城镇职工医疗保险业务培训讲义

城镇职工医疗保险什么是社保

社会保险是国家通过立法建立的一种社会保障制度,目的是使劳动者在因年老、患病、伤残、生育、失业、死亡等原因丧失劳动能力，暂时中断劳动或中断就业，本人及其供养的家属失去生活来源时，能够从社会（国家）获得物质帮助。社会医疗保障体系城镇职工医疗保险城镇居民医疗保险新型农村合作医疗保险社保的特征

保障性强制性互济性福利性社会性

社保与商保社保——广覆盖、低保障商保——满足不同人群的不同需求城镇职工医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇职工补充医疗保险城镇职工基本医疗保险一、实施城镇职工基本医疗保险遵循的四个原则1、基本医疗保险的水平应与我市的社会经济发展水平相适应2、城镇所有用人单位及其职工必须参加基本医疗保险，实行属地管理3、基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担4、基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合二、职工基本医疗保险制度基本原则：基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合基本保障：基本医疗保险的水平要和中国目前的生产力发展水平相适应，筹资水平要根据财政和企业实际承受能力确定广泛覆盖：基本医疗保险制度覆盖所有用人单位和职工双方负担：基本医疗保险费用由单位和

个人共同合理负担

统帐结合：建立医疗保险统筹基金：主要支付住院

或

大额医疗费用

个人账户：主要支付本人门诊

或

小额医疗费用

基本医疗保险的覆盖范围德阳市境内企业机关事业单位社会团体民办非企业单位国有企业集体企业外商投资企业股份、私营企业三、参保范围有雇工的城镇个体工商户及其雇工四、基本医疗保险费的构成由用人单位和职工共同缴纳用人单位缴费比例职工工资总额的7%左右职工个人缴费比例本人工资收入的2%左右统筹基金个人账户70%30%100%其他各类人群的缴费退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由其再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳。企业在撤销、破产时，必须先清偿欠缴的基本医疗保险费，并按当地退休人员人均医疗费实际支出额，为退休人员一次性缴纳10年的基本医疗保险费。

五、起付标准—“门坎费”

一级医院：400元二级医院：600元三级医院：900元转外地医院：1400元六、支付限额上年度职工平均工资的6倍七、不在报销范围费用（自费）挂号费、服务项目、社保范围以外的药品费、不予支付诊疗项目的材料费。八、个人承担部分：A、起付标准以下的住院医疗费用；B、起付标准以上、封顶限额以下按比例支付以外的费用；C、封顶限额以上的费用；D、特殊诊疗项目和“乙类目录”药品应由个人首先负担15%的费用；E、基本医疗保险支付范围以外的费用；F、个人帐户不足支付的门诊费用。在住院期间和门诊特定项目发生的统筹基金起付标准以上至最高支付限额以下，不属于统筹基金支付部分的医疗费用在住院期间和门诊特定项目发生的起付标准以上至最高支付限额以下的主要医疗费用基本医疗保险帐户支付项目个人帐户统筹帐户在定点医疗机构门诊或持外配处方到定点零售药店购药的费用；统筹基金起付标准以下的医疗费用；九、个人帐户、统筹帐户支付项目基本医疗保险统筹帐户的支付起付标准最高支付限额支付比例根据医疗机构级别分档确定上年度本市职工社会平均工资的6倍一般按医院等级由基本医疗保险统筹帐户和个人帐户支付十、统筹帐户支付项目

十一、住院医疗费计算公式：住院医疗费按以下公式报销：（一次住院费用－

起付标准－个人应负担和不在报销范围的费用）×报销比例报销比例（1）当地医院：在职职工：(75%+（年龄×0.25）%)退休人员：(78%+（年龄×0.25）%)（2）转外地医院：在职职工：(70%+（年龄×0.25）%)退休人员：(73%+（年龄×0.25）%)（3）90岁以上人员的报销比例为100%自付部分起付线封顶线基本医疗报销部分自付部分自付部分举例

48岁员工，发生医疗费100000元，自费15000元，在德阳市医院住院，基本医疗报销：（100000－15000－900）×87%=73167元该40岁员工本年度内第二次住院，发生医疗费130000元，自费30000元，在德阳市医院住院，基本医疗报销：（130000－30000－800）×87%=86304元基本本次实际报销为：150000－73167=76833元该40岁员工本年度内第三次住院，发生医疗费20000元，自费5000元，在德阳市医院住院，基本医疗报销为：0元该40岁员工三次住院，共花费医疗费25万元，基本医疗报销了15万元，个人负担10万元。城镇职工补充医疗保险住院补充医疗保险按以下公式报销：（一次住院费用－

起付标准－不在报销范围的费用－基本医疗保险报销额）×90%城镇职工补充医疗保险待遇封顶金额为：40万元起付线封顶线基本医疗报销部分自付部分自付部分自付部分基本医疗报销部分自付部分自付部分自付部分补充赔付补充赔付举例

48岁员工，发生医疗费100000元，自费15000元，在德阳市医院住院，基本医疗报销：（100000－15000－900）×87%=73167元本次基本报销占比为：73.17%补充医疗报销：（100000－15000－900－73167）×90%=9839.7元该40岁员工本年度内第二次住院，发生医疗费130000元，自费30000元，在德阳市医院住院，基本医疗报销：（130000－30000－800）×87%=86304元基本本次实际报销为：150000－73167=76833元本次基本报销占比：59.1%补充医疗报销：（130000－30000－800－76833）×90%=20130.3元该40岁员工本年度内第三次住院，发生医疗费20000元，自费5000元，在德阳市医院住院，基本医疗报销为：0元补充医疗报销：（20000－5000－700）×90%=12870元

该40岁员工三次住院，共花费医疗费25万元，基本医疗报销了15万元，补充报销了42840元，个人负担57160元。缴费标准2011年德阳市城镇职工补充医疗保险缴费标准：140元/人其中个人缴费110元/人基本医疗统筹基金补助30元/人报销办法在德阳市辖区内的定点医院住院的，出院时本人不再交纳应由补充医疗保险赔付的费用，由医疗机构通过医疗保险机构向中国人寿保险公司申请赔付。在外地定点医院住院的，出院后30天内将出院证明、复式处方、医疗费用清单、收费发票等报医疗保险机构审核后，与基本医疗保险一起赔付。职工医疗保险的不足不足1--个人还须自付部分总结不足2--社会保险不保的医疗服务不足3--社会保险不保的诊疗项目不足4--社会保险不保的诊疗服务不足5--无收入补助金不足6--无死亡保障

门诊，住院起付标准以下个人支付部分统筹基金支付需个人按比例自付部分门诊，住院大额医疗互助支付需个人按比例自付部分不足1——个人还须自付部分总结全部由个人支付统筹基金支付，个人也须负担一定比例个人和个人账户自付封顶标准起付标准未来人类的寿命只有越来越长，当年老时伴随着可能不只是，还有沉重医疗支付负担需个人支付，您准备好了不足2—社会保险不保的医疗服务在住院期间，仅可以使用基本医疗保险《药品目录》中所列的药品。超出范围外的，医保不予支付；不足3—社会保险不保的诊疗项目在住院时，当大夫问您“这个换肝手术，若能使用高科技术移植手术，会增加手术的成功率，但是是社保不保项目…”您准备好可自由支配的住院手术医疗费用，住院前后追踪门诊/康复费用，及万一住院期间需转院治疗的救护车费用吗？不足4—社会保险不保的诊疗服务住院时不是只有直接治疗费还有看护费急救车费高级床位费营养费恢复费不足5—无收入补助金在住院期间，除了直接的治疗费用支出外，您还有….家人生活费用的支出收入中断的危机因长期医疗支出，将拖垮全家的经济状况希望最后能为家人留一笔爱的关怀回访、调查、咨询、服务政策宣传服务（社区、单位）产品——平台切入我们可以做什么？设置对应的商业医疗保险-个险1、社保对交通意外的医疗费用不予支付（通过意外伤害、附加意外医疗条款提供保障）2、大病医疗费用（通过“三康”提供补充保障）3、居民医保起付标准以下部分和医疗起付标准以上，最高支付限额以下一定比例的自付部分(国寿住院费用补偿B型)

4、超封顶线的部分（“三康”+住院费用补偿）5、收入补助（用国寿住院定额给付医疗保险、住院津贴险、天府吉祥卡）针对职工医疗保险的不足，设置对应的团险险种作业：城镇职工医疗保险未覆盖人群

——居民和农民城镇居民基本医疗保险新农合谢谢年度工作总结汇报ANNUALWORKREPORTSUMMARY信托业务发展与创新研究上海国际信托投资有限公司王信举目录信托业务发展现状研究01信托业务创新研究——两项导致信托业务突破性发展的重大革新02信托业务创新案例分析03信托业务发展现状研究一般理解政策与法律环境发展现状一般特点发展桎梏信托的一般理解以信为本以诚治业诚即真诚、诚实，信即守承诺、讲信用，讲诚信就是要守诺、践约、无欺。如果有人要问英国人在法学领域取得的最伟大、最独特的成就是什么，那就是历经数百年发展起来的信托理念…这不是因为信托体现了基本的道德原则，而是因为它的灵活性，它是一种具有极大弹性和普遍性的制度。——英国法学家梅特兰信托的应用范围可与人类的想像力相媲美。——美国信托法权威斯科特信托的一般理解贯通货币市场、资本市场和产业投资的独特优势最好的非IPO投资银行业务平台信托制度框架下突出的财产管理功能和资金融通功能政策与法律环境法律框架逐步完善《信托法》（2001.10）——信托法律制度体系的基本法《信托投资公司管理办法》（2002.6）——信托投资公司的经营管理规范《信托投资公司资金信托业务管理暂行办法》（2002.7）——信托主体业务的规范分类监管办法即将出台，诸多单项条例即将出台——信托证券专用帐户、信托公司及业务信息披露、房地产信托、信托公司治理指引、内控指引和信托核算等政策与法律环境监管思路逐步明晰信托公司分类监管原则、属地监管原则协调规划，统一监管尚需加强发展现状目前重新登记后的信托公司共59家，截至6月底，信托从业人员4600人近三年来，集合资金信托计划1053个，大部分获得了成功，信托公司接受管理的信托财产总额已近2000亿元人民币。84%的信托财产为资金信托，财产信托业务开始呈现良好的发展态势。——银监会非银部主任高传捷，中国长沙信托论坛(2004.10）一般特点由单一信托到集合信托由资金信托向财产信托过渡运用范围由单一领域到多领域运用工具由单一向多种工具相结合发展桎梏信托登记信托税收信托会计信托业务创新研究两项导致信托业务突破性发展的重大革新信托内部信用增级信托制度框架下的所有权解析内部信用增级外部信用增级由第三方提供信用担保，提供者包括政府、专业保险公司、金融机构、大型企业的财务公司等，增级工具主要有：政府承诺函、保险、企业担保、现金抵押帐户和信用证等。信托内部信用增级利用基础资产产生的部分现金流来实现,可避免利用外部信用增级工具较容易受信用增级提供者信用等级下降风险的影响的风险。增级工具主要有：构建优先/次级结构、利差帐户和超额抵押等。优先/次级结构就是根据一定的原则和需求，将信托或资产支撑的证券产品的收益权分为不同信用品质的档级，不同档级的受益权承担风险、享有利益及利益分配或退出的顺序有区别。内部信用增级——构建优先/次级结构遵照风险和收益相匹配的原则，通过组合策略，向选择不同风险-收益结构特征的投资者分配不同现金流的结构化设计，能保证不同层次受益权对应的现金流汇总能够复原为项目整体的现金流，摆脱了项目本身性质以及外部信用担保的制约，而仅仅依赖于项目自身权利和义务的重新分配就能在最大程度上保障优先收益的实现。可保障那些偏好于稳定收益的投资者能够在总体收益状况不是太好的情况下也能获得较稳定收益，同时使风险偏好型投资者在总体收益情况较差时自愿让渡财产以补贴保本型投资者，而在总体收益较好时获得独享较高收益的权利。信托制度框架下的所有权解析英美法系和大陆法系所有权制度的基本涵义中国信托法律框架下的所有权概念简析信托业务创新案例研究某国企国有股权退出信托解决方案华融资产管理公司不良资产证券化项目某酒店式公寓收购项目信托解决方案某国企改革信托解决方案项目情况根据有关部门对某大型国有企业进行资产重组的指示，经方案慎重比选，该企业欲将其下属某子公司通过信托方式转让，转让资金作为重组基金，从而实现国有资产在该公司的退出。经研究，决定发起集合资金信托计划，用于受让该企业持有的下属公司的股权。信托计划分别向优先投资者、普通投资者和战略投资者募集，并重组董事会和监事会，选聘经营者，同时在信托计划项下设立特别委员会（由部分普通投资者和战略投资者根据投资规模的大小派员参加的投资人代表大会组织）以应对公司经营过程中出现的重大以外问题。

某国企改革信托解决方案简要分析本项目的最大特点是创造性地运用了信托法律框架下的所有权的可分拆性和内部信用增级来探索国有企业改革之路。同时，该项目通过改组董事会和监事会，选聘经营者（职业经理人），对经营者进行业绩考核，并在信托计划项下设计特别委员会，以应对公司经营过程中出现的意外及重大事项的决策，创造性地将信托框架下的公司治理结构予以完善，同时满足了市场上各类投资者的收益及风险预期。华融不良资产证券化项目项目情况2003年6月,华融资产管理公司将涉及全国22个省市256户企业的132.5亿元人民币债权资产组成一个资产包，委托给中信信托设立财产信托，期限为3年，优先级受益权的预计收益率为4.17%。信托设立后，华融将全部信托受益权分为优先级受益权和次级受益权，其中10亿元优先受益权主要转让给机构投资者。华融拥有全部次级受益权，收益超过4.17%的部分全部归华融所有。中诚信国际评级公司预测，华融公司132.5亿元资产包未来处置产生的AAA级现金流可达12.07亿元。华融不良资产证券化项目华融资产管理公司(委托人)中信信托（受托人）机构投资者132.5亿元债权委托华融资产管理公司（受益人）委托优先受益权转让委托处置非货币性信贷资产10亿元优先受益权转让享有劣后受益权中诚信评级AAA级，产生12.07亿元现金流优先受益权预期收益率为4.17%注：上述图表根据该产品宣传资料构画。华融不良资产证券化项目简要分析该项目利用资产证券化和信托的基本原理，借鉴了基础资产风险隔离机制、现金流包装技术、以特定资产为支撑的投资合同、表外处理、优先级/次级交易信用增级模式等资产证券化思路，通过华融公司向投资