口腔诊疗环境中的感染控制

Serena

SeniorClinicalAffair&ProductSpecialist口腔诊疗环境中的感染控制内容概要口腔诊疗环境中的感染风险麦瑞斯物表消毒+清洗产品竞品对比为什么感染控制在牙科诊所非常重用？看得见的洁净真的安全吗？微生物学基础：病毒、细菌和真菌EpidemiologicallySignificantPathogensCDC2010report眼不见，却很烦Ebola天花病毒也是最大的可以在人体内致病的病毒血红蛋白大小：10um大肠杆菌大小：1um,天花病毒大小:200nm这些病菌可由我们的手、手套、制服、清洁用具从一个病房带到另一个病房口腔诊疗环境的感染风险口腔科诊疗的特殊性亲密接触设备复杂污染源多血液唾液牙体碎屑气溶胶口腔医务人员面临职业风险口腔是人体的四大细菌库之一。口腔内微生物的集中栖息地：唾液、血液、痰液、组织液、龈沟液、牙菌斑、龋齿等；口腔患者的带菌状况不清，可能携带HIV、HBV、HCV等高危病原体。来自门诊的印模、模型、蜡型等物品，均可能携带致病微生物，造成技工室和技师的感染；在技工室加工的试件也会由于受到污染而将致病微生物带回诊室。传播途径TransmissionDirectcontact:closephysicalcontactIndirectcontact:transmissionbyfomites物表介导Droplettransmission:coughingorsneezingVehicletransmission:viaamedium(water,food,air,etc.)/口腔诊疗环境物体表面的污染在口腔治疗操作时,医生与患者面对面近距离接触,医生的手不可避免会被患者的血液、唾液污染。根据治疗需要，医生需不断的进行以下动作:调整治疗台调节灯源、开关戴着污染手套接电话、拉抽屉、写病历等反复使用裸露的三用枪、吸唾器,造成手柄的重复污染。不良操作习惯:将病人口内取出的印模随时乱放,用过的砂针放在治疗台上。国内外多篇文献报道牙科综合治疗台表面污染比较严重!操作时空气中细菌数可达1119CFU/m3/h、牙科综合治疗台表面的操作按钮板、拉手细菌总数平均为486cfu/cm2、照明灯拉手细菌总数平均为425cfu/cm2等循证医学角度来看环境消毒和院内感染的关系循证链(Evidence-basedapproach)医院环境在患者接触后有同种病菌

（MRSA，VRE，Mycobacteria,C.diff，Norovirus）病菌在环境表面可以存活长达数月；病人住在病菌携带者住过的房间，同种病菌感染率显著上升；环境消毒干预后，环境细菌检测数下降，感染率下降；环境消毒干预撤销后，环境细菌检测数上升，感染率上升。结论：环境污染与院内感染有关联。病菌在环境表面可以存活长达数月病原微生物名称种类在物体表面最长存活时间（天)鼠伤寒沙门氏菌细菌1512克雷伯菌属某些种细菌900铜绿假单胞菌细菌480大肠埃希菌细菌480金黄色葡萄球菌(含MRSA)细菌210化脓性链球菌细菌195光滑球拟酵母真菌150肠球菌属(含VRE和VSE)细菌120结核分枝杆菌细菌120白色念珠菌真菌120HAV病毒60脊灰病毒2型病毒56肺炎链球菌细菌20柯萨奇病毒病毒14HBV病毒7HIV-1病毒7诺瓦克病毒病毒7SARS相关病毒病毒4巨细胞病毒病毒0.5数据来源：AxelKramer,BMCinfectiousdisease.2006病人住在病菌携带者住过的房间，同种病菌感染率显著上升NancyL.Havill,Yale-NewHavenHospital2014APICPresentation,Anaheim,CA危险比环境消毒干预后，艰难梭菌感染下降;停止干预，感染上升NancyL.Havill,Yale-NewHavenHospital2014APICPresentation,Anaheim,CA结论：物表消毒可有效降低院内感染率！肉眼看不见病菌，那么可以看见有机污染物吗？SusanMariePerryandPatrickMonaghan.Theprevalenceofvisibleand/oroccultbloodonanesthesiaandmonitoringequipment.AANAJournal.2001(69):44-48结论：物表尤其是医疗器械表面血液污染可能是肉眼看不见的。肉眼观察不是评价血液污染的可靠方法。牙科诊所常见感染——血源性传播乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和人类免疫缺陷病毒（HIV）。。。可能会造成慢性感染（潜伏期长）感染者通常不知道自己的感染状态在医疗机构广泛传播潜在传播途径病人牙科医生牙科医生病人病人病人针刺后传播血源性病原体的平均危险度

来源危险度

HBVHBsAg+

与HBeAg+

22.0%-31.0%发生临床肝炎;37%-62%血清学证实感染HBVHBsAg+

与HBeAg-1.0%-6.0%发生临床肝炎;23%-37%血清学证实感染HBV

平均1.8%(范围:0%-7%)感染

平均0.3%(范围:0.2%-0.5%)感染HCVHIVHBVinfectionamongUSdentalworkersSource:Clevelandetal.,JADA1996;127:1385-90.PersonalcommunicationADA,ChakwanSiew,PhD,2005.PercentYearAlthoughHBVinfectionisuncommonamongadultsintheUnitedStates(1%-2%),serologicsurveyshaveindicatedthat10%-30%ofhealth-careordentalworkersshowevidenceofpastorpresentHBVinfection.Infectionpreventionisnotonlyforthepatients,butalsofortheprofessionals!医务工作者通过职业暴露感染HIV/AIDS

CDCDatabase，December2002*3dentists,1oralsurgeon,2dentalassistants Documented PossibleGeneralhealthworkers 0 6*Nurses 24 35LabTech,clinical 16 17Physician,nonsurgical 6 12LabTech,nonclinical 3 –Other 8 69Total 57 139【美】斯科特.哈林顿事件牙科中的感染牙科中的感染内容概要McDonnellG，ClinMicrobiolRev，1999,12（1）：147口腔诊疗环境中的感染风险麦瑞斯物表消毒+清洗产品竞品对比病原体传播链PathogenSourceModeEntrySusceptible

Host一定数量的致病微生物合适的载体传播途径侵入方式易感人群标准预防认定病人血液，体液（唾液），分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜．接触上述物质者必须采取防护措施．将任何一名患者均视为具有潜在传染危险的对象进行隔离管理！牙科诊疗感染控制措施预防接种手卫生/戴手套个人防护措施口罩（外科口罩/N95）眼睛防护（护目镜/面罩）防护服（隔离衣/帽子）表面消毒隔离（防护膜）器械清洗消毒与灭菌水路及吸引管道的消毒医疗废弃物处理手卫生医务人员直接与患者接触，手易被唾液、血液的分泌物等污染，是传播口腔感染的重要载体洗手被认为是预防与控制感染传播的最有效的方法!最方便,最独立,最经济!仅仅做好手卫生足够吗？手卫生的依从性问题。。。环境表面=患者皮肤多个研究结果表明，HCWs的手触摸污染的环境表面所带来的危害与接触阳性患者皮肤的污染程度，无论是污染程度的定性还是定量角度来看几乎是一致的。HaydenMK,etal：InfectControlHospEpidemiol2008;29:149–154.DuckroAN,etal：ArchInternMed2005;165:302–307.环境表面=患者皮肤环境表面>>患者皮肤规范：医疗环境中物体表面分类Spaulding分类举例说明消毒水平关键高度危险性物品种植体，拔牙钳，根管器具等进入或穿透无菌组织、器官或血流灭菌半关键中度危险性物品口镜，牙科手机，吸唾器接触黏膜或非完整皮肤高水平消毒非关键低度危险性物品技工用品（模型雕刻刀，卡尺，技工钳），印模完整皮肤中/低水平消毒MicrobialResistanceProfiletoDisinfectantsandSterilants朊毒感染性蛋白质，如疯牛病毒细菌芽孢例如炭疽杆菌芽孢、枯草杆菌黑色变种芽孢等分支杆菌结核分枝杆菌、龟分枝杆菌等亲水病毒没有脂质包膜的病毒，例如甲肝病毒、脊灰病毒等真菌白念、致病性酵母菌细菌繁殖体革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌亲脂病毒有脂质膜的病毒，例如HBV、流感病毒等低水平消毒低度危险性物品地面、墙中水平消毒

低度危险性物品

接触完整皮肤高水平消毒中度危险性物品

接触粘膜、内镜灭菌

高度危险性物品进入组织、血液聚焦物体表面消毒传统物表消毒剂：酒精、含氯制剂、碘伏、酸性氧化电位水等使用中存在的问题：消毒的同时不能对物品进行有效的清洁，而清洁效果又直接影响消毒效果；其次有些消毒剂的PH变化对物体表面有腐蚀性；还有部分化学消毒剂对物体表面有着色、蛋白固定等副作用。探讨合适的物表清洁消毒技术含氯消毒剂+抹布/拖把？75酒精？碘伏？酒精

Alcohol22.5%醇类+季铵盐17.2%醇类+季铵盐0.5%过氧化氢63.25%醇类+季铵盐55%醇类+季铵盐41.6%醇类+季铵盐物体表面消毒的革新消毒湿巾纸的出现，清洁-消毒一步完成成为现实，美国、英国等推荐“ONE-STEP”以无纺布为载体，吸附消毒液；利用对环境表面的擦拭的过程，释放消毒因子，对环境表面病原微生物实施杀灭；载体消毒剂物体表面消毒的革新

DisinfectingTowelettes消毒湿巾减少二次污染普通抹布易发生二次污染卡瓦布CaviWipes&卡瓦液CaviCide卡瓦布、卡瓦液季铵盐0.28%异丙醇17.2%广谱快速3分钟杀灭19种致病菌中水平消毒剂权威认证美国环保署（EPA）中国军事医学科学院安全温和对人体安全无毒无任何腐蚀性卡瓦液消毒效率（杀菌谱）杀菌有效性达99.999%！可有效杀灭以下病原微生物3分钟（杀菌时间）2分钟（杀菌时间）结核分枝杆菌乙型肝炎病毒(HBV)金黄色葡萄球菌丙型肝炎病毒(HCV)铜绿假单胞菌1型单纯疱疹病毒（HSV-1）肠道沙门氏菌2型单纯疱疹病毒（HSV-2）毛廯菌人类免疫缺陷病毒（HIV-1）肺炎克雷伯杆菌抗甲氧西林金黄葡萄球菌(MRSA)百日咳杆菌抗万古霉素肠球菌(VRE)产广谱β内酰胺酶大肠杆菌（ESBL）人类冠状病毒（非SARS）多重耐药性鲍曼不动杆菌（MDRAB）甲2型流感病毒白色念珠菌对万古霉素敏感性降低的金黄葡萄球菌安全无刺激EPA注册号：46781-8。中国卫生部：卫消进字（2011）0018号。美国环保署认证：对物体表面无任何腐蚀，对人体无刺激性、无致敏性、无致癌性。中国军科院：实际无毒级.良好的兼容性适用于各类牙科诊室仪器托盘、手术灯开关、补齿混汞器和牙科治疗灯外表面、工作站、牙科工作台面、牙科手术用具外表面、牙髓处理设备外表面（如根尖定位仪）、牙髓测试和振动设备、牙椅凳子、家用电器设备表面家具、地板、墙面……材料兼容性数据数据来源：EPA网站测试表面CaviCideCavicide1过氧化氢产品0.65%含氯产品高浓度含醇产品（62%）丙烯酸类聚苯乙烯聚氯乙烯聚丁橡胶科腾G硅环氧胶粘结剂瑙加海德革防火胶板（白色）防火胶板（黑色）铝黄铜碳钢镀铬黄铜铜镀镍黄铜不锈钢玻璃国外很多超声探头的厂家在其说明书中推荐使用卡瓦布/卡瓦液作为消毒剂！使用说明书中推荐使用卡瓦布/卡瓦液的超声探头厂家名单序号国家品牌产品名用途1荷兰PHILIPS飞利浦CX50超声系统心脏、腹部和浅表等多种造影成像，并具备ROI（感兴趣区）造影定量分析和微血管造影成像等高级定量功能。2荷兰PHILIPS飞利浦iU22超声系统全身各器官检查3荷兰PHILIPS飞利浦ATL超声系统各型号探头保养卡4荷兰PHILIPS飞利浦HD11超声系统心血管成像5荷兰PHILIPS飞利浦iE33超声系统心血管成像专用6美国GE通用电气LOGIQe全身各器官检查7美国GE通用电气超声系统各型号探头保养卡8丹麦BKMedicalBK3000腹部超声9美国VERATHONBladderScanBVI9400膀胱超声10美国HOLOGICSaharaClinicalBoneSonometer跟骨的定量超声检测11美国SonoSiteMicroMaxx全身各器官检查12美国SonoSiteS系列全身各器官检查13美国SonoSite超声探头消毒剂测试报告14美国DGH科技公司DGH55B(PACHMATE2)超声测厚仪用于眼科测量角膜厚度15德国SIEMENS西门子ACUSONCV70™超声系统心血管彩超16德国SIEMENS西门子ACUSONS2000™超声系统全身各器官检查17德国SIEMENS西门子ACUSONSequoia™超声系统全身各器官检查推荐——清洁性能及耐用性超强清洁性能，可有效清除油类、脂类、蛋白类、血液等常见有机污染物及酸、碱、盐等无机污染物。卡瓦布在使用中不起皱、不起毛，经久耐用；不会产生飞絮。符合医用特殊环境（如手术室等）对物表消毒产品的严格质量要求。消毒湿巾使用规范从上到下，由轻度污染到重度污染“清洁单元”原则医疗机构环境、物表清洁与消毒管理规范(小组讨论稿)卡瓦布使用方法先清洁，再消毒！如何更好的使用卡瓦布？折叠湿巾、换面擦拭将一块湿巾折叠2－3次变成“手帕”状，“手帕”正、反面都用完后翻折，露出洁面再行擦拭。如此反复直至整块湿巾全部利用，能够实现最大化利用。卡瓦布适合擦拭光滑表面丢弃标准湿巾全部污染或表面无消毒液残留即可抛弃。如何更好的使用卡瓦液卡瓦液除了适合光滑表面的清洁及消毒外，对于多空或不规则表面，可使用卡瓦液浸泡或喷雾消毒。口腔印模材料口腔印模/模型/修复体到底有多脏？印模模型义齿口腔印模相关规范口腔印模相关规范定制式义齿质量体系检查要点指南北京市食品药品监督管理局四、生产过程（二）企业应建立产品消毒规范，应对牙模型进行消毒；应建立接收区、生产区工作台面以及加工设备的消毒规定。应配置模型传递盒，模型传递盒应在使用后清洗。五、测量、分析和改进（二）企业生产的义齿成品和牙模型应包装并消毒后方可出厂。口腔印模/模型/义齿消毒基本原则取印模消毒灌注石膏模型送至临床科室消毒制作修复体消毒患者试戴清洁、消毒技工所临床科室口腔印模/模型材料分类印模海藻酸盐(alginate)遇水易形变，取模后30分钟内需要灌注，主要用于正畸模型、对合模型和活动义齿取膜，精确度要求不高（85%即可）硅橡胶(siliconrubber)不易形变聚醚橡胶(polyetherrubber)不易形变模型石膏修复体常用材料：合金、烤瓷、树脂卡瓦液/卡瓦布可用于口腔印模/模型消毒卡瓦液/卡瓦布标签信息可用于口腔印模材料的清洁与消毒消毒方法上海青木口腔门诊宣传板口腔诊室口腔综合治疗台《口腔门诊医院感染管理规范》口内扫描仪口内扫描仪扫描头耐高温高压清洁：卡瓦布擦拭灭菌：高温灭菌高压不耐高温高压清洁：卡瓦布擦拭高水平消毒：OPA浸泡其他部件卡瓦布擦拭清洁及消毒日常生活搬家/日常家居酒店工作场所/学校卫浴环境：卫生间马桶圈、马桶盖、按钮、浴缸、面盆、水龙头……厨房环境：（超强的除油、去污能力）厨房、抽油烟机、灶台、台面、餐桌……日常物件：玩具、桌面、电话、电子阅读器、手机、电脑、键盘、鼠标……良心推荐：出差旅行住酒店，随身携带卡瓦布！临床应用——软包装上海九院临床应用——桶装口腔器械Spaulding分类与消毒、灭菌、储存要求危险级别口腔器械分类消毒、灭菌水平储存要求高度危险器械拔牙器械：拔牙钳、牙挺、牙龈分离器、牙根分离器、牙齿分离器、凿等。灭菌无菌保存牙周器械：牙洁治器、刮治器、牙周探针、超声工作尖等。根管器具：根管扩大器、各类根管锉、各类根管扩孔钻、根管充填器等。手术器械：包括种植牙、牙周手术、牙槽外科手术用器械、种植牙用和拔牙用牙科手机等。其它器械：牙科车针、排龈器、刮匙、挖匙、电刀头等。中度危险器械检查器械：口镜、镊子、器械盘等。灭菌或高水平消毒清洁保存正畸用器械：正畸钳、带环推子、取带环钳子、金冠剪等。修复用器械：去冠器、拆冠钳、印模托盘、垂直距离测量尺等。各类充填器；银汞合金输送器。其它器械：牙科手机、卡局式注射器、研光器、吸唾器、用于舌、唇、颊的牵引器、三用枪头、成形器、开口器、金属反光板、拉钩、挂钩、橡皮障夹、橡皮障夹钳等。低度危险器械调刀：模型雕刻刀、钢调刀、蜡刀等。中、低水平消毒清洁保存其它用具：橡皮调拌碗、橡皮障架、打孔器、牙锤、聚醚枪、卡尺、抛光布轮、技工钳等。数据来源：口腔器械消毒灭菌技术规范（2014）口腔器械的清洗消毒与灭菌保湿回收分类清洗消毒干燥器械检查与保养包装灭菌储存清洗为什么要使用清洗剂常见污物有机污染：血液、脂肪、人体组织、组织液、碎骨。。。无机污物：尘埃、药物残留（碘）、水垢、锈蚀。。。有效的清洗，是消毒灭菌成功的前提！回收保湿冲洗——使用流动水将主要污物去除洗涤——多酶浸泡漂洗和终末漂洗——在流动水下进行彻底冲洗润滑麦瑞斯清洗产品清洗剂含酶清洗剂强效多酶MetriZyme全效多酶EmPower无香型全效多酶EmPowerFF多酶保湿剂EmPowerFoam碱性清洗剂MetriClean2中性清洗剂MetriWash酸性清洗剂除锈除垢剂MetriShine防锈润滑剂MetriLubePlus（无香型）全效多酶清洗剂EmPower(FF)2种主要的分解蛋白的酶，4%生化酶活性中性pH值，比蒸馏水还低的侵蚀性适用于手洗或机洗.低泡配方，不损坏清洗剂泵无香/气味芬芳颜色:蓝色/浅色使用方法：手工清洗1:128;内镜清洗机、超声清洗机、喷淋式清洗机：1:128-1:512水温：20-40℃适合手洗+超声清洗+自动清洗消毒机多酶保湿剂EmPowerFoam有效成分为麦瑞斯多酶清洗剂EmPower一按扳机即可使用，以泡沫形式作用于器械。

锁定污物，防止器械运输过程中污物飞溅。无需稀释，即开即用泡沫厚，保湿时间长达6小时以上分解表面的血液及微生物负载.中性PH，适用于各类医疗器械，兼容

橡胶、塑料、不锈钢、碳钢和软金属等。电动喷嘴，省时省力！使用方法：无须稀释，直接将本品喷于器械上，使泡沫完全覆盖器械表面；进行下一步清洗操作前，用洁净水将本品冲洗干净。适合器械预处理中性清洗剂MetriWash中性pH，对金属无腐蚀低泡，能生物降解物美价廉环保，不含磷酸盐,氯化物,

或氢氧化物使用方法：可用于手工、自动清洗机或超声清洗机。稀释后使用，根据水质及器械污染程度等的不同，稀释比例会有不同。参考配比为1:64-1:512。适合清洗牙科手机！牙科水路清洗消毒内容概要McDonnellG，ClinMicrobiolRev，1999,12（1）：147口腔诊疗环境中的感染风险麦瑞斯物表消毒+清洗产品竞品对比（卡瓦布）卡瓦布主要竞品Clinell伽玛PDI3M爱护佳朗索洁力佳SciCanOPTIM33TBMedicom麦迪康沙力迪……Clinell伽玛Clinell伽玛物表清洁通用消毒湿巾杀芽孢消毒巾洗涤湿巾吸水清洁巾防溢漏吸湿消毒片皮肤及手部清洁护理医疗设备清洁护理头发清洁护理坐便轮椅清洁护理清洁标示产品其他配件Clinell伽玛英国品牌，广东代工Clinell伽玛Clinell伽玛作用时间：

10秒至15分钟不等经检测的微生物数量：21种有效成分：2种季铵盐+1种双胍中水平消毒剂Clinell伽玛PDI中国产品线PDISani-Cloth物表消毒湿巾Sani-ClothAF3SuperSani-ClothSani-ClothBleachPrevantics氯已定皮肤消毒Sani-Hands手部卫生湿巾3M爱护佳环境表面卫生湿巾作用时间：1-3分钟经检测的微生物数量：6种有效成分：

复合季铵盐（0.4%—0.48%）低水平消毒剂有效期：2年朗索洁力佳产地：国产（浙江）主要成分：双链季铵盐0.18-0.22%（低水平消毒剂）通过实验室验证（浙江CDC）可杀灭的病原微生物仅为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌。无清洁效果。无纺布质量差，容易起飞絮。规格：软包装100抽/包桶装200抽/桶SciCanOPTIM33TB作用时间：1-10分钟经检测的微生物数量：27种有效成分：