异常分娩的处理-分娩并发症及产科危急重症患者的护理（助产学课件）

助产学第六讲异常分娩的处理第三节分娩并发症及产科危急重症患者的护理四羊水栓塞定义一目录Contents病因二病理生理三临床表现四诊断五鉴别诊断六对母儿影响七预防八羊水栓塞处理原则九助产要点十羊水栓塞孕妇梁女士，25岁，G2P0，妊娠40周，因外伤胎膜早破入院待产。今晨出现不规律宫缩，后因宫缩乏力使用缩宫素静滴，2小时前宫缩增强，现产妇感胸闷、烦躁。请问:梁女士是否存在羊水栓塞的危险？该如何制定护理措施呢？案例导入：定义羊水栓塞（AFE）指在分娩过程中羊水物质进入母体血循环引起肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症。又称为“妊娠过敏性综合征”。羊水栓塞是产科最严重的并发症之一，是孕产妇死亡的直接原因。

发病率很低，无法预测，一旦发生，死亡率高达60%。

多数发生在足月分娩，也可发生于妊娠10～14周行钳刮术时。病因羊水栓塞病因发病机制并不十分清楚一般认为是羊水中的有形物质（胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪等）进入母体血循环引起。三个条件胎膜破裂；母体子宫壁血窦开放；羊膜腔内压力增高（宫缩过强）三条途径经宫颈内膜静脉；经胎盘附着处之血窦；经病理情况下开放的子宫血窦病理生理肺动脉高压过敏性休克DIC急性肾衰竭病理生理羊水（上皮细胞、粘液、胎粪、胎脂、毳毛）Ⅰ型变态反应母血循环DIC（寒战）出血不凝肺循环反射性（副交感神经兴奋）血管栓塞血管痉挛支气管痉挛支气管分泌增加肺血管阻塞与狭窄肺动脉高压支气管狭窄肺通气障碍左心房回流量左心室排出量周围血循环衰竭急性肺心病急性肺水肿右心衰竭（血压下降）休克急性呼吸衰竭全身重度缺氧呼吸性酸中毒脑缺氧（烦躁抽搐昏迷）组织缺氧（紫绀）肾缺氧急性肾衰（尿少尿闭血尿）代谢性酸中毒临床表现典型通常以下三阶段按顺序出现，也可不完全出现。心肺功能衰竭和休克：刚破膜不久突感寒战，出现呛咳、气急、恶心、呕吐等前驱症状，继而呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷，脉搏细数、血压下降，心率加快、肺底部湿罗音严重者，仅惊叫一声或哈欠抽搐就心骤停，数分钟内死亡休克期不典型凝血功能障碍子宫出血为主的全身出血症状出血期少尿（或无尿）尿毒症肾衰期指病情发展缓慢，症状隐匿。临床表现诊断病史及临床表现辅助检查血涂片查找羊水有形物质床旁胸部X线摄片：右心房、右心室扩大床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查与DIC有关的实验室检查尸检：可见肺水肿、肺泡出血宫颈扩张或分娩、剖宫产或产后；宫缩过强血压骤降或心搏骤停急性缺氧如呼吸困难、发绀或呼吸停止凝血机制障碍，或无法解释的严重出血鉴别诊断当羊水栓塞症状不典型时，需要与其他疾病相鉴别。许多疾病也会出现心、肺、血液方面的功能障碍，如急性心衰、

肺栓塞、空气栓塞、药物过敏性反应、子痫、产后出血、脑血管意外、

癫痫、麻醉并发症等，应予以鉴别。羊水栓塞发病急，病情凶险。产妇可在分娩时、分娩后的短时间内发病，病情急骤的孕妇可在数分钟内迅速死亡。导致产妇出现DIC、全身循环衰竭和失血性休克。导致母体多脏器受累，常见为急性肾缺血导致肾功能障碍和衰竭。分娩时，子宫灌注不足与缺氧，使胎儿因缺氧、窒息而出现胎心音异常，最终导致胎儿死亡对母儿影响预防注意诱发因素人工破膜应在宫缩间歇期进行剖宫产，动作应准确轻柔，防止子宫切口延裂正确使用缩宫素，专人监护，随时调整缩宫素的量与速度，避免宫缩过强宫缩过强时应停药或应用镇静剂做钳夹术时，应先破膜，待羊水流尽后再钳夹处理原则一旦发生，快速抢救是成功的关键维持生命体征和保护器官功能紧急处理呼吸道通畅（供氧）；抗过敏（糖皮质激素）；解除肺动脉高压（解痉药物）抗休克充血容量；升压药物；纠正酸中毒；纠正心衰防治DIC

肝素钠；补充凝血因子；抗纤溶药物预防肾衰注意尿量；呋塞米（甘露醇）预防感染选用肾毒性小的广谱抗生素产科处理第一产程发病剖宫产；第二产程发病阴道助产助产要点评估检测照顾支持医护：冷静沉着处理，

工作有条不紊。产妇：给予信心。家属：对焦虑表示理解，但希望能配合抢救工作。健康史：注意诱因。身心状况：注意产程观察。辅助检查：胸部X线、心电图及超声心动图。处理配合维持呼吸功能：体位、给氧配合治疗抢救：①专人护理，呼吸通畅；②留导尿管，观察尿量和性质，防肾衰；③监测记录生命体征出血量；④无菌操作、广谱抗生素防感染；⑤有问题及时反馈。终止妊娠：做好相关准备。健康指导告知风险康复与心理辅导典型表现是骤然的低氧血症、低血压和凝血功能障碍。诊断应基于临床表现和诱发因素来进行诊断，而且是排除性诊断。找到羊水有形物质而临床表现不支持，不能诊断羊水栓塞。治疗主要采取支持性、对症性方法。总结助产学第六讲异常分娩的处理第三节分娩并发症及产科危急重症患者的处理一胎膜早破与脐带脱垂胎膜早破孕妇刘女士，29岁，G2P0，平素月经规律，现孕37周，今晨乘车发生交通意外，腹部受撞击，自述阴道流出较清液体。孕妇及家人异常慌张，入院求治。该孕妇情况正常吗？该如何制定护理措施呢？案例导入：一、胎膜早破胎膜于临产前自发性破裂称为胎膜早破（PROM）。对母儿影响：早产、脐带脱垂发生几率增加，围生儿死亡率、宫内感染率升高。1.生殖道感染：胎膜炎、胎膜发育不良。2.胎膜受力不均：胎儿先露部衔接不良、宫颈内口松弛。3.羊膜腔内压力增高：多胎、羊水过多、巨大儿。4.营养因素：孕妇缺乏维生素C、锌、铜等，

胎膜发育不良。5.其他：机械刺激、创伤。相关因素胎膜早破详细询问有无创伤、性交、生殖道感染、头盆不称、羊水过多等病史；是否有宫缩；确定破膜时间和妊娠周数。病史临床表现1．症状：不可自控的阴道流液（或外阴较平时湿润）。2．体征：阴道检查触不到前羊水囊，上推胎儿先露部或用窥阴器检查时

有液体从阴道流出。1．阴道排液酸碱度检查：正常阴道排液呈酸性，羊水则呈碱性，pH为7.0～7.5。用石蕊试纸或硝嗪试纸测试阴道液，pH≥6.5时视为阳性，胎膜早破的可能性大。2．阴道排液涂片检查：将阴道流液涂于玻片上干燥后检查，有羊齿物状结晶出现为羊水。辅助检查需结合孕周、胎肺发育情况及是否合并感染、胎儿窘迫等情况综合考虑给予期待疗法或终止妊娠。处理原则期待疗法：①孕24～27+6周要求保胎，无感染者，采用期待疗法尽量延长妊娠期限，等待胎儿成熟，但时间长、风险大。②孕28～33+6周无禁忌证者，保胎至34周以上。终止妊娠：①足月胎膜早破。②保胎过程中有明显感染或合并胎儿窘迫者。处理措施1、加强监测：指导孕妇一旦发生胎膜破裂，应立即卧床休息，保持外阴清洁，

避免不必要检查，预防脐带脱垂。2、预防感染：胎膜早破破膜超过12小时，遵医嘱使用抗生素。3、促胎肺成熟：<34孕周，糖皮质激素。4、抑制宫缩：宫缩抑制剂达48小时，促胎肺成熟发挥最大效能。5、选择合适的分娩方式终止妊娠。二、脐带脱垂脐带脱垂：脐带在胎膜破裂后脱出于阴道内或显露于外阴部。常见病因：胎头衔接不良或入盆困难、胎位异常、胎儿过小或羊水过多、

脐带过长、脐带附着异常或低置胎盘等。脐带受压可导致胎儿急性缺氧，甚至胎心完全消失，7～8分钟可胎死宫内。是产科的危急重症。胎心尚好、胎儿存活者，应立即吸氧，尽快娩出胎儿。根据宫口扩张程度及胎儿情况进行处理，严密监测胎心直至胎儿娩出为止，做好抢救新生儿窒息准备。主要措施1．宫口开全、胎心存在、头盆相称者，行产钳术；臀先露行臀牵引术。2．宫口尚未开全，估计短期内不能娩出者，应尽快行剖宫产。3．紧急处理：一旦发生，必须抬高产妇臀部或取脐带受压对侧卧位，

上推先露部，应用宫缩抑制。处理原则和主要措施助产学第六讲异常分娩的处理第三节分娩期并发症及产科危急重症患者的护理二子宫破裂（一）定义子宫破裂（ruptureofuterus）指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生裂开，常发生于分娩期。瘢痕子宫、子宫肌壁病理改变机制：妊娠晚期或临产后

宫腔压力增大

肌纤维拉长、断裂1.子宫因素（二）病因头盆不称、软产道阻塞、胎位异常、巨大胎儿、胎儿畸形、高龄孕妇等机制：胎先露下降受阻

克服阻力，引起强烈宫缩

2.梗阻性难产病因胎儿娩出前缩宫素或前列腺素类制剂使用不当。3.子宫收缩药物使用不当病因宫颈口未开全时行产钳助产或臀牵引术中-高位产钳牵引术毁胎术穿颅术等4.产科手术损伤病因（1）胎儿窘迫（最常见的是胎心率异常及胎心监护异常）（2）子宫张力的基线下降（3）出现“撕裂感”，宫缩突然停止（4）分娩过程中腹痛加剧或耻骨弓上方疼痛及压痛明显（三）临床表现1.瘢痕子宫破裂的表现（5）胎先露回缩（6）阴道出血或血尿（7）休克（8）胸痛、两肩胛骨之间疼痛以吸气时疼痛为甚，疼痛系

因血液刺激膈肌所致1.瘢痕子宫破裂的表现临床表现先兆子宫破裂病理性缩复环---因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段肌肉变薄拉长，在两者间形成环状凹陷。2.梗阻性分娩子宫破裂的表现临床表现下腹疼痛难忍、烦躁、脉搏呼吸加快血尿、排尿困难胎心改变病理性缩腹环下腹部压痛胎心率异常肉眼血尿2.梗阻性分娩子宫破裂的表现先兆子宫破裂临床表现子宫破裂2.梗阻性分娩子宫破裂的表现临床表现子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通。撕裂样剧烈腹痛---疼痛缓解---全腹持续性疼痛，并伴有低血容量休克的征象胎心胎动消失。胎先露部升高，开大的宫颈口缩小。(1)完全性子宫破裂子宫破裂2.梗阻性分娩子宫破裂的表现临床表现子宫肌层部分或全层破裂，但浆膜层完整，宫腔与腹腔不相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。临床表现与完全性子宫破裂相似，但症状较轻。(2)不完全性子宫破裂严重内出血（腹痛、腹胀）出血性休克（止血不及时）全身性凝血功能障碍切除子宫可能（四）对母儿影响1、对母体的影响胎儿破出子宫进入腹腔内胎儿窘迫胎死宫内可能2、对胎儿的影响对母儿影响诊断明确应立即行剖宫产术,术前立即停用缩宫素，应用宫缩抑制剂和镇静剂。（五）处理原则1、先兆子宫破裂输液、输血、吸氧和抢救休克无论胎儿是否存活均应尽快手术治疗（子宫破裂修补术联合紧急剖宫产术）手术前后给予足量广谱抗生素控制感染2、子宫破裂处理原则做好产前检查明确前次剖宫产切口类型严密观察产程进展严格掌握缩宫剂应用指征正确掌握产科手术助产的指征及操作常规（六）预防1、子宫破裂指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生裂开。2、子宫破裂的常见原因是瘢痕子宫及先露下降受阻。3、先兆子宫破裂会有血尿及病理性缩复环，要立即停用缩宫素及宫缩抑制剂，行剖宫产术。4、子宫破裂后宫腔与腹腔相通，立即在抢救失血性休克的同时，行子宫破裂

修补术联合紧急剖宫产术。总结助产学第六讲异常分娩的处理第三节分娩并发症及产科危急重症患者的处理三产后出血初产妇贾女士，27岁，曾有多次人工流产史，于今日下午3时分娩一女婴，胎盘娩出后阴道流血不断，感全身疲乏无力，查体：血压68/46mmHg，脉搏128次/分，腹软。该产妇是否为产后出血？可能的出血原因有哪些？应如何进行处理？产后出血案例导入：产后出血胎儿娩出后24小时内，阴道出血量达到或超过500ml，剖宫产分娩者出血量达到或超过1000ml，称产后出血。80％以上发生在产后2小时内，其发生率约占分娩总数的2％～3％。产后出血是分娩期常见的严重并发症，是目前我国产妇死亡的首位原因。（四大病因可互为因果）病因1、子宫收缩乏力（最常见原因）：占产后出血总数的70％～80％。1）全身因素：紧张、疾病。2）子宫因素：损伤、病变、过度伸展。3）产科因素：产程延长。4）药物因素：麻醉、镇静剂。2、胎盘因素（妨碍子宫收缩）第三产程过早牵拉脐带或按压子宫。1）胎盘滞留：胎儿娩出后30分，胎盘尚未娩出者。

胎盘嵌顿、膀胱充盈、胎盘剥离不全。2）胎盘植入：3）胎盘部分残留：病因3、软产道损伤：手术产、急产。4、凝血功能障碍：原发、继发。病因1、阴道流血2、全身失血表现类型表现特点子宫收缩乏力胎盘娩出后阴道流血较多，呈间歇性，血色暗红，有凝血块，子宫软胎盘因素胎盘娩出前、后，阴道流血量多，色暗红，间断性流出，有血块，宫缩好软产道裂伤胎儿娩出后，立即出现阴道持续流血，色鲜红，可自凝，出血时宫缩好凝血功能障碍胎儿娩出后持续性阴道流血，血液不凝固，同时伴有全身不同部位的出血临床表现1、称重法：失血量（ml）≈（有血敷料重-干敷料重）（g）÷1.05（血液比重为1.05）。常用评估失血量方法2、容积法：用专用的产后接血容器收集血液，用量杯测定。3、面积法：失血量（ml）≈血湿面积cm2（即每1cm2折合1ml血量）。常用评估失血量方法4、根据失血性休克程度估计失血量：（休克指数SI＝脉率/收缩压）休克指数为2.0，则失血约为2500～3500ml；休克指数为1.5，则失血约为1500～2500ml；休克指数为1，则失血约为500～1500ml；失血量的评估，可作为制定输液、输血治疗方案的参考。常用评估失血量方法1．潜在并发症失血性休克。2．组织灌注量改变与阴道失血过多有关。3．有感染的危险与失血后贫血、胎盘剥离创面或软产道裂伤导致全身

抵抗力下降有关。4．恐惧与担心自身的生命安危有关。常见护理诊断/问题：处理原则：针对病因迅速止血、补充血容量（自体血回输）

、

防治休克，防感染。具体措施：一、休克紧急处理：1、产妇取中凹卧位，给予吸氧、保暖。2、立即建立两条静脉通道，做好输血准备，遵医嘱输液、输血维持循环血量，并使用宫缩剂及止血药等。3、查找出血原因，争分夺秒进行抢救，挽救产妇生命。处理原则

二、迅速止血（对因）处理原则为10U肌注

，之后10U～20U加入500ml晶体液中静脉滴注，常规速度250ml/h。麦角新碱使用方法为0.2～0.4mg肌注

或子宫肌壁内注入，但心脏病

、高血压

、妊娠高血压疾病

者慎用

。除此以外，还可以选择卡孕栓等前列腺素药物。

1、宫缩乏力止血措施：1）加强宫缩：最迅速有效的止血方法。①应用宫缩剂：最常选用缩宫素。②按摩子宫：经腹按摩、经腹-阴道双手按压。处理原则2）宫腔填塞：纱布、球囊。3）子宫压缩缝合术：4）结扎盆腔血管：子宫动脉、髂内动脉。5）经导管动脉栓塞：髂内动脉或子宫动脉。6）子宫切除：挽救生命。2、胎盘因素止血：处理原则1）胎盘剥离不全、胎盘粘连：人工剥离胎盘术。2）胎盘剥离后滞留：协助娩出。3）胎盘嵌顿：麻醉后取出。4）胎盘、胎膜残留：用手或大号刮匙清宫。5）胎盘植入、凶险性前置胎盘：子宫切除。3、软产道裂伤止血：

1）按解剖关系及时准确地缝合直至彻底止血（不留死腔）。

2）软产道血肿应切开并清除积血、彻底止血、缝合。4、凝血功能障碍止血：

1）补充凝血因子：