肺泡蛋白沉积症课件整理

PulmonaryalveolarProteinosis肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症(PAP)主要于中年发病,可以是特发性的,也可以继发于吸入性暴露,恶性血液病或免疫缺陷等少见原因。目前的研究理论认为肺表面活性物质平衡与肺的免疫功能受损是PAP的主要发病机制。PAP的临床症状是多样的,从轻微的渐进性呼吸困难到呼吸衰竭。其与吸烟有很强的相关性。PAP主要的CT影像特征是“铺路石”征(由弥漫性磨玻璃影及其内部的平滑增厚的小叶间隔组成),并常常伴有小叶状或地图样正常区。铺路石征的放射学鉴别诊断包括源性肺水肿,肺炎,肺出血,弥漫性肺泡损伤,癌性淋巴管炎。明确诊断需要行肺活检或支气管肺泡灌洗液检查可以看到肺泡内可溶于胆固醇的蛋白样物质和嗜酸性小体的沉积。对症治疗包括全肺灌洗,以及其他的些方法。新疗法主要针对比较明确的免疫缺陷,免并取得了一定的临床成效肺泡蛋白沉积症(PAP)是一种比较少见的疾病,其特点是表面活性剂样物质在肺泡内的异常沉积(1)。自本病最初被著名病理学家Rosen,Castleman,andLiebow描述到令年正好是50周年(2)。在1958年,Rosen博士出任AFIP的肺和纵隔病理学负责人,并且他的文章中大多数病例都来自AFIP几年期间,将近500个病例在文献中被报道(3)。在本文中我们将讨论和说明PAP的临床表现和评价,影像学特点和鉴别诊断,治疗和预后,以及放射病理学对照。在这样做时,我们将利用迄今为止的大量PAP病例,包括AFIP的肺和纵隔放射病理学部门的一些档案文件。尽管PAP非常少见,但是在近几十年关于这个病的概念上的理解以及相关发病机制都有了很大的进展PAP包括三个独立的亚型:特发性,继发性和先天性。特发性PAP(也称为“获得性”或“成人型”PAP)占绝大多数(90%)。这一型全球发病率约为每年百万分之0.36,患病率约为百万分之3.7(4)。继发性PAP(占5%-10%)是主要见于工业吸入性暴露的病人,如二氧化硅微粒,水泥粉尘,铝尘,二氧化钛,二氧化氮和玻璃纤维等物质;或见于恶性血液系统疾病或免疫缺陷病(包括细胞毒性或免疫抑制治疗和人类免疫缺陷病毒感染)的病人3)。先天性PAP是很罕见的(2%),表现为新生儿期的严重缺氧(3,4)。“先天性PAP”不是普遍认为是一种真正的PAP,但可以代替阐明所谓的“慢性婴幼儿肺炎”(1);在所有的病例中,这个亚型的预后较差(1)PAP通过各自不同的但相关的病理生理机制影响肺表面活性物质及肺的免疫功能。遗传或后天基因突变似乎可以导致表面活性蛋白不足或GM-CSF、免疫防御的重要调节子功能受损以及影响到表面活性物质的稳定(3,5-7)。特发性PAP病人(但不包括那些继发性或先天性PAP)在血液和组织中也有高水平抗GM-CSF的自身抗体存在,包括肺泡内6)。研究表明,这些抗体抑制GMCS在肺泡巨噬细胞终末期分化中的作用,从而严重损害的肺表面活性物质的清除过程(6,8)。此外,这些抗体还能通过诱导中性粒细胞功能障碍消除GMCSF的抗微生物活性(6,9)ClinicalManifestationsandEvaluation特发性或继发性PAP患者表现为非特异性的、中度的呼吸道症状包括渐进性呼吸困难(平均持续时间,月;但发病后可持续好多年)和千咳或微咳痰较不常见的体征和症状包括疲倦,体重减轻,低烧,胸痛和咯血(3,4)。体检可以发现湿罗音,杵状指或发绀(3)。患者的平均诊断年龄是40岁(标准差士13岁)。并与吸烟强烈相关:约四分之的PA病人是吸烟者,并且在此亚组中,男性是女性的3倍,而在非吸烟者,没有性别差异(3在PAP患最常见的升高血清标志物是一种乳酸脱氢酶水平升高(占所有病例的82%)但这一发现是非特异性的。血气分析显示中度低氧血症伴动脉血氧分压和肺泡-动脉氧分压差的升高5)。PAP的爰辛需布隆蛋障代梦软能力下降)如前所述,特发性PAP患者在血液、组织以及支气管肺泡灌洗液中均有抗GM-CSF抗体存在尽管这些抗体对特发性PAP被认为有很高的敏感性和特异性,但其滴度并不与反映疾病程度的其他标志物相关,如血清乳酸朊氢酶,动脉血氧分压,或AaP02(5,9-11)。大约13%的PAP患者合并肺部感染(9)。这种风险的增加可能是与巨噬胞功能障碍或肺泡内蛋白样物质为微生物生长提供很好的生长基质有关(12)。PAP患者并发肺部感染多是机会感乘,其致病菌包括诺卡氏菌,念珠菌,隐球菌,曲霉霉,巨细胞病毒,结核及非结核分枝杆菌,组织胞浆菌,卡氏肺囊虫和肺炎链球菌(9,12这些感染可以是全身播散性的,原因正如之前提出的循环内的自身抗体抵消了GM-CSF的活性(9)。但是令人吃惊的是PAP患者出现微生物感染还是相对少见的,尽管存在巨噬细胞和中性粒细胞功能障碍RadiologicfindingsandDifferentialdiagnosis胸片作为PAP影像学诊断的第一步,有一定帮助,但其仍是非特异性的。典型的X线片显示双侧中央性的和对称性的肺部阴影,而肺尖区和肋膈角区病变相对较轻(图1)(2,3)。部分X光片显示多灶性的、不对称阴影或广泛弥漫性实变影而不伴正常的空白带状影(图2)(3,9,16)。阴影范围从没有明确边界的磨玻璃样影到网状或网结节状影,及含支气管气像的实变影(图2b)(2,17-19)。图1.a61岁的男性PAP患者,伴有白血病,最近出现乏力和咳嗽。胸片显示肺门周围对称的磨玻璃样影和网结节状影。注意肋膈角区病变相对较轻。b17岁男性PAP患者,持续数年的轻度咳喘。胸片显示双侧致密的实变影,肺尖和右肋膈角区病变相对较轻图片翻拍网络(a)FAPina61-year-oldmanwithchroniemyelogenouslenkemiaandrecerlativesparingofthecostophrenicangles.(b]FAPina17-year-oldboywithmildcoughanddyspneathathChestradiographshowsdensebilateralconsolidationwithrelatiyesparingapicesandrightcostophe■图1.c36岁男性PAP