膝关节检查法

1/14膝关节检查法查法查方面的切入点.无论是急性损伤还是劳损伤(overuseinjury)，都应该详细询问患者受伤的时间、地点(包括场地情况)、伤时情况(伤时的活动情况、受伤机制、膝关节的位置、直接撞击伤或非撞击伤、疼痛情况、有无响声、有无交锁以及关节的肿胀情况)、能否接着活在膝关节损伤中需要注意的以下一些重要病史(第一次损伤时情况尤为重要)：1、响声(Pop)：受伤时有无听到响声。在膝关节损伤中听到听声，可能性最大的是前交叉韧带断裂。内侧副韧带断裂、髌骨脱位或半脱位，有时也可以伴有响声.2、脱膝感(Givingway)：有些患者常常叙述觉得自已大腿和小腿分开，好象膝关节错位的感觉，在交叉韧带断裂、髌股关节疾患及后外侧不稳的患者中最多见。髌股关节紊乱的患者也常有类似情况发生,每次交锁出现的位置和解锁的情况均要详细询问.一个频繁出现且固定于内或外关节隙的交锁常指示该关节隙内的半月板损伤,而关节游离体但并不是真正的关节交锁.伤结构。5、积液情况(Effusion)：要详细记录患者从伤后到发现关节肿胀的时间,伤后立刻发生的肿胀多提示关节内骨折、骨软骨骨折、软骨切线骨折、髌骨脱位等损伤,而前交叉韧带损伤数天交叉韧带损伤等严重的关节内损伤积液在伤后1个月后仍然可能存在.ity骨折的患者则几乎不能再坚持活动，多主诉有剧烈的疼痛或无力感.7、多次重复损伤后的膝关节功能恢复情况(恢复行走、运动的时间,恢复的运动强度等)，以及症状(如积液、交锁、弹响)的转归情况:是否出现不稳感，对剧烈运动及日常生活的影响以及治疗后的情况也要详细了解。在仔细询问了解上述情况后，我们应有重点地开始对患者进行详细的物理检查。膝关节检查最重要的几点：①要按一定的次序以防遗漏；②双侧对比,最好先检查健节的疾患也会引起膝部症状，要注意区分,所以检查前要简单检查髋关节予以排除；④尽量多暴露肢体;⑤按望诊、触诊、测量、动诊以及特殊检查顺序进行。①膝内、外翻畸形：正常膝关节有10°-15°的外翻角度，如果大于此角度，即为膝外翻畸形；相反，小腿翻向内侧成角，即为膝内翻畸形.多为幼时佝偻病所致，亦可由于炎症或外伤后骨骺早期融合，或骨折畸形愈合所致.老年骨关节病患者也常有此改变。以及半月板损伤或关节内游离体等所致的关节交锁的患者。一些关节内的囊肿如交叉韧带囊2/14膝关节检查法肿、半月板囊肿及后关节囊处肿物如腘窝囊肿也可以引起屈曲受限。及关节松驰症等)，但双侧对称。当股四头肌萎缩、股四头肌长期无力、关节内韧带断裂引起的关节松驰等情况下可出现非对称性的异常过伸.髌骨的形态变化可有大髌骨、小髌骨。位置正常可有高位髌骨、低位髌骨.最易发现的是髌骨不在原位而脱于一侧时，是髌骨脱位的征象，多向外侧脱位。①颜色：有无异常,发红多为炎症征象;②瘀斑：骨折、关节囊、韧带损伤；③色素沉着:可者通常为膝关节结核,离关节较远者慢性骨髓炎可能性大，有时一些外伤或关节镜术后入路的滑膜疝也可以在皮肤形成窦道;⑤血管怒张：要注意除外骨肉瘤(股骨远端或胫骨近端)；⑥体癣：牛皮癣性关节炎多发生；⑦汗毛增多：关节长期固定后及膝关节结核常见。膝关节内器质性病变的标志之一就是股四头肌的萎缩.尤其股内侧肌萎缩，它较早出现并指示关节内有损伤的客观体征之一。内局部肿胀，此肿胀为软组织肥厚肿胀，还是膝关节腔积液肿胀，然后区别其性质(囊性或实性,波动感等)。(1)全关节肿胀由于髌上囊与关节相通关节内积液或积血多时髌上囊及整个膝内，外侧弥漫性肿胀,骨折及关节内骨折、软骨切线骨折，骨关节病，血友病以及结核性滑膜炎等.②关节滑膜肿胀(弥漫性)软组织增厚(滑膜肥厚)可表现为膝关节伸直时，在髌骨外侧可见梭形肿胀，髌韧带①关节前方伸膝装置附近肿胀：a炎所致。c.髌腱前方:髌下滑囊炎好发部位。d.胫骨结节处肿胀：胫骨结节骨软骨炎或消囊炎。e②关节间隙的局限性肿胀：多见于半月板损伤、半月板囊肿等.其特点为肿胀光滑有韧性，3/14膝关节检查法前后径较上下径大,随膝关节屈伸活动变化,伸直时增大，屈曲时变小或消失。一些关节游离体或带蒂的滑膜结节,也可以出现在关节隙处。③内侧股骨髁处肿胀：内上髁内侧副韧带上止点处可有硬的突起，可能是内侧副韧带伤后钙化(Pellegrini—Steida病)，内侧副韧带上方肿胀多为内侧副韧带浅深层间的滑囊④内侧胫骨髁处肿胀:胫骨内髁下方及鹅足处肿胀疼痛，多为鹅足下滑囊炎,多在跑跳或运动过多后发生，也可见于内侧半月板损伤，其边缘与关节囊分离所致的一种特殊类型的⑤外侧肿物：多位于腓骨小头上方,外侧副韧带与髂胫束及股二头肌腱形成的三角区域内，多由于滑囊炎、肌腱炎等膝外侧疼痛综合征所致。⑥关节后方腘窝部肿胀：最常见的是腘窝囊肿(多与关节相通，伴随骨关节病、内侧半月往往纵形分布；有一些腘血管的扩张或畸形也可在腘窝处形成肿块.下凹通常都是由急性损伤所引起的,膝关节处的下凹异常因部位而异，(以伸膝装置损cd床上,胫骨近端向后下塌陷即为阳性，注意双侧对比，后十字韧带断裂的患者常见.查。温度高时，多为炎症(感染性、创伤性以及术后反应)。恶性肿瘤亦多见皮肤温度4/14膝关节检查法度增加，有肥厚感；类风湿、结核的患者更明显，结核性滑膜炎患者有硬韧性感，似橡结通常伴有滑膜增厚，而且位置固定。擦感，有时甚至可听到声响;髌腱腱围炎的患者有时也可在活动关节时感觉到吱喳响声或轧砾感.(1)髌骨的压痛屈伸膝关节，髌骨下有粗糙摩擦感即为阳性,患者一般伴有明显疼痛感。如出现疼痛即为阳性，髌骨软骨病及滑膜炎患者多为阳性。d.髌尖压痛：在髌尖髌腱止点处按压轻刮，如出现疼痛即为阳性。髌腱末端痛或跳跃膝患者多见；伸膝筋膜炎患者也可出现,但多伴有髌腱两旁压痛.髌尖处取骨后的患者(如应用Le.股四头肌腱髌骨止点处压痛:跳跃膝患者、股四头肌腱末端病患者多见。ACL腱下端及胫骨结节内侧压痛多见于PCL损伤患者(并可见局部淤斑)。(2)股骨滑车压痛：患者仰卧位极度屈膝，此时股骨滑车全部从髌骨下闪出，表面仅股四头肌腱覆盖，可通过直接按压来帮助诊断其软骨软伤。压痛明显者多见于①滑车软骨损伤②假性髌骨软骨病(滑车内上方滑膜血管翳侵入)。压痛准确部位,有助于关节软骨损伤，骨折等诊断。(4)腘窝压痛：有滑膜炎的患者多见；后交叉韧带损伤的患者主要体征之一即为腘窝部胫检查时要注意腘窝各壁顺序的按压检查。(5)膝关节内、外侧副韧带及重要稳定结构的压痛：注意要从内、外侧副韧带上、下止点及韧带实质部的压痛分别记录，因为韧带损伤不同部位的治疗或手术方式不同.鹅足及髂胫束走行区的压痛，在鹅足滑囊炎及外侧摩擦疼痛综合征时多见.活动度及其测量5/14膝关节检查法前后滑动、侧方活动及旋转活动。过伸,屈曲可达135°，最大能使足跟碰到臀部。需要双侧对比，部分正常人没有过伸(足球运动员等腘绳肌力量强的人常见)，而一般女性过伸可达10°，关节松驰症患者过伸可达20°—30°。关节粘连、交锁、骨关节病等患者可出现关节屈伸受限,而关节内、外韧带损伤,关节囊松弛的患者可出现关节过伸加大。膝关节由伸直到屈曲90°时，随旋转活动逐渐增大，外旋可由0°逐渐加大到45°，而内大;活动类似，膝关节的内收和外展活动范围与关节屈曲的角度有关，完全伸直时几乎无侧方活动,被动内收及外展活动度在屈膝30°位时最大,但也仅有几度的活动范围而已，并有明显的抵抗感(firmendpoint)。随着屈膝角度的增大，软组织又进一步限制了侧方活动.关节侧副韧带损伤时，可以出现侧方活动度的增加，侧方抵抗感减弱或ointornoendpoint方的滑动，一般小于5mm。需要双侧对比检查,检查方法为屈髋45°，屈膝90°,固定患者见前后抽屉试验)。特殊检查一、关节内积液的检查横指处(髌上囊上缘)，施压并向下移动，将髌上囊液体挤入关节(主要是髌股关节)之间,使髌骨浮起，再用另一只手的食指按压髌骨，如能感觉到髌骨与股骨滑车之间有撞击感即为法挤至对侧，则该试验效果不明显)就会看到关节内侧突然饱满或膨出。因内侧关节囊处较薄，同时外侧关节囊有髂胫束加强较为坚韧，故液体易在内侧关节囊处膨出.二、伸膝装置的检查肢主动伸膝，然后平直抬起，如不能伸膝抬高为阳性。髌骨骨折、髌腱断裂、股四头肌腱断裂、胫骨结节撕脱骨折时呈阳性。头肌腱或髌腱部分断裂等患者,可主动抗重力直抬腿,但稍施加阻力后则不能抬起或抗阻无6/14膝关节检查法力.力三、髌股关节检查:1.髌股关节稳定性的检查：(1)髌骨活动度：动度加大，反之记为内侧活动度加大。正常情况下髌骨仅能向内或外被动移髌骨横径的1/2)，则脱位可能性大。髌骨脱位，关节松弛症患者可有活动度上下活动度：上下推动髌骨，双侧对比,一般向上的活动幅度小于向下幅度。而关节粘连患者则各方向活动明显减小。在关节功能康复训练中要注意髌骨各方向活动的练习.(2)Q角：由髌骨中心分别向髂前上棘及胫骨结节中心点连线，两线所得夹角(即为股四头肌牵拉力线与髌腱延长线在髌骨中心交叉形成的夹角)。男性正常为。，如患者突觉明显疼痛并抗阻髌骨的进一步外移,则为阳性。患者多称有伤时感觉或害怕髌骨再次脱位，髌骨复发性脱位者多见.(4)髌骨倾斜试验:伸直膝关节，检查者拇指紧握髌骨外侧缘，其余四指固定髌骨内侧缘，用力抬起髌骨外缘,如髌骨外缘不能提高达到或超过水平面，即表明外侧支持带过度紧张。骨内缘向侧方触摸，可触及坚韧的内侧支持带，注意双侧对比，如髌骨脱位患者可触及该处空虚.(6)草蜢眼髌骨(Grasshoppereyepatella)：患者坐位，屈髋、屈膝90°。如有草蜢眼状。7/14膝关节检查法2、髌骨软骨损伤的检查:(1)髌骨抽动痛：检查者用手掌压住髌骨，让患者主动收缩股四头肌使髌骨突然向上滑动，如出现髌下疼痛即为阳性，提示髌股关节软骨可能有损伤。(2)伸膝抗阻痛:检查者将一前臂放在患者患膝后侧，另一手在足踝部给予一定阻力,让患者由完全屈曲位逐渐抗阻力伸直，在某一角度出现疼痛或膝软无力即为阳性.注意记录出现症状的角度，髌腱病变时疼痛多在90°时出现，髌股关节软骨损伤多见于30—60°。如某一角度突然出现锐痛和脱膝感,可能为髌股关节(3)单足半蹲痛：让患者用患膝单足蹲起,如出现膝痛、膝软即为阳性，意义同上。必须让患者指明疼痛部位，注意疼痛的角度是否与伸膝抗阻痛的角度相符。髌股关节软骨损伤、伸膝筋膜炎、髌股关节滑膜嵌入、半月板损伤的患者均有可能出现.(4)推髌伸膝抗阻试验(或推髌半蹲起试验)：患者以单足站立，检查者用手掌将髌骨推向内侧或外侧，然后让患者逐渐站直起立，至伸膝抗阻痛或半蹲痛的角度3、髌骨关节滑膜嵌入的检查:假性髌骨软骨病(滑车内上滑膜嵌入)：患者仰卧位，患膝屈曲至100°以上(此时滑车从髌骨下方完全闪出，上方仅有股四头肌腱覆盖),用指尖挤压滑车内上方并上下滑动，如有明显滑膜肥厚感,指尖触及响声,并有局部明显压痛,则考虑为滑膜或血管翳从股骨滑车上缘侵入。内侧髌股关节滑膜嵌入：患者仰卧位，放松平放下肢，检查者用拇指固定髌骨外缘，其余四指指尖置于内侧髌股关节内，缓慢屈伸膝关节,如能触及索条状物在股骨内髁上滑动、疼痛、有时可及响声，则考虑内侧髌股关节滑膜嵌入.MRI检查有利于8/14明确诊断.四、半月板检查1、半月板前角挤压试验(Kellogg-Speedsign)：检查者以拇指尖端挤压在半月板前角处(膝出滑动，即为阳性。提示半月板前角损伤.2、半月板摇摆试验:患者仰卧,患膝微屈30°,检查者以一手拇指侧缘挤压于内或外侧关节滑动于关节隙、有响声、患者疼痛，即为阳性,表示该侧半月板损伤。注意检查时拇指可沿更高。3、膝关节扭转屈伸试验(McMurraytest)：其做法等于重复半月板损伤机转，仰卧位检查膝由极度屈曲缓慢伸直，如关节隙处有响声(或手指触及响声)患者疼痛即为阳性。何侧疼响，则怀疑何侧半月板损伤.也可引展配合内旋或内收外旋，内收内旋，多种手法以诱发。4、提拉研磨试验(Apleytest)：患者俯卧屈膝检查者一手按压大腿后侧固定，以另一侧腋以更仔细检查出何部位损伤。后30°时)小腿有侧方摆动，有弹跳感或弹响，即为阳性,多提示有盘状软骨畸形。胫骨结节中线此时应位于髌骨中线内侧.让患膝逐渐伸直，其过程中胫骨结节中线多移中线未移动或移动幅度明显小于健侧肢体，则应考虑外侧半月板损伤乃至交锁可能.膝关节稳定性检查内侧副韧带张力检查:仰卧、屈膝70—80°位,患足撑床，检查者一手按压膝关节外侧使髋关节内旋，另一手示指沿内侧关节隙由前向后触摸，在关节隙后侧可及扁片状紧张的韧带，即为内侧副韧带，注意比较双膝韧带张力。急性损伤者可无张力;慢性患者韧9/14上方股骨外髁处，该韧带断裂；如有明显开口感(关节隙开大超过10mm以上)应考虑交叉韧带断裂的可能性.检查内侧副韧带因其为扇形，有纵束,斜束两部分，需伸直位0°(纵束)及屈曲30°(斜束)分别检查记录。屈曲30°位外翻检查时可将患侧小腿垂在床边进行，避免韧带仅为损伤或部分撕裂，如抵抗感弱或无抵抗感，则考虑韧带完全撕裂。外侧稳定性检查断裂；如仅有外侧疼痛，则考虑外侧副韧带损伤或部分撕裂。内翻应力试验:与外翻试验相反,检查者一手抵住膝内侧,一手向内搬小腿，外侧疼痛并前向稳定性检查小腿上段做前拉动作，如胫骨平台相对于股骨明显前移(移位大于5mm),则为前交叉/14膝垂腿前抽屉试验：患者坐于床缘，双膝屈90°垂于床下，检查者双膝夹住患足，双手握胫骨上端做前向抽动。因为此位置患者肌肉更能放松，更有利检查结果的准确,阳性意义同前抽屈试验.90°前抽屉试验:令患者仰卧屈髋90°，医生可以一侧腋窝夹持患肢，另一前臂置于小腿近端后侧，用力上提小腿近端，如胫骨明显向前移位则为阳性,注意双侧对比。该方法因患者易于放松,同时其自身大腿及躯干重量作后向对抗,易于获得阳性结果.阳性意Lachman试验：患者仰卧位，放松，检查者以同侧手握持同侧患肢胫骨上段内侧，另一手握股骨远端外侧，微屈膝15—20°，双手反向用力(使胫骨向前股骨向后)，如见胫骨明显向前移位则试验阳性，考虑前交叉韧带断裂可能。抵抗感(endpoint)的体会尤其重要，定移位后的强抵抗分以下情况：如患者双侧一致则正常，如移位较对侧大，则前交叉韧带有部分损伤或损伤后与后交叉韧带等组织粘连，或半月板桶柄状撕裂卡是急性伤患者屈膝困难:③屈膝90°位时圆凸的股骨内髁在相对较厚的内侧半月板的楔形阻挡下使移位不明显,而伸膝15-20°位时股骨髁平滑的一面使半月板间楔形阻挡作用减弱，易于检查出前向移位Lachman试验也有几种改方法此处不一一赘述。中明确读出前向移位的距离，有利于客观地对比韧带及关节松驰的程度.后向稳定性检查塌陷试验(dropbacktest)：患者仰卧位，屈髋90°屈膝90°检查者托持其足踝部，观察双侧胫骨前缘曲线，如患侧胫骨结节塌陷则显示后交叉韧带撕裂.膝后抽屉试验:检查体位同前抽屈试验，检查者向后推胫骨，如有移位，则支持有后交叉量先使双侧肢体位置一致，使胫骨及股骨回复正常位置，再前后推动检查，以免误诊。半月板损伤所致。检查方法：患者仰卧位，屈膝90°,检查者以臀部固定患足于外旋位，双手紧握小腿上段,向前抽拉小腿近端，如膝关节前内侧胫骨有明显移位，则为阳性(故又称之为足外旋位时的前抽屉试验)。前外侧旋转不稳检查察胫骨在关节前外侧方有无旋转不稳的移动。因该体位髂胫束明显紧张,故体征多不太/14膝关节检查法轴移试验a.Macintosh外侧轴移试验:以右膝为例，患者仰卧，检查者右手握持患肢足踝使小腿内旋,伸直膝关节，左手置于腓骨小头下方，双手施加外翻力，并逐渐使患膝屈曲.此时由于股骨后沉及髂胫束等的前向牵拉作用(此时髂胫束位于股骨外髁瞬时中心前侧)造成胫骨外侧髁的前向半脱位。当屈膝到20°—30°时，由于髂胫束移到股骨外髁瞬时中心后侧，对胫骨外髁产生强烈的后向牵拉力,迫使半脱位的关节复位，检查者可感觉或者看到复位时的弹跳及错动，患者因其与平时产生症状的错动感一致,常有恐惧、疼痛，拒绝多次重复检查。小腿内旋后膝关节由屈曲90°到逐渐伸直，在伸直到30°左右时，可感到胫股关节外侧半脱位的弹跳感，即为阳性，表示前交叉韧带松驰。c.Solcumtest：是上述轴移试验的改良方法，因患者易于放松，阳性率较高，患者健侧卧，健肢屈曲,患肢在上,伸直膝关节并用其足内缘支