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文档简介

工伤认定行政复议申请书申请人信息姓名：性别：年龄：身份证号码：联系方式：事故基本情况时间：地点：伤亡情况：单位名称：工种：事故原因：申请工伤认定日期：申请理由事故发生时间（具体到年月日），本人在单位工作期间，因公受伤。经过治疗，在单位指定接受的诊所和复查期间内，单位未安排本人工作，直至复查后被单位安排工作，期间工资未发。本人认为自己的伤残系数应当达到工伤认定标准，但单位却未按工伤认定标准处理我的工伤待遇。为了维护自己的权益，本人提出申请，请求从公正、客观、公平的角度进行工伤认定。附加证据与材料清单事故发生的相关材料：事故现场照片；伤者送医院记录；伤者诊断证明书；伤者住院病历复印件；医疗费用清单。参保单位证明：参加社保单位证明；工伤保险申报表；工伤事故证明书；事故调查报告。申请人本人证明：身份证复印件；户口本复印件；工作证明或工资卡等证明；婚姻状况证明。其他需要考虑的证明材料。申请目标根据《中华人民共和国工伤保险条例》规定，申请人出于保障自身的权益，在此行政复议受理期内，申请复议进行工伤认定，并申请单位在医疗和康复期间按照工伤认定标准给我支付工资补偿，如医疗期间工资或病假期间工资。本申请尊重法律规定，获取应有的权益。申请人声明本人在申请工伤认定行政复议申请书上提供的所有材料和信息都是真实、完整和准确的。本人承诺如有虚假信息，愿承担由此造成的一切责任及后果。

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