g/LControlgroup:Toreceivenoalbuminsolution血清白蛋白浓度的改变CritCareMed2006.34(10)当前第44页\共有54页\编于星期日\7点ARDS白蛋白的应用推荐意见16存在低蛋白血症的ARDS患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合

(推荐级别：C级)当前第45页\共有54页\编于星期日\7点PersistentARDS:excessivefibroproliferation,ongoinginflammation---prolongedMV,andasubstantialriskofdeath.multicenter,randomizedcontrolledtrialPatswithpersistentARDS(day

7-28aftertheonsetofARDS),n=180Methylprednisolone2mg/kg,0.5mg/kgq6hfor14d,0.5mg/kgq12hfor7days,andthentaperingofthedose.Groups:Randomizationwithin7–13DaysafterARDSOnsetRandomizationwithin14–28DaysafterARDSOnset180-DaymortalityaccordingtobaselineBALprocollagenpeptidetypeIIIlevel(PCPIII)<Median>MedianNEnglJMed2006;354:1671-84当前第46页\共有54页\编于星期日\7点糖皮质激素明显改善呼吸和循环功能P=0.04P=0.02P=0.02当前第47页\共有54页\编于星期日\7点EffectofsteroidonoutcomeofARDS

当前第48页\共有54页\编于星期日\7点OutcomevsSteroidatARDSonset7-13dvs>14d当前第49页\共有54页\编于星期日\7点

糖皮质激素在ARDS的应用推荐意见17不推荐应用糖皮质激素预防治疗ARDS(推荐级别：B级)当前第50页\共有54页\编于星期日\7点一氧化氮(NO)NO在短时间内可使约60%ARDS患者氧合改善NO吸入不能改善ARDS患者病死率(2RCTtrials)Prospective,multicenter,randomized,double-blind,placebo-controlled,phaseIItrial177ARDSpatients(placeboVSinhaledNO)acuteresponsetotreatmentgas,defi