治疗的难点与中医的有效干预演示文稿

治疗的难点与中医的有效干预演示文稿当前第1页\共有87页\编于星期日\5点治疗的难点与中医的有效干预当前第2页\共有87页\编于星期日\5点内容ClicktoaddTitle2UC为难治性、终身性疾病1ClicktoaddTitle2UC治疗难点形成原因分析2ClicktoaddTitle2难治性UC的中医治疗思考3ClicktoaddTitle2中西医结合治疗的策略4当前第3页\共有87页\编于星期日\5点内容ClicktoaddTitle2UC为难治性、终身性疾病1当前第4页\共有87页\编于星期日\5点1423溃疡性结肠炎的住院人数和门诊人数在稳定增长，因此推测中国的患病率约为11.6/10万。溃疡性结肠炎患者中结肠炎相关结肠癌的10年发病率为2%，20年发病率为8%，30年发病率为18%。激素和美沙拉嗪仍是治疗主要药物，而美沙拉嗪12周缓解率为37%，1年复发率国内为11.3%--73%。长期使用激素易产生毒副作用、激素依赖及激素抵抗。生物制剂价格高昂，只是改善了重度患者的预后，整体疗效并未提高。87.6%中医治疗和中西医结合治疗文献的疗效高于90%。癌变风险高中医药疗效确切发病率逐渐增高，成为临床常见病难治性疾病溃疡性结肠炎—世界的研究热点终身性疾病2017ECCO观点：UC为一终身性疾病当前第5页\共有87页\编于星期日\5点不同地区UC发病率和/或患病率。A：1960年以前英国伦敦、瑞典处于高发区，冰岛、日本、美国为低发区，其余地区尚缺乏数据当前第6页\共有87页\编于星期日\5点不同地区UC发病率和/或患病率。B：1960至1979年美国、英国伦敦、瑞典、丹麦、冰岛处于高发区，日本、德国、意大利、西班牙、香港等国家和地区为低发区当前第7页\共有87页\编于星期日\5点不同地区UC发病率和/或患病率。1980年以后美国、北欧三国、英国、冰岛、希腊、意大利、澳洲等欧美处于高发区，中国香港、日本、马来西亚、阿根廷、斯里兰卡、南非等亚洲和南美、非洲仍为低发区当前第8页\共有87页\编于星期日\5点发病率SiewC.BestPractice&ResearchClinicalGastroenterology.2014欧美国家UC发病率仍远远高于我国。（北美14.4/10万，西欧10.8/10万，中国广州2.22/10万）当前第9页\共有87页\编于星期日\5点患病率SiewC.BestPractice&ResearchClinicalGastroenterology.2014欧美国家UC患病率亦远远高于我国。（北美248/10万，英国122/10万，中国7.0/10万）当前第10页\共有87页\编于星期日\5点中国UC趋势Ka-HoLok.JournalofGastroenterologyandHepatology.2008.中国UC患病率呈现逐年上升的趋势男性女性整体当前第11页\共有87页\编于星期日\5点难治性UC概念及诊断标准1992，美国，Levine1998年，日本，厚生省具有UC的一般临床表现特征肠镜检查肠道病变广泛而严重局部和全身并发症多症状反复发作,应用常规药物疗效不佳曾经严密内科治疗,仍存在以下情况慢性持续型再发后6个月以上活动期反复发作的病例

难治性溃疡性结肠炎(intractableulcerative

colitis,IUC)

概念的沿革当前第12页\共有87页\编于星期日\5点2017ECCO

激素抵抗：泼尼松龙0.75mg/kg/d持续应用4周，病情仍处于活动期患者；激素依赖：指虽能达到缓解，泼尼松龙使用3个月不能减至10mg/d或停药后3个月内复发者；激素难治性和依赖性结肠炎难治性UC概念及诊断标准当前第13页\共有87页\编于星期日\5点2017ECCO

合适剂量巯嘌呤类免疫抑制剂治疗3个月后，仍无法控制疾病活动或出现复发合适剂量巯嘌呤：AZA2-2.5mg/kg/d或6-MP1-1.5mg/kg/d，无白细胞减少免疫抑制剂难治性结肠炎

直肠炎或左半结肠炎，经口服加局部使用激素及5-ASA治疗4-8周症状仍无法得到缓解难治性远端结肠炎概念及诊断标准当前第14页\共有87页\编于星期日\5点一、西药治疗的局限性二、其他疾病误诊为UC三、机会感染导致治疗困难四、疾病特殊性带来的治疗困惑五、患者依从性不佳ClicktoaddTitle2UC治疗难点形成原因分析2当前第15页\共有87页\编于星期日\5点一、西药治疗的局限性当前第16页\共有87页\编于星期日\5点局部和口服治疗分别有52/105(49.5%)和64/109(58.7%)的患者未达到临床缓解，相对危险度(RR)为0.82(95%CI=0.52–1.28)其中一个试验报道达到临床缓解的天数局部治疗为24.8天，口服治疗为25.5，差异无意义局部和口服治疗的不良反应发生率分别为22/105(21.0%)和36/109(33.0%)(RR=0.61;95%CI=0.24–1.52)AlexanderC.AmJGastroenterol20125-ASA诱导缓解中的疗效和安全性一项Meta分析对轻中度及缓解期UC进行研究显示：当前第17页\共有87页\编于星期日\5点5-ASA维持缓解疗效和不良反应G.R.Lichtenstein，Mesalazine1.5gonce-dailymaintainsUCremission.2012美沙拉嗪1.5gqd口服维持缓解率（试验组322例，对照组165例）试验组6月后的维持缓解率仅为78.3%;安慰剂组为58.8%发生率大于3%的不良反应头痛腹泻腹痛上腹痛恶心鼻咽炎当前第18页\共有87页\编于星期日\5点WilliamJ.Sandborn.Gastroenterology2015;148:740–750六周缓解率

WilliamJ.Sandborn对布地奈德泡沫剂治疗轻中度溃疡性直肠炎或溃疡性直乙结肠炎进行研究。共包含2个研究，患者总数为546人，研究周期为6周。

用法：2mg/25mL，前2周bid，后4周qd缓解标准：便血亚评分=0、内镜亚评分≤1、大便次数减少或无变化研究一:38.3%vs25.8%;P=0.0324;研究二:44.0%vs22.4%;P<0.0001综合:41.2%vs24.0%;P<0.0001布地奈德泡沫剂治疗溃结的III期随机、双盲、安慰剂对照试验当前第19页\共有87页\编于星期日\5点WilliamJ.Sandborn.Gastroenterology2015;148:740–750安全性评价：不良反应布地奈德泡沫剂不良反应率较高，达45.9%，主要包括血清皮质醇浓度下降、肾上腺皮质功能不全、头痛、恶心等安慰剂报道可引起溃疡性直肠炎试验组和对照组的严重不良反应率类似n=5[1.9%]vsn=3[1.1%]布地奈德泡沫剂治疗溃结的III期随机、双盲、安慰剂对照试验当前第20页\共有87页\编于星期日\5点AZA/6-MP疗效J.P,GISBERT,Meta-analysis:theefficacyofazathioprineandmercaptopurineinulcerativecolitis,AlimentPharmacolTher，2009有效率介于42%-79%之间当前第21页\共有87页\编于星期日\5点甲氨蝶呤治疗溃疡性结肠炎的队列研究随访12个月，仅37%口服MTX和30%肠外给MTX的患者可完全停用激素NabeelKhan,MD,AliM.Abbas,MD,MPH,MartinMoehlen,MD,MPH,andLuisBalart,MD.MethotrexateinUlcerativeColitis:ANationwideRetrospectiveCohortfromtheVeteransAffairsHealthCareSystem.InflammBowelDis2013;19:1379-1383当前第22页\共有87页\编于星期日\5点生物制剂的疗效-META分析中重度UC生物制剂诱导缓解AdrianD.Vickers，etal.NetworkMeta-AnalysisinUlcerativeColitis，PLOSONE,2015（23%）缓解率（10%-21%）（34%-39%）（19%）当前第23页\共有87页\编于星期日\5点生物制剂的疗效-META分析中重度UC维持缓解AdrianD.Vickers，etal.NetworkMeta-AnalysisinUlcerativeColitis，PLOSONE,2015缓解率（37%-46%）（23%-37%）（50%）（5%）当前第24页\共有87页\编于星期日\5点生物制剂黏膜愈合率-META分析诱导中重度UC黏膜愈合维持中重度UC黏膜愈合AdrianD.Vickers，etal.NetworkMeta-AnalysisinUlcerativeColitis，PLOSONE,2015（49%）（29%-49%）（60%）（43%）（60%）（52%-60%）（65%）黏膜愈合率黏膜愈合率当前第25页\共有87页\编于星期日\5点二、其他疾病误诊为UC当前第26页\共有87页\编于星期日\5点结肠溃疡内镜下鉴别当前第27页\共有87页\编于星期日\5点CD误诊为UC项目克罗恩病溃疡性结肠炎临床表现腹痛、便血、营养不良、消瘦、肠外表现粘液脓血便、组织淤点和肉芽组织形成病变分布呈节段性，全消化道受累，肠壁深层最明显病变连续，结直肠粘膜层直肠受累少见绝大多数受累末端回肠受累多见少见肠腔狭窄多见、偏心性少见，中心性瘘管形成多见罕见内镜表现纵行或匍行溃疡、伴周围黏膜正常或鹅卵石样改变溃疡浅，黏膜弥漫性充血水肿、颗粒状，脆性增加病理改变细胞应答细胞因子

节段性全壁炎，有裂隙状溃疡、非干酪性肉芽肿等Th1疾病IL-1，IL-6，IL-8，IL-12，IL-17，IL-18，TNF-α，IFN-γ病变主要在黏膜层，有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少等Th2疾病IL-4，IL-5，IL-9，IL-13CD与UC鉴别诊断当前第28页\共有87页\编于星期日\5点典型CD内镜表现当前第29页\共有87页\编于星期日\5点30结核误诊为UC使用生物制剂会显著增加溃疡性结肠炎患者体内潜在结核的再激活风险。潜在结核的诊断需结合病史、胸片、PPD、γ干扰素释放试验，并且需要将患者所在地域的结核患病率和国家推荐指南纳入考虑。在溃疡性结肠炎初诊和生物制剂使用前均应行结核筛查。γ干扰素释放试验可作为PPD的补充检测，尤其在BCG接种人群中更有检测优势第三版炎症性肠病机会性感染的预防、诊断和管理的欧洲循证共识.20172017ECCO声明当前第30页\共有87页\编于星期日\5点生物制剂与结核关系《新英格兰》57例患者结核发病数与IFX治疗时间的关系KeaneJ,GershonS,WiseRP,etal.Tuberculosisassociatedwithinfliximab,atumornecrosisfactoralpha-neutralizingagent.NEnglJMed2001当前第31页\共有87页\编于星期日\5点肠结核内镜表现肠结核分型：溃疡型、增生型、混合型典型表现：单个病灶、环形溃疡、鼠咬状改变、环形狭窄非典型表现：节段性病灶、溃疡多形性、管状狭窄当前第32页\共有87页\编于星期日\5点淋巴瘤误诊为UC当前第33页\共有87页\编于星期日\5点消化道T细胞淋巴瘤内镜表现JournalofGastroenterologyandhepatology，2014当前第34页\共有87页\编于星期日\5点三、机会感染导致治疗困难当前第35页\共有87页\编于星期日\5点UC与艰难梭菌感染溃疡性结肠炎是艰难梭菌感染的独立的危险因素甲硝唑和口服万古霉素治疗对轻中度艰难梭菌感染有效性一致。但对于溃疡性结肠炎患者感染艰难梭菌上述方法是否仍然有效有待进一步验证。一旦发生艰难梭菌感染，建议尽可能停用其他抗生素。对于重症艰难梭菌感染患者而言，万古霉素对于无合并溃疡性结肠炎的患者效果更佳。在艰难梭菌感染相关性疾病中，是否能够应用免疫抑制剂需要临床医生谨慎评估利弊与风险2017ECCO声明第三版炎症性肠病机会性感染的预防、诊断和管理的欧洲循证共识.2017当前第36页\共有87页\编于星期日\5点伪膜性肠炎当前第37页\共有87页\编于星期日\5点CMV肠炎当前第38页\共有87页\编于星期日\5点39发生机会性感染的原因强有力的免疫抑制剂HIV感染免疫缺陷第三版炎症性肠病机会性感染的预防、诊断和管理的欧洲循证共识.20172017ECCO

造成机会感染的原因可以分为内源性因素（如药物、暴露）或外源性因素（如年龄、合并症、营养不良）当前第39页\共有87页\编于星期日\5点40发生机会性感染的危险因素溃疡性结肠炎患者群体中容易遭受机会感染的患者主要是使用免疫抑制剂治疗者、尤其是生物制剂联合免疫抑制剂治疗者、以及营养不良患者。此外，伴有合并症和具有严重感染病史的患者也容易遭受机会感染。当然，年龄也是机会感染独立的危险因素第三版炎症性肠病机会性感染的预防、诊断和管理的欧洲循证共识.20172017ECCO声明当前第40页\共有87页\编于星期日\5点药物治疗和机会感染的关系溃疡性结肠炎患者遭受机会感染并非是因为患者本身存在免疫缺陷，而是因为治疗原发病的药物造成患者免疫抑制TorunerM,LoftusEVJr,HarmsenWS,etal.Riskfactorsforopportunisticinfectionsinpatientswithinflammatoryboweldisease.Gastroenterology2008当前第41页\共有87页\编于星期日\5点激素剂量和机会感染的关系RR值为2.33，说明当患者持续接受每日20mg泼尼松龙治疗2周以上即可增加机会感染风险DixonWG,KezouhA,BernatskyS,SuissaS.Theinfluenceofsystemicglucocorticoidtherapyupontheriskofnon-seriousinfectioninolderpatientswithrheumatoidarthritis:anestedcase-controlstudy.AnnRheumDis2011当前第42页\共有87页\编于星期日\5点高龄和机会感染的关系随着年龄增高，感染相关住院的相对危险度逐步上升年龄≥65岁是总感染和特定感染的危险因素高龄是机会感染独立的危险因素2017ECCO

HaCY.Risksofinfectionamongtheolderinflammatoryboweldiseasepatients.CurrTreatOptionsGastroenterol2014《胃肠病学》当前第43页\共有87页\编于星期日\5点四、疾病特殊性带来的治疗困惑当前第44页\共有87页\编于星期日\5点粘膜愈合目标的反思：黏膜愈合≠症状消失随着症状积分的增长，UC无内镜下活动的比例下降。但部分内镜下无活动的患者其症状（便血、便频等）仍十分严重对于不同的黏膜愈合标准（内镜积分≤1或=0或=0且病理阴性），大量患者具有便血、便频等严重症状Colombeetl，Discrepanciesbetweenpatient-reportedoutcomes,andendoscopicandhistologicalappearanceinUC，Gut，2016当前第45页\共有87页\编于星期日\5点粘膜愈合目标的反思：炎症控制≠症状消失钙卫蛋白是炎症活动的重要指标。对于符合不同的黏膜愈合标准（内镜积分=0或=0且病理阴性）且粪钙卫蛋白≤150μg/g的患者，部分仍有便血、便频等症状。其中便频更为突出。Colombeetl，Discrepanciesbetweenpatient-reportedoutcomes,andendoscopicandhistologicalappearanceinUC，Gut，2016当前第46页\共有87页\编于星期日\5点IBS和缓解期IBD的共同发病机制精神压力焦虑沮丧节食脑肠轴紊乱肠黏膜屏障受损肠神经变化抗体及微生物毒素免疫系统活化内脏高敏感及动力障碍肠微生态失调IBS和缓解期IBD的共同发病机制RobinSpillerandGilesMajor，IBSandIBD—separateentitiesoronaspectrum?，GASTROENTEROLOGY&HEPATOLOGY，2016当前第47页\共有87页\编于星期日\5点IBS和IBD症状机制IBS和IBD症状机制RobinSpillerandGilesMajor，IBSandIBD—separateentitiesoronaspectrum?，GASTROENTEROLOGY&HEPATOLOGY，2016疼痛内脏高敏感+++肥大细胞增多黏膜活检诱发的疼痛介质前体的释放肠道神经异常动力异常回肠胆盐重吸收受损内脏高敏感肠道神经异常动力异常回肠胆盐重吸收受损肠道输送加快，菌群失调当前第48页\共有87页\编于星期日\5点IBD的功能改变StephenJ.Halpin，Prevalenceofsymptomsmeetingcriteriaforirritablebowelsyndromeininflammatoryboweldisease，theAmericanJournalofGASTROENTEROLOGY，2012IBD患者中IBS的患病率从上表可以看出，无论活动期、缓解期或者全部的UC或CD患者，IBS的患病率都很高，达31%-50%当前第49页\共有87页\编于星期日\5点IBS的病理改变CesareCremon，MucosalImmuneActivationinIrritableBowelSyndrome:Gender-DependenceandAssociationWithDigestiveSymptoms，mJGastroenterol2009与正常对照组相比，IBS患者结肠固有层CD3+、CD4+、CD8+

T细胞、肥大细胞、免疫细胞合计值均明显更高。两者CD79+B细胞类似。与正常对照组相比，IBS患者黏膜肠固有层免疫细胞计数明显更高当前第50页\共有87页\编于星期日\5点五、患者依从性不佳当前第51页\共有87页\编于星期日\5点患者依从性JoanaMAGALHÃES，ActaMedPort2014138例IBD患者非依从的比例为29.7%（25+16）非依从的主要原因为：年龄小、病程短、教育水平高、病情轻或疗效差和局部5-ASA治疗当前第52页\共有87页\编于星期日\5点ClicktoaddTitle2难治性UC的中医治疗思考3当前第53页\共有87页\编于星期日\5点历史回顾隋·巢元方《诸病源候论·痢病诸候》（581~618年）凡痢，口里生疮，则肠间亦有疮也。此由挟热痢，脏虚热气内结，则疮生肠间；热气上冲，则疮生口里。然肠间、口里生疮，皆胃之虚热也。东晋·葛洪《肘后备急方》（317~420年）记载用新鲜的粪汁或发酵的粪水治疗食物中毒、腹泻、发热并濒临死亡的患者。述“饮粪汁一升，即活”。最早使用“粪菌移植”方法描述了IBD类似的临床表现创立系列有效方药白头翁汤葛根芩连汤黄芩汤乌梅丸桃花汤芍药汤驻车丸开噤散……当前第54页\共有87页\编于星期日\5点病机认识活动期以本虚为主，兼有湿热，且本虚主要为脾虚，兼有肾亏部分患者可出现血虚、阴虚和阳虚的临床证候特征标实为主，病理因素主要为湿热，兼有瘀热伤络重度以热毒、瘀热为主反复难愈应考虑痰浊血瘀的因素缓解期UC的病位在大肠，与脾、肝、肾、肺诸脏的功能失调有关UC的病理性质为本虚标实，病理因素包括湿、热、瘀、毒、虚当前第55页\共有87页\编于星期日\5点治疗原则五脏之中，尤重脾肺补脾与补肺运脾与调肺化湿与化痰清肺与清肠木土相侮，肾宜相参清化湿热，贯彻始终凉血化瘀，修复肠络敛疡生肌，护膜为要调畅气机，慎用兜涩

《史载之方》：“肺金之胜，亦生腹鸣溏泄。肺主清肃之气，流入于中，变成寒中鹜溏。又肺主少腹，故生斯疾。……宜温其肺。四味芍药散”考四味芍药散（白术、芍药、桔梗、白芷）又名炙肝散，出于《中藏经》，并广为方书收录。当前第56页\共有87页\编于星期日\5点注意个体化治疗以脓血便为主者，重在清肠化湿，调气和血以泄泻为主者，应重视运脾化湿以便血为主者，注意凉血化瘀止血兼有阴虚者，参以养阴凉血气不摄血者，治以补气固摄腹痛属实者，宜调气行血，通因通用属虚者，宜调肝健脾，柔养和络发热者，应注重清肠化湿、凉血解毒当前第57页\共有87页\编于星期日\5点清肠化湿-控制炎症清热化湿是治标之主要治法活动期主以清化湿热缓解期兼以清化湿热清肠化湿贯穿始终以祛除病理因素常用药：黄连（木香）、黄芩、黄柏、苦参（木香）、秦皮、土茯苓、白头翁、马齿苋、地锦草、败酱草、椿根皮、仙鹤草、生苡仁湿热蕴肠是病情活动的主要病理因素，清肠化湿能有效诱导病情缓解当前第58页\共有87页\编于星期日\5点清肠化湿-控制炎症常用方剂：白头翁汤、芍药汤临证用药：基本处方黄连：善清湿热，为治痢要药黄芩：善清肺与大肠湿热，有止血之功白头翁：善清肠胃湿热及血分热毒，为治热毒血痢之良药湿热较甚，转换用药苦参：善清胃肠湿热土茯苓：善解湿热之蕴毒败酱草：清热解毒，消痈排脓，又能活血止痛葛根当前第59页\共有87页\编于星期日\5点清肠化湿-控制炎症病机错杂，叠加用药便次频多，白从赤少，清化兼以固涩秦皮：清大肠湿热，又能收涩止痢椿根皮：清热燥湿，涩肠止泻，可用于久泻久痢赤多白少，血便为主，清化兼以凉血马齿苋：善清血分热毒，又能收敛止血地锦草：清血分热毒，又能活血止血凤尾草：清热利湿，解毒止痢，凉血止血舌苔厚腻，湿浊内蕴者藿香：芳香化浊，和中止呕，发表解暑苍术：燥湿运脾，祛风散寒，明目石菖蒲：化湿开胃，开窍豁痰，醒神益智秦皮当前第60页\共有87页\编于星期日\5点清肠化湿-控制炎症临证要点：清热不宜过用苦寒，以防损伤脾胃，凉遏热毒之弊佐以温通散寒之品，如干姜、炮姜、肉桂、附片以防苦寒伤阳，以助通阳化湿辨别湿热孰轻孰重，配伍芳香化湿药（如霍香、苍术）、甘淡利湿药（如茯苓、薏苡仁）当前第61页\共有87页\编于星期日\5点凉血化瘀-抗栓止血凉血化瘀，宁络止血，修复肠络为辨病治疗之法地榆、槐花、紫草、茜草、三七、白及、丹皮、赤芍、侧柏叶等凉血化瘀止血药随证变止血与祛风便血不止可参用风药：防风、荆芥（穗）止血与酸收白芷、乌梅：《周慎斋遗书•肠风》治肠风下血不止乌梅、僵蚕：《济生方》乌梅丸治便血止血与温摄侧柏叶汤：干姜黄土汤：附子湿热致瘀、瘀热伤络是血便的主要病机，重视凉血化瘀可提高脓血便的疗效当前第62页\共有87页\编于星期日\5点凉血化瘀-抗栓止血常用方剂：地榆散、槐角丸临证用药：基本处方：地榆：凉血止血，兼收敛止血，善治下焦出血槐花（角）：善清大肠之火热。茜草：善走血分，凉血止血，又能活血行血地榆当前第63页\共有87页\编于星期日\5点凉血化瘀-抗栓止血病机错杂，叠加用药便血暗红，夹有瘀热者丹皮：善清血分实热赤芍：散瘀止痛力强紫草：凉血化瘀，又能敛疡生肌便血鲜红，虚火伤络者生地：清热凉血，养阴生津墨旱莲：凉血止血、滋补肝肾侧柏叶：凉血止血当前第64页\共有87页\编于星期日\5点凉血化瘀-抗栓止血溃疡难愈，便血时作，施以愈疡止血三七：散瘀止血，消肿定痛,化瘀生新白及：收敛止血，消肿生肌血竭：化瘀止血，敛疮生肌，活血定痛便血不止，酌加收涩止血之品乌梅：敛肺，涩肠，生津，安蛔。藕节碳：收涩止血，化瘀仙鹤草：收敛止血，截疟，止痢，解毒肠风动血，酌用风药防风：祛风解表，胜湿止痛，止痉荆芥：解表，透疹，止血，消疮三七当前第65页\共有87页\编于星期日\5点健脾益肾-提高黏膜愈合质量，防治复发健脾益气以复运化之职，杜生湿之源代表方：参苓白术散常用药：黄芪：生用有生肌愈疡之效白术、茯苓：运脾又可化湿山药：脾肾双补，有护膜之效补肾以助气化之功，气化湿亦化代表方：二神丸、四神丸常用药：选药费思量补骨脂：易致肝损，风险与效益？益智仁、菟丝子熟地：配伍苍术或砂仁黄芪脾肾两虚是产生湿热的主要原因，也是病情反复发作的病理基础当前第66页\共有87页\编于星期日\5点健脾益肾-提高黏膜愈合质量，防治复发病机错杂，叠加用药湿盛困脾，便溏不止，酌加渗湿固肠之品芡实、扁豆、石莲子、茯苓脏腑相关，综合用药脾胃虚弱，肝脾失调，酌加调肝疏和之品白芍、陈皮、防风、木瓜肾元不固，久泻滑脱，酌加补肾培元之品益智仁、菟丝子，熟地（配伍砂仁）肺气失调，大肠不固，酌加调肺化痰之品桔梗、贝母、白芷当前第67页\共有87页\编于星期日\5点敛疡生肌-修复黏膜，提高愈合质量口服常用药：黄芪、当归、白芷、紫草、白及、白蔹

灌肠常用药：地榆、血竭、青黛、白及、诃子、儿茶、五倍子、五味子黏膜损伤成疡是溃结的主要病理表现，通过敛疡生肌促进溃疡的愈合地榆当前第68页\共有87页\编于星期日\5点调气和血贯彻治疗始终调气和血常用药物行气：木香、枳壳、陈皮；补气：生黄芪、党参、白术和血：当归、芍药气血壅滞，腹痛而排便不畅：短期使用大黄

调气和血的药随证变

调气与调肺：调肺气以助大肠传导之职：桔梗、白芷和血与化瘀：丹参、丹皮、赤芍、参三七疏和与收敛：用乌梅、木瓜与白芍、甘草相伍，酸甘相伍当前第69页\共有87页\编于星期日\5点功能性改变的治疗常用方剂：四逆散、痛泻要方临证用药：基本处方：白术：凉血止血，兼收敛止血，善治下焦出血防风：善清大肠之火热。陈皮：善走血分，凉血止血，又能活血行血柴胡：疏肝解郁，升阳举陷

枳实：破气消积，化痰散痞

可加用蝉衣、炙乌梅、木瓜炭、合欢皮地榆肝脾不调是病情活动的主要病理因素，调肝运脾能有效改善患者症状当前第70页\共有87页\编于星期日\5点关键病机先天肾气不足，后天脾土失养，运化失健，水谷不化，湿浊内生，蕴滞肠道，气血不调，瘀滞化热，肠络受损成疡湿热壅滞肠道，脾胃运化失健，久泄及肾，脾肾两虚，湿浊留恋不化病理特点脾肾两虚，气血同病，寒热错杂，虚实并见治疗大法健脾、益肾，配合清肠化湿、凉血化瘀、生肌敛疡、调肝运脾、调气和血激素抵抗的中医药治疗当前第71页\共有87页\编于星期日\5点重度UC的中医药治疗黄连、黄芩、黄柏、苦参、白头翁、败酱草、土茯苓、马齿苋、秦皮、青黛、银花、蛇舌草、蒲公英石菖蒲、藿香、椿根皮、薏苡仁清热化湿解毒祛浊通因通用调气和血枳壳、木香、徐长卿、槟榔、大黄、白芍、当归凉血化瘀宁络止血赤芍、丹皮、地榆、槐花、槐角、紫草、生地、茜草、旱莲草、侧柏叶、人中白当前第72页\共有87页\编于星期日\5点口服联合灌肠，物理与化学双重作用，促进黏膜愈合基本方：黄柏、苦参、地榆、青黛、白及

个体治疗，酌情用药化瘀止血，消除血便

三七、血竭、紫珠叶化浊排脓，敛疡生肌石菖蒲、败酱草收敛护膜，愈合溃疡乌梅、五倍子、紫草清热解毒，预防癌变蛇舌草、仙鹤草黄柏当前第73页\共有87页\编于星期日\5点清热化湿—控制炎症：

黄柏、黄连、苦参、青黛、白头翁、败酱草、秦皮等收敛护膜—保护黏膜：地榆、诃子、赤石脂、石榴皮、五倍子、乌梅炭、枯矾等生肌敛疡—愈合溃疡：

白及、参三七、血竭、儿茶、生黄芪、白蔹、炉甘石等宁络止血—消除血便：

地榆、槐花、紫草、紫珠叶、紫珠草、蒲黄、血竭、大黄

炭、侧柏叶等清热解毒—预防癌变：

野菊花、白花蛇舌草、生苡仁、仙鹤草等重视灌肠给药，根据病情选用4—8味中药组成灌肠处方可联合中成药：锡类散、云南白药、康复新液等口服与灌肠联合应用是活动期最佳的治疗方法，能快速缓解病情中药灌肠，展外治之长当前第74页\共有87页\编于星期日\5点穿心莲疗效SandbornWJ,TarganSR,ByersVS,etal.Andrographispaniculataextract[HMPL-004]foractiveulcerativecolitis.AmJGastroenterol2013;穿心莲内酯治疗8周，1800mg穿组的临床应答率、黏膜愈合率优于安慰剂组穿心莲是一种具有抑制肿瘤坏死因子(TNF)、白介素(IL)1β和NF-κB作用的中草药。2017ECCO：当前第75页\共有87页\编于星期日\5点中医治疗的特色优势标本分治，标本兼治标：湿热瘀毒本：脾虚肾虚分层治疗，精准用药治湿：清热化湿苦温燥湿运脾祛湿芳化湿浊治血：凉血止血化瘀止血护膜止血温摄止血养阴止血

气血同调，寒热兼顾调气和血，缓解临床症状；补气养血，促进溃疡愈合清热注意固护脾阳；温脾兼以清肠化湿脏腑相关，重视整体调和肝脾温补脾肾调肺固肠最终达到控制炎症、黏膜愈合、功能重建等多重目标当前第76页\共有87页\编于星期日\5点ClicktoaddTitle2中西医结合治疗的策略4当前第77页\共有87页\编于星期日\5点2017第三版ECCO共识意见：激素抵抗UC静脉激素疗效的评价时间是3天。对于静脉激素无应答的患者，可考虑选择环孢素、英夫利昔、他克莫司或者手术。如果挽救治疗4~7天内病情无改善，推荐行结肠切除术当前第78页\共有87页\编于星期日\5点环孢素补救治疗治疗急性激素难治性UC的长期疗效Tama´sMolna´r,etl.UnitedEuropeanGastroenterologyJournal2014,Vol.2(2)108–1122014年发表的匈牙利的一项回顾性研究：

53/73(73%)对静脉使用环孢素应答20（27%）3个月内接受早期手术治疗大于4年随访期间，14/53接受晚期手术治疗，22/53(42%)由于不