湿热病原文阐释-课件

1原文阐释1ppt课件2一、湿热病提纲原文1条【原文1条】湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮。

自注，此条乃湿热证之提纲也，湿热病属阳明太阴者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。病在二经之表者，多兼少阳三焦，病在二经之里者，每兼厥阴风木。以少阳厥阴，同司相火，阳明太阴湿热内郁，郁甚则少火皆成壮火，而表里上下充斥肆逆，故是证最易耳聋、乾呕，发痉、发厥。而提纲中不言及者，因以上诸证，皆湿热病兼见之变2ppt课件3局，而非湿热病必见之正局也。始恶寒者，阳为湿遏而恶寒，终非若寒伤於表之恶寒，后但热不寒，则郁而成热，反恶热矣。热盛阳明则汗出，湿蔽清阳则胸痞，湿邪内甚舌白，湿热交蒸则舌黄，热则液不升而口渴，湿则饮内留而不引饮。然所云表者，乃太阴阳明之表，而非太阳之表。太阴之表四肢也，阳明之表，肌肉也，胸中也。故胸痞为湿热必有之证，四肢倦怠，肌肉烦疼，亦必并见。其所以不干太阳者，以太阳为寒水之腑，主一身之表，风寒必自表入，故属太阳。湿热之邪从表伤者，十之一二，由口鼻入者，十之八九。阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故3ppt课件4多阳明太阴受病。膜原者外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。邪由上受，直趋中道，故病多归膜原。要之湿热之病，不独与伤寒不同，且与温病大异。温病乃少阴太阳同病，湿热乃阳明太阴同病也。而提纲中言不及脉者，以湿热之证，脉无定体，或洪或缓，或伏或细各随证见，不拘一格，故难以一定之脉，拘定后人眼目也。

湿热之证，阳明必兼太阴者，徒知脏腑相连，湿土同气，而不知当与温病之必兼少阴比例。少阴不藏，木火内燔，风邪外袭，表里相应，故为温病。太阴内伤湿饮停聚4ppt课件5客邪再至，内外相引，故病湿热。此皆先有内伤，再感客邪，非由腑及脏之谓。若湿热之证，不挟内伤，中气实者，其病必微，或有先因於湿，再因饥劳而病者，亦属内伤挟湿，标本同病。然劳倦伤脾为不足，湿饮停聚为有馀，所以内伤外感孰多孰少，孰实孰虚又在临证时权衡矣。【提要】本条为湿热病的提纲。原文列举了湿热病初起的典型症状，自注则深入分析了湿热病的病机、发生发展规律及病变特点，是全篇的重点。5ppt课件

【讨论】（一）湿热证初起典型症状及分析—初起六大主证

始恶寒——卫阳被湿邪所遏，阳气不得宣通。

后但热不寒——湿郁化热汗出——热炽阳明，迫津外泄；热在湿中，蒸湿为汗

胸痞——湿蔽清阳道路舌白——湿邪内盛

口渴不引饮——津不上承则口渴，太阴湿盛，饮邪内停分析：定阶段：卫气同病定位：中上二焦定性：湿重于热6ppt课件7脉象——在条文中未提出，依据自注：“以湿热之证，脉无定体，或洪或缓，或伏或细，各随证见，不拘一格，故难以一定之脉，拘定后人眼目也。”临床脉多见濡或濡缓或濡数。（二）湿热病的病机演变特点1.湿热病的病因与感邪途径：

“湿热之邪,从表伤者十之一二,由口鼻入者十之八九”。7ppt课件8病因——湿热病邪感邪途径——口鼻(多见)、肌表

继承了吴又可邪从口鼻而入的学术观点，与叶天士“温邪上受”之说相合。2.湿热病的发病特点：

原文自注:“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热，此皆先有内伤，再感客邪，非由腑及脏之谓”。8ppt课件

发病——内外合邪为病

3．湿热病的病变中心及病机演变特点：①病变中心——脾胃“湿热病属阳明太阴者居多”。“阳明为水谷之海,太阴为湿土之脏,故多阳明太阴受病”。“中气实则病在阳明,中气虚在则病在太阴”。叶天士：“里湿素盛，外邪入里，里湿为合”章虚谷：“外邪伤人，必随人身之气而变。---故人身阳气旺，邪随火化，而归阳明，阳气虚即随湿化而归太阴也”9ppt课件10②病多归于——膜原“邪由上受，直趋中道，故病多归膜原。”“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。”◎膜原的生理部位－－近于阳明，是上、中、下三焦

之通衢，半表半里之中道。10ppt课件11◎湿邪之邪由口鼻而入，直趋中道，流布三焦，膜原则首当其冲。◎湿阻膜原是湿温的一个特殊证型－－当湿浊偏甚，郁遏阳气于内，即可出现相应的证候：寒甚热微，有汗，身痛，手足沉重，呕逆胀满，苔白厚腻，甚至白腻如积粉，舌边尖红赤，甚紫绛，脉濡等症。

治当疏利透达。11ppt课件12（三）湿热病的正局、变局

正局—条文所列六大主证及自注中的必见之证自注:“然所云表者，乃太阴阳明之表……太阴之表四肢也,阳明之表肌肉也，胸中也。故胸痞为湿热必有之证，四肢倦怠，肌肉烦疼，亦必并见。”六大主证：始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引饮。必有之证：胸痞，四肢倦怠，肌肉烦疼。12ppt课件与吴鞠通对湿温的定义合参：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。”湿热病初期临床表现：恶寒身热不扬，午后热盛，少汗，头痛如裹，身重肢倦，胸闷不饥，面色淡黄，口不渴，苔白腻，脉濡缓。13ppt课件1414变局——耳聋、干呕、发痉、发厥。自注:“病在二经之表者,多兼少阳三焦；病在二经之里者,每兼厥阴风木。阳明太阴湿热内郁,郁甚则少火皆成壮火,而表里上下充斥肆逆,故是证最易耳聋、干呕、发痉、发厥。”14ppt课件15手少阳三焦，经脉循行过耳――耳聋足少阳胆，胆火上冲――干呕窜于二经之表窜于二经之里手厥阴心包，火郁心包――发厥足厥阴肝，引动肝风――发痉15ppt课件16（四）伤寒、温病、湿热区别——寒、温、湿辨异：伤寒——太阳为寒水之腑，寒邪必从表而入，风寒之气

同气相求——纯太阳表证湿热——由口鼻入者十之八九，表伤者十之一二——太

阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引——

阳明必兼太阴温病——由口鼻而入，少阴不藏，木火内燔，风邪外袭，

表里相应——太阳兼少阴（指伏气温病－春温）自注：湿热之病，不独与伤寒不同，且与温病大异.16ppt课件17湿温初期与太阳伤寒的区别：季节：夏秋雨湿季节病因：外—湿热病邪内—脾胃湿热病位：脾胃湿温太阳伤寒冬季严寒季节外—风寒病邪内—卫阳不固太阳膀胱经病理：湿邪阻遏卫气气机不畅。寒邪袭表阻遏阳气。17ppt课件18发病：起病缓慢症状：恶寒身热而不扬，无汗或少汗（随热势增高而汗出）头沉如裹，

肢体困重倦怠，苔白腻，脉濡缓。恶寒发热，必然无汗，头痛剧烈，身体骨节疼痛，苔白滑，脉浮紧。

起病较快治法：芳香化湿方药：三仁汤

藿朴夏苓汤。辛温解表麻黄汤，桂枝汤。18ppt课件19湿温与伤寒表证的辨证要点：

湿邪终非寒乃纯阴之邪伤表之恶寒甚，且见胸痞、有汗、渴不欲饮、苔腻等症。

湿温与温热类温病的辨证要点：以表湿显著与伏气温病初起里热亢盛相鉴别；以有无湿邪遏表和湿阻中焦的症状与新感温病初起来区别。陈平伯《外感温病篇》云：“阳邪从阳，必伤卫气，而人身之中，肺主卫，胃为卫之本，是以风温外薄，肺胃内应，风温内袭，肺胃受病……而热渴咳嗽为必有之证也。”19ppt课件20（五）湿热病的预后

劳倦伤脾为不足——饥伤、劳伤而致脾馁、脾乏表

现脾气不足而少健运。

湿饮停聚为有余——太饱、太逸而致脾困、脾滞表

现脾气实滞而少健运。

自注：如湿热之证，不挟内伤，中气实者，其病必微……然劳倦内伤为不足，湿饮停聚为有余。20ppt课件21

总之，第1条原文通过对初起六个主证及自注进一步剖析，论述了湿热病病因、感邪途径、病变部位，病机、证候（包括正局、变局），鉴别诊断及预后，纲领性地概括了湿热病的全过程，故曰湿热病提纲。二邪在卫表原文2、3、21条21ppt课件22【原文2条】

湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿在表分，宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。头不痛者，去羌活。

自注：身重恶寒，湿遏卫阳之表证，头痛必挟风邪，故加羌活，不独胜湿，且以祛风。此条乃阴湿伤表之候。【提要】此条论述湿邪伤表尚未化热的证治（阴湿）22ppt课件23【证候分析】：恶寒无汗——湿困卫表，卫阳郁闭身重——湿性重浊，阻滞气机头痛——湿郁清阳不升，头痛如裹，紧束感。

结合1条，还应见胸痞舌白，口渴不引饮。【治疗】：

藿香、香薷、苍术皮——芳香辛散（治皮表湿）薄荷、牛蒡子——宣透卫表羌活——祛风胜湿23ppt课件241．如何辨别湿未化热（阴湿）：依据是：（1）有恶寒，且恶寒重发热轻。若湿化热则但发热不恶寒。“有一分恶寒，便有一分表证存在。”湿热证中，恶寒有否与多寡意味湿邪化热与否。（2）以药测证：无清热药纳入本条治疗中。24ppt课件252．关于“头痛”及“祛风胜湿”

薛氏认为头痛必挟风邪，故提出头痛，而未提出头重如裹。且治疗加羌活，祛风且能胜湿，头不痛者去羌活。为什么“祛风能胜湿”？（1）风药能升阳，从而鼓动中焦，使脾气周旋灵活，促进脾胃转输运化以清除湿邪，如李东垣的升阳益胃汤即助甲木（胆火）上升。（2）风药能使湿邪得以托化而去。（3）大凡形成内湿，肺脾虚即气虚当以温补之，加上风药，可以补而不滞，如羌活、独活。黄芪二两(20克)人参

半夏

炙甘草各一两

(各10克)

羌活

独活

防风

白芍各五钱(各6克)陈皮四钱(4克)

白术

茯苓

泽泻

柴胡各三钱(各3克)

黄连二钱(1.5克)25ppt课件263．他注分析：

杨照藜：“头痛属热，不必牵涉及风”。

本证属湿在表未化热，非属热，且每可挟风，羌活祛风又可胜湿，故为适用之品。

杨照藜：“湿宜淡渗，不宜专用燥药。”

凡湿未化热者，温燥为一治疗大法，淡渗法为治湿常用之法26ppt课件27【提要】湿邪伤表，湿已化热证治（阳湿）

【原文3条】

湿热证，恶寒发热，身重关节疼痛，湿在肌肉，不为汗解。宜滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等味。不恶寒者，去苍术皮。自注：此条外候与上条同，惟汗出独异。更加关节疼痛，乃湿邪初犯阳明之表。而即清胃脘之热者，不欲湿邪之郁热上蒸，而欲湿邪之淡渗下走耳。此乃阳湿伤表之候。27ppt课件28【证候分析】

恶寒——湿遏卫阳发热——湿渐化热身重——湿阻气分关节疼痛——湿留关节突出发热，不为汗解。苍术皮、藿香叶——芳化燥湿桔梗——宣肺开上鲜荷叶——升发脾气，宣化在表之湿，利湿散热。滑石、大豆黄卷、茯苓皮、白通草——淡渗利湿、泄热达下。【治疗】28ppt课件29【讨论】1．湿在肌肉---关节疼痛。

不为汗解---为湿热郁蒸；湿邪化热的标志。

2．阴湿与阳湿

章虚谷《医门棒喝》：“恶寒而不发热，故为阴湿，以其恶寒少而发热多，故为阳湿。”阴湿即湿未化热，证候性质近于寒湿。阳湿即湿已化热，与阴湿相对而言。29ppt课件30病机症状治疗同

异

同

异

同

异阴湿湿邪伤表尚未化热

恶寒身重无汗而发热藿香苍术皮：芳化表湿香薷、羌活-----芳香

辛散薄荷、牛子-----泄卫

透表阳湿湿已化热

发热不为汗解

滑石、大豆黄卷、茯苓皮、通草、荷叶-----

泄热利湿

桔梗-----助宣化湿邪

之力

阴湿与阳湿比较30ppt课件31临床运用：阴湿：可用藿朴夏苓汤阳湿：可用三仁汤或曾伯渊湿温初起方：藿香、佩兰、淡豆豉、滑石、苍术皮、茯苓皮、金银花、连翘、竹叶、陈皮、通草、甘草（恶寒无汗加杏仁）31ppt课件32二方共有的药物及作用：杏仁——开上；蔻仁——运中；薏仁——渗下；厚朴——理气；半夏——燥湿。藿朴夏苓汤；三仁汤。32ppt课件33不同点：藿朴夏苓汤三仁汤组成：

藿香、豆豉、猪苓茯苓、泽泻。竹叶、滑石、通草、甘澜水。适应证：湿邪偏于卫表，热不明显者。湿渐化热者。33ppt课件34在我们的身体里百分之七十五是水分。从江本胜博士水结晶实验报告中，我们了解到：我们心情善良、常常怀感恩的心，爱护利益他人的心，这个身体里面所有的水结晶都是最美好的，身体健康、强壮，就不会生病。如果心情不好,常发脾气、一肚子怨恨、得到的结晶就非常不好。这个不好的结晶就会破坏身体里面正常的组织，就会生病。这是对我们本身来说，所以希望世界上的人常存欢喜心、爱心、感恩的心,对一切人、一切事、一切物，世界就会越来越好。------静空法师34ppt课件35如果“人类对看不见的东西充满信心，就不会有显微镜的发明。对看不见的东西，或现有科学手段还不能证明的东西，承认它有存在的可能性，承认人类对未知领域的研究能力还十分有限，这才是一种科学的态度、唯物主义的态度。相反看得见就说有，看不见就说无，只相信自己的认知能力，这才是唯心的。这种态度显然也不是客观的。只相信所能证明的，是对科技的迷信。这些态度从来都不是科学的态度，也不是人类向未知世界进步的基础。”我们对这个世界的认识，就像让鱼去解释什么是水一样。------静空法师

35ppt课件36尚炽昌医案：李某某，男1997年5月12日就诊。四月某日因洗头受凉，病发热恶寒如疟状，一直按感冒治疗，注射用青、链霉素半个月，热仍不解。又服中药解表剂，辛温、辛凉皆尝用，病无起色。现已发热25天。体温38.5℃，并伴有恶寒，身重，口渴不欲饮，脘闷不饥，大便不实。体检及辅助检查无异常发现。舌苔白腻，脉濡。36ppt课件37尚师曰：“此湿温证也”。遂处三仁汤原方。杏仁10克，白蔻仁12克，生苡仁12克，半夏10克，滑石15克，厚朴10克，通草6克，淡竹叶6克。服1剂即热退。三日后热虽又起，但温度偏底，续服1剂，热退身畅而差。按语：发热可见于多种疾病，因于湿温之发热往往缠绵难愈，其治即不宜辛温发汗，又不宜辛凉解肌。唯宜芳香宣化，畅达气机之法。用三仁汤以祛气分之湿邪，则气达津布，发热自除。37ppt课件38【原文21条】湿热证，胸痞发热，肌肉微疼，始终无汗者，腠理暑邪内闭。宜六一散一两，薄荷叶三、四分，泡汤调下即汗解。

自注：湿病发汗，昔贤有禁。此不微汗之，病必不除。盖既有不可汗之大戒，复有得汗始解之治法，临证者知所变通矣。【提要】暑湿郁表证治

3、暑湿郁表证治：38ppt课件39

【证候分析】

发热，始终无汗——湿已化热，腠理郁闭，气机受阻胸痞，肌肉微疼——湿热蕴结，气机不宣，故胸痞；邪郁肌表，故肌肉微疼（邪犯阳明之表）

39ppt课件40

【方药】

六一散加薄荷（即鸡苏散）

滑石：解肌清热、开窍利湿

甘草：清热和中

薄荷：透解风热六一散加薄荷叶，泡汤调下，轻宣透达，使卫气通畅，湿开热透则邪随微汗而解，即吴子音所注“辛凉解散”之理。40ppt课件41【讨论】1、邪郁肌表的依据：（1）虽无恶寒，但表实无汗，又无口渴等气分证状（2）条文所言“腠理暑邪内闭”指明病在肌表卫分，吴子音言：“湿热蕴遏，气郁不得宣”，当指卫气郁遏。（3）从吴氏指出治宜“辛凉解散”也说明为暑湿闭郁，表气不宣之证。41ppt课件422、湿热病可汗否？薛氏：“湿病发汗，昔贤有禁”。张仲景：“湿家忌投发汗”。王叔和：“其人常伤于湿……治在足太阴，不可发汗，汗出必不能言，耳聋不知痛所在”。薛氏29条：“湿热证，四五日忽大汗出，手足冷，脉细如丝或绝，……乃汗出过多，卫外之阳暂亡……”。42ppt课件433、可用微汗的标准：431、湿热郁闭腠理，气机受阻而始终无汗。2、肌肉微疼、胸痞等邪犯阳明之表之轻证。章虚谷云：“属暑湿闭于腠理”，

“湿证固非一概禁汗”43ppt课件444、此微汗与湿温初起禁辛温发汗不同：

自注中“盖既有不可汗之大戒，复有得汗始解之治法，……”

滑石非单纯利水之品，而是上达腠理，下行水液，通达表里三焦之上品，其利毛窍开腠理的作用与薄荷叶辛凉透表相伍，使蕴遏肌表之邪得微汗而解。

《本草求真》：“滑石开窍利湿，不独尽由小便而下，盖能上开腠理而发表，是除上中之湿热；下利便溺而行水，是除中下之湿热；热去则三焦宁而表里安，湿去则阑门通而阳明利矣”。44ppt课件45

吴子音：加香薷温散之法，应适于外寒束表而兼暑湿者，对本证湿热在表虽无汗而不恶寒并不相宜。

吴锡璜：用泡汤取其轻扬透汗，及煎剂用轻清开泄的芦根、豆豉、竹叶、杏仁、绿豆衣等，甚合薛氏微汗之旨，临证可作参考。45ppt课件46三邪在气分1.邪在上焦原文31、14、18条2.邪在中焦原文8、12、10、13、37条3.邪在下焦原文11、29条46ppt课件【原文18条】湿热证，咳嗽昼夜不安，甚至喘不得眠者，暑邪入于肺络，宜葶苈、枇杷叶、六一散等味。

自注：人但知暑伤肺气则肺虚，而不知暑滞肺络则肺实。葶苈引滑石，直泻肺邪则病自除。【提要】暑湿伤肺（或湿热之邪郁滞肺络而致实证咳喘）的证治。1、邪在上焦（原文18、31、14条）47ppt课件4848【证候分析】咳嗽昼夜不安，甚至喘不得眠——暑湿（湿热）粘滞、壅阻肺气，肺气不得宣降，气逆而上。【方药】葶苈子——泻肺气，降痰枇杷叶——降肺气六一散——清利湿热

本证属实证，还可见面垢、口渴不欲饮、苔厚腻、脉濡滑而数、两寸有力等症。48ppt课件491、本证的病机及症状探讨：

本条冠以“湿热证”，又言“暑邪入于肺络”，杨照藜认为此为湿热上壅之证，故可理解为暑湿或湿热之邪引起。2、为什么暑湿易于伤肺？

因为暑邪易伤津气，肺主气。

叶天士《临证指南医案》：“暑湿伤气，肺先受病，诸气皆痹。”

雷少逸：“暑为火邪，肺为金脏，火未有不克金者。”49ppt课件503、“葶苈引滑石，直泻肺邪”的理解：

葶苈子苦辛大寒，归肺、膀胱经，其苦降辛散，性寒清热，专泻肺中水饮及痰火而平喘咳。

《开宝本草》：“疗肺壅上气咳嗽，定喘促，除胸中之痰饮”。

《本经》：“通利水道”作用。50ppt课件51

滑石甘淡寒，归胃、膀胱经，利水通淋，清解暑湿，与葶苈子同归膀胱经，合用则利水之力加强，加之葶苈泻肺气下行的作用。

薛氏云：“葶苈引滑石，直泻肺邪而病自除。”

临证还可以加入桑皮、黄芩、白前、车前草等，亦可用《温病条辨》千金苇茎汤加杏仁、滑石方。51ppt课件52【原文31条】湿热证，初起壮热口渴，脘闷懊憹，眼欲闭，时谵语，浊邪蒙闭上焦。宜涌泄，用枳壳、桔梗、淡豆豉、生山栀，无汗者加葛根。

自注：此与第九条宜参看，彼属余邪，法当轻散；此则浊邪蒙闭上焦，故懊憹脘闷。眼欲闭者，肺气不舒也。时谵语者，邪郁心包也。若投轻剂，病必不除。《经》曰：“高者越之”。用栀豉汤涌泄之剂，引胃脘之阳而开心胸之表，邪从吐散。

【提要】湿热浊邪蒙闭上焦气分之候。52ppt课件53轻宣上焦气机，透邪外达。【证候分析】壮热、口渴、脘闷懊憹——由卫入气，阻于中上焦。眼欲闭、时谵语——上焦湿热浊邪蒙蔽清阳，扰及心神。栀子豉汤加枳壳、桔梗—【方药】53ppt课件54【讨论】1.关于神志症状：眼欲闭：神情淡漠，精神不振的状态。时谵语：即偶有谵语，为邪郁心包所致。均为轻度神志症状。以药测证：栀豉汤加枳壳、桔梗，功用仅可轻宣上焦气机而透邪外达，可知本证非神志重证。54ppt课件552.“宜涌泄”的异议“涌泄”之法。依据《内经》：“高者越之”。

栀豉汤本为轻清气热之剂，主治热邪初入气分之热郁胸膈之证，无涌泄作用。加桔梗、枳壳在于轻宣上焦气机，透邪外达。薛氏：“引胃脘之阳，开心胸之表”

目的在于宣畅上焦。

章虚谷：“若舌苔薄而滑者，邪未胶结，可以吐散。若舌苔厚而有根。浊邪瘀结，须重用辛开苦降。如吐之，邪结不得出，反使气逆而变他证也。”55ppt课件56【原文14条】湿热证，初起即胸闷不知人，瞀乱大叫痛，湿热阻闭中上二焦。宜草果、槟榔、鲜菖蒲、芫荽、六一散各重用，或加皂角，地浆水煎。

自注：此条乃湿热俱盛之候。而去湿药多清热药少者，以病邪初起即闭，不得不以辛通开闭为急务，不欲以寒凉凝滞气机也。【词解】瞀乱：瞀：视物不明，甚至昏蒙；瞀乱为视物不明，心中闷乱，甚至神识昏蒙。56ppt课件57地浆水：把新汲水倒入约三尺深的黄土坑，待沉淀后，取清液用，有清暑解毒作用。《肘后方》：“或遇发毒，急掘地作水坑，以水令满，熟搅稍澄，饮水自解，名为地浆。”

章虚谷：“于阴地掘坑，汲净水倒坑中搅之，候澄清，名地浆水，能解暑毒。”【提要】湿热秽浊阻闭上中二焦的证治。57ppt课件58初起即胸闷不知人——湿热秽浊闭塞机窍，浊邪害清。瞀乱，大叫痛（胸脘、胃腹疼甚绞痛）

——清阳闭阻不行。【证候分析】【方药】草果、槟榔、芫荽（王注用薤白）——辛香燥湿、理气辟秽，以开气机阻闭。菖蒲——鲜用芳香化浊，开窍逐秽，以解清窍闭塞。六一散——清利湿热泄浊。或加皂角——辛窜开通。地浆水（煎）——解暑祛浊。58ppt课件591、病因与发病：

本证为湿热病的特殊类型，特点是发病急且重。

沈宗淦云，“此条颇似痧证，宜用灵验痧丸为妙，六一散有甘草，须慎用。”【讨论】

发痧乃因夏秋间暑湿交蒸，秽浊气盛，或素体虚弱，不耐暑热，或素体湿热内盛，感其气而发病，每伴有头胀、头重、恶心、欲吐不得吐、腹胀、苔白腻垢浊等。苍术（米泔水浸)5钱，明天麻6钱，麻黄6钱，雄黄6钱，朱砂6钱，麝香（后入)6分，丁香1钱，大黄1两，蟾酥（烧酒化)1钱5分，甘草4钱。59ppt课件602、病机与治疗：

薛氏认为此属湿热俱盛之候。但从所列症状分析，应是以湿热秽浊之邪为主，热势并不炽盛。

治疗：急以辛通开闭。故祛湿药多，清热药少。以避免过于寒凉凝滞气机。

临床多采用中成药。如玉枢丹、紫金锭、藿香正气散、十滴丸水、行军散等。或以刮痧法、针刺法急救之。60ppt课件61【原文8条】湿热证，寒热如疟，湿热阻遏膜原，宜柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等味。

自注：疟由暑热内伏，秋凉外束而成。若夏月腠理大开，毛窍疏通，安得成疟。而寒热有定期，如疟证发作者，以膜原为阳明之半表半里，湿热阻遏，则营卫气争，证虽如疟，不得与疟同治，故仿又可达原饮之例。盖一由外凉束，一由内湿阻也。【提要】湿热阻遏膜原证治。2．邪在中焦（原文8、12、

10、13、37条）61ppt课件62寒热如疟——湿热阻遏膜原，枢机不利

【证候分析】柴胡——厚朴、槟榔、草果、半夏、苍术——藿香、干菖蒲——六一散——和解少阳理气燥湿芳香化浊清利湿热【方药】此仿吴又可达原饮，温燥药多，用于湿重于热。如热重用达原饮，湿重用雷氏透达膜原法。62ppt课件63①达原饮：槟榔、川朴、草果——知母——白芍——黄芩——直达膜原；滋阴；和血；清热燥湿；甘草——和中。适用于营阴不足，且湿遏热伏者，以舌红绛苔垢腻为辨证要点。吴鞠通：“乃调和之品，如渴与水，非拔病之药”63ppt课件64②雷氏宣透膜原法：川朴、槟榔、草果——直达膜原；藿香、半夏、生姜——行气化湿，降逆止呕；佐黄芩——清湿中之热；甘草——和中。适于舌不红绛，仅苔白腻者。64ppt课件65【讨论】1、对“膜原为半表半里”的理解：

与1条提纲中的说法一致，其近于中焦，是上、中、下三焦之要冲，实一身之半表半里，与伤寒半表半里有异。

伤寒半表半里：寒邪传里化热，郁于足少阳，从表里间划分界限。

湿热半表半里：湿遏热伏寄于中焦，是上下概念的转枢。65ppt课件662、关于湿遏膜原证：

是湿热证气分阶段的一个特殊类型。证见：寒热如疟，汗出胸痞，口渴不引饮，脘腹胀闷，舌苔白腻甚或满布垢浊、或如积粉、舌边尖红赤，甚则紫绛等湿浊内盛之候。病机：湿浊偏甚，郁遏气机，枢机不利。治疗：薛氏以达原饮加减开达湿浊之邪。66ppt课件673、两方方解比较共同药物不同药物厚朴、槟榔、草果——疏利湿浊苦温辛温并用，辛开苦降，开郁燥湿，行气破结，开达膜原湿浊薛氏仿达原法吴又可达原饮半夏、苍术——增加辛开苦降，燥化湿浊之力柴胡—和解透邪藿香、干菖蒲——芳香化浊六一散——清利湿热（去知母、白芍滋润酸敛）疏利宣化湿浊力强，清热力较弱，适宜寒甚热微之证。知母——清热滋阴白芍——敛阴和血以防湿热化燥伤阴，制约厚朴、槟榔、草果之燥烈黄芩

——燥湿清热（清湿中蕴遏之热）甘草——和中疏利清热力较强67ppt课件68【原文12条】湿热证，舌遍体白，口渴，湿滞阳明，宜用辛开，如厚朴、草果、半夏、干菖蒲等味。

自注：此湿邪极盛之候。口渴乃液不上升，非有热也。辛泄太过即可变而为热，而此时湿邪尚未蕴热，故重用辛开，使上焦得通津液得下也。【提要】湿邪极盛，尚未化热证治。68ppt课件69【证候分析】舌遍体白——湿浊极盛的重要标志。口渴——湿邪阻遏，津不上升（但口渴而不欲饮）厚朴、草果、半夏、干菖蒲——辛苦温燥湿理气。

【方药分析】还可见脘痞、恶心、腹胀等湿阻脾胃的症状。69ppt课件70运用温法的时机：可参考王、章二氏提出的若苔滑而不渴，或苔白不渴、且便溺不热者，方为温法之证。70ppt课件71【讨论】1．本证的形成

舌遍体白：为舌苔满布白腻，标明湿邪尤盛。

无发热、汗出：说明热势甚微，表明湿邪尚未

蕴热。口渴，亦非因热也。

形成：感受湿邪偏重，或因中气素亏，阳气素虚，

或内湿素盛等，71ppt课件72一因湿盛太阴，转为湿胜阳微证。

如章注所言：“若苔滑而不渴者，即属太阴证，宜温之”。

二为：薛氏指出的可因辛泄太过变而为热，继而阳明热盛化燥化火，出现与温热类温病一样的深入营血之证。2、转归72ppt课件733、“湿滞阳明”与“宜用辛开”湿滞阳明：强调了湿盛，为湿浊阻于中焦脾胃。方用辛开：即重用辛温，辛可理气，气机得畅，又可以助湿邪之化，温可燥化湿邪。选用药物：厚朴、草果、半夏、干菖蒲等温燥之品。杨照藜：“湿盛热微之证，初起原可暂用此等药开之。一见湿开化热，便即转为清热，若执此为常用之法则误矣”。薛氏认为：“辛泄太过即可变而为热”73ppt课件744、运用温法指征：

运用温法指征：苔白（舌质正常）不渴、且便溺不热者，方为温法之征。

单凭苔白，不足诊为湿盛之候。尤其素体阴虚者，用辛燥之品更易化燥伤津，故“重用辛开”必须把握好适应证。74ppt课件75吴锡璜的经验：宣透湿邪后，热势每多炽盛，当兼用清解法，值得临证注意。雷少逸说：“凡湿在表宜散，在里宜渗利，今在气分，宜温药以化之。”

《时病论》

“温化湿邪法”：藿香、蔻壳、厚朴、陈皮、苍术、神曲，亦可用于本证的治疗。75ppt课件76【原文10条】湿热证，初起发热，汗出胸痞，口渴舌白，湿伏中焦，宜藿梗、蔻仁、杏仁、枳壳、桔梗、郁金、苍术、厚朴、草果、半夏、干菖蒲、佩兰叶、六一散等味。

自注：浊邪上干则胸闷，胃液不升则口渴。病在中焦气分。故多开中焦气分之药。此条多有挟食者。其舌根见黄色，宜加栝楼、楂肉、莱菔子。76ppt课件77【提要】湿伏中焦，始见化热的证治。发热汗出（不恶寒）——湿热入里胸痞，口渴（不欲饮）舌白——湿邪内盛【证候分析】湿重于热者治宜辛开化湿为主少佐清热。77ppt课件78杏仁、枳壳、桔梗——轻苦微辛，宣利肺气

藿香、佩兰、菖蒲、蔻仁、郁金——芳香运脾化湿苍术、厚朴、草果、半夏——辛苦温理气燥湿六一散——淡渗清热利湿又不伤阴【方药分析】【讨论】1．薛氏治湿五法：78ppt课件7979辛宣利湿（宣湿）

芳香化湿（化湿）苦温燥湿（燥湿）淡渗利湿（利湿）祛风胜湿（胜湿）即辛开宣肺。肺主一身之气，为气化之先，宣通肺气则三焦气机宣畅，气化则湿化。此法不仅适于湿阻上焦，亦用于湿伏中焦，利肺以行脾，湿流下焦，源清而流洁。常用药有杏仁、桔梗、枳壳。湿为秽浊之气，芳香化湿，辟秽去浊。常用药有藿香、佩兰、苏叶、菖蒲、蔻仁、郁金。辛苦温，理气燥湿。常用药有苍术、厚朴、草果、半夏、陈皮、草豆蔻、砂仁，代表方平胃散。

（湿热并重要配合清热药，如黄芩、黄连、白花蛇舌草、栀子、龙胆草，代表方王氏连朴饮）使湿邪自小便而出。常用药有滑石、茯苓、泽泻、薏苡仁、车前子、竹叶、茵陈。是取风药能托化湿邪而出，且风药升阳有鼓动中焦，促进脾胃转输以清除湿邪的作用。常用药有防风、羌活、独活、升麻、柴胡。79ppt课件802、关于胃液不升之口渴

自注：“胃液不升则口渴”。指湿邪内阻，津液不得上升，非津液不足，无津上升。辨证要点：

胃津不足－－必见舌干燥，而口渴引饮，治宜益胃生津；

胃液不升－－必见苔腻而渴不欲饮，治宜化湿为主，湿化则津升，口渴得解。80ppt课件81【原文13条】湿热证，舌根白，舌尖红，湿渐化热，余湿犹滞。宜辛泄佐清热，如蔻仁，半夏，干菖蒲，大豆黄卷，连翘，绿豆衣，六一散等味。自注：此湿热参半之证。而燥湿之中，即佐清热者，亦所以存阳明之液也。上二条凭验舌以投剂，为临证时要诀，盖舌为心之外候，浊邪上熏心肺，舌苔因而转移。【提要】阐明中焦湿渐化热治宜辛泄与清热并施。

81ppt课件82【证候分析】舌根仍白腻，舌尖红——湿渐化热（薛氏虽称为“湿热参半”，但仍属湿重热轻之证）辛泄佐清热：蔻仁、半夏、菖蒲——辛泄大豆黄卷、连翘——清热六一散、绿豆衣——淡渗利湿【方药分析】82ppt课件83【讨论】1．湿渐化热的诊断要点：（1）辨舌：舌尖红为渐化热的标志

薛氏重视舌诊：凭验舌以投剂，为临证时要诀，盖舌为心之外候，浊邪上熏心肺，舌苔因而转移。10条、12条，舌白或舌遍体白为湿重（湿邪极盛）,本条舌根白，舌尖红为湿已渐化热。83ppt课件84（2）以药测证，辛开佐清热。

治疗较上条（指12条）增加了清热药，说明湿已化热，实为湿热两解之法。湿已化热易耗伤津液，但余湿尚在，若妄投滋润又有助湿之弊，佐以清热可达到保津存液的目的，如薛氏自注所言：“即佐清热者，亦所以存阳明之液也”。热病重在救阴，而救阴非生津养液这一途径，凡能确保津液不受耗损之法，均含救阴之意，清热即保液之本也。84ppt课件852．薛氏治湿热，用药忌苦寒：

湿虽渐化热，但薛氏未用苦寒之品，而是采用轻清宣透，渗湿泄热而又不伤阴的豆卷、连翘、绿豆衣、六一散等，主要基于防止苦寒化燥伤阴的治疗思想。85ppt课件86【原文37条】湿热证，壮热口渴，自汗，身重，胸痞，脉洪大而长者，此太阴之湿与阳明之热相合。宜白虎加苍术汤。

自注：热渴自汗，阳明之热也；胸痞身重，太阴之湿兼见矣。脉洪大而长，知湿热滞于阳明之经，故用苍术白虎汤以清热散湿，然乃热多湿少之候。

白虎汤仲景用以清阳明无形之燥热也，胃汁枯涸者，加人参以生津，名曰白虎加人参汤；身中素有痹气者，加桂86ppt课件87【提要】热多湿少证治

枝以通络，名曰桂枝白虎汤，而其实意在清胃热也。是以后人治暑热伤气身热而渴者，亦用白虎加人参汤；热渴汗泄肢节烦疼者，亦用白虎加桂枝汤；胸痞身重兼见，则于白虎汤加入苍术以理太阴之湿；寒热往来兼集，则于白虎汤中加入柴胡，以散半表半里之邪。凡此皆热盛阳明，他证兼见，故用白虎清热，而复各随证以加减。苟非热渴汗泄，脉洪大者，白虎便不可投。辨证察脉，最宜详审也。87ppt课件88【证候分析】壮热口渴、自汗、脉洪大而长——阳明热盛之象身重、胸痞——太阴脾湿之征（此即薛氏所云：“太阴之湿与阳明之热相合”而热重湿轻之候）治以清热为主兼以化湿白虎汤——专清阳明之热佐以苍术——专燥太阴之湿

【方药】88ppt课件89

【讨论】1．白虎汤加减：胃津枯涸者（身热渴甚）——白虎汤加人参素有痹气者（见肢节烦疼者）——加桂枝——桂枝白虎汤（白虎加桂枝汤）兼寒热往来——加柴胡血虚——加生地精虚——加枸杞有痰——加半夏痞满气滞——加厚朴89ppt课件90脉虚——用甘药养肺胃之津下利、发热、舌黄——合白头翁汤伏气营阴亏损，舌绛热渴，——合犀角地黄汤大汗脉虚，不热不渴，——合生脉散大汗、小便短而热，舌苔黄绛，——加生地、元参

薛氏自注极尽白虎汤之加减变化，至于“苟非热渴汗泄，脉洪大者，白虎便不可投”临证时应灵活对待，不必拘泥于四大证俱全，只要确属阳明热盛者便可应用。90ppt课件912．热重于湿”的多种治疗方法：

本证属阳明热盛兼太阴之湿，治疗以清阳明为主，加苍术燥太阴之湿，本方早在宋代朱肱用作湿温的治疗主方，后叶桂认为本方为“治暑湿相搏而为湿温病者”释本方组方意在“以苦寒辛寒之药清其暑，以辛温燥烈之药燥其湿，而以甘平之药缓其中”。使邪却正安，热退湿除。91ppt课件92

吴鞠通《温病条辨》中焦篇38条有湿热结聚胸脘之热重于湿之证。证见：“脉洪滑，面赤，身热，头晕，不恶寒，但恶热，舌上黄滑苔，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，按之胸下痛，小便短，大便闭”92ppt课件93病机：吴氏认为此属阳明暑湿。方用：小陷胸汤加枳实治之。

临床多见于湿热兼挟痰饮之证，若用白虎汤之清则不相宜，须用苦寒辛降之法，虽同属热重于湿，但病机证候治法方药又各具特点，临证当细辨之。93ppt课件94

何廉臣《重订广温热论》亦论热重于湿：病机：“其病多发于阳明胃肠，热结在里，由中蒸上”。证见：神烦，口渴不引饮，口气秽浊，尤以胸腹热痛，按之灼手或按之作痛为特征，甚可见耳聋干呕等。舌苔黄腻或黄白相兼，黄中带黑，浮滑粘腻，或白而黄而灰点，舌边尖红赤少津。94ppt课件95治疗：苦辛通降，通达表里。方药：枳实栀豉合小陷胸汤加连翘、茵陈、黄芩、木通等。

如热势再盛，渐欲化燥，见渴甚，脉大，气粗喘逆者，重用石膏、知母加芦根、灯芯等清热利湿之品。

何氏的经验，可视为治疗湿热病热重于湿证候的发展。95ppt课件96【原文11条】湿热证，数日后自利，溺赤，口渴，湿流下焦，宜滑石、猪苓、茯苓、泽泻、萆薢、通草等味。

自注：下焦属阴，太阴所司。阴道虚故自利，化源滞则溺赤，脾不转津则口渴。总由太阴湿盛故也。湿滞下焦，故独以分利为治，然兼证口渴胸痞，须佐入桔梗、杏仁、大豆黄卷开泄中上，源清则流自洁，不可不知。

湿热之邪不自表而入，故无表里可分，而未尝无三焦可辨，犹之河间治消渴亦分三焦者是也。

3．邪在下焦（原文11、29条）96ppt课件【提要】湿流下焦小肠泌别失职的证治及湿热为患的特点。【证候分析】小便短涩，大便自利——湿流下焦，湿阻气机，小肠泌别失职，大肠传导失司。口渴——湿邪内阻，津不上承，97ppt课件98滑石、猪苓、泽泻、萆薢、通草——

治以分利，小便通利则便泄自止，湿邪去则口渴自愈，故自注曰：“湿以分利为治”。【方药】98ppt课件99【讨论】1．关于“下焦属阴，太阴所司”

指位于下焦的大小肠、膀胱与太阴脾在生理病理上密切相关。

“阴道虚则自利”非指虚证，乃指肠道功能失司，湿胜则濡泄。99ppt课件1002．本证病机：

自注中兼见口渴胸痞：说明病机变化不局限于下焦，故佐入桔梗、杏仁、大豆黄卷，开泄中上。肺为水之上源，宣其上使肺气得化，脾气得运，则助于下焦水道通利而利于湿邪的祛除，即“源清则流自洁”。100ppt课件1013、湿热致病特点：（1）蒙上流下，下闭上塞，阻塞三焦：

薛氏认为：不论湿多或湿热俱多，均可蒙蔽上焦，流注下焦，甚至下焦闭塞，上焦壅盛，造成三焦俱困。

故湿热病“未尝无三焦可辨”，治疗“当三焦分治”。

治当调理气机，恢复正常气化功能。101ppt课件102

薛氏在医案中云：“夏季之湿郁，必伤太阴脾，湿甚生热，热必窒于阳明胃脉，全以宣通气分，使气通湿走热清。”

柳宝诒亦认为：“治湿热两感之病，必先通利气机，俾气水两畅，则湿从水化，热从气化，庶几湿热无所凝结。”治当：开上、畅中、渗下（利小便）。102ppt课件103（2）为分解湿热的治疗原则提供依据：

薛氏提出，湿热未合则病轻且缓，湿热相合则病重且速。因热得湿蒸则愈加炽热，湿得热煽则愈加横行。因湿热相合则少火化为壮火，三焦相火上下充斥，内外煎熬，最为酷烈。因此，治疗湿热首当分解湿热。103ppt课件104【原文29条】湿热证，四五日，忽大汗出，手足冷，脉细如丝或绝，口渴，茎痛，而起坐自如，神清语亮。乃汗出过多，卫外之阳暂亡，湿热之邪仍结，一时表里不通，脉故伏，非真阳外脱也，宜五苓散去术加滑石、酒炒川连、生地、芪皮等味。自注：此条脉症，全似亡阳之候，独于举动神气得其真情，噫！此医之所以贵识见也。【提要】湿热病卫阳暂亡而湿热仍结于下焦的证治。104ppt课件【证候分析】忽大汗出，手足冷，脉细如丝或绝——似真阳外脱之证，实为湿热结于下焦，一时表里不通，且汗出过多，卫阳暂伤。口渴——汗出过多，阴液耗伤。茎痛——湿热蕴结下焦之征象。105ppt课件106四苓散（五苓散去术）加滑石——导湿热下行。黄连、生地——清热救阴。黄芪皮——固卫止汗。【方药】106ppt课件1071．本证辨证关键：

自注云：“脉证全似亡阳之候，独于举动神气得其真情”。未见阳气外脱之神气虚惫，蜷卧欲寐，语声低微等现象，而是神清语亮，起坐自如，故可判断此大汗出乃为正气驱邪自肌腠外出，从汗而解之象，而非气脱亡阳。107ppt课件108病机：一时汗出过多，在表之阳随汗泄越，致卫外之阳暂亡，而在里之阳气一时未能达于肌表，失于温养肌肤分肉之功，则见手足冷。

如叶天士《温热论》“邪与汗并，热达腠开，邪从汗出”之病机趋势。

亦即《温热论》中“邪退正虚，阳从汗泄，故渐肤冷，未必即成脱证”之理。108ppt课件1092．本证用“芪皮”的提示

王孟英认为本证治疗“用法颇极周密”，针对大汗出，气液两伤，用芪皮合五苓散中桂枝，固卫气，生地滋阴液，而两顾气液。

提示后人注重病发之因，本证虽有湿热郁结存在，但更以阳气泄越不固为急，当酌加芪皮、人参等益气顾阴，或先予益气固脱，待阳气未复，厥回汗止后再继治湿热。109ppt课件1103、他注分析“忽大汗出”的原因：

薛氏未言四五日忽大汗出的原因，王注分析“必由误表所致”，吴注认为“误服寒凉冰闭者亦有此候”。可知湿热羁留气分之时的治疗应避免发散解表和过用寒凉。110ppt课件

周某，男，24岁。感受时令之邪，而发热头痛，胸中发满，饮食作呕。注射“安乃近”与“葡萄糖液”，汗出虽多而发热不退，反增谵语、身疼、呕吐等症。试其体温39.6℃，脉来濡，舌苔白腻，脉证合参，湿邪犹存，治当清利湿热，芳化湿浊，以行三焦之滞。方用：白蔻仁6克，滑石12克，杏仁6克，苡仁12克，藿香6克，厚朴6克，半夏10克，竹叶6克刘渡舟医案之湿温：111ppt课件

刘老书方时，语其家人曰：服药则热退，可勿忧虑。然病人服药无效，反增口渴心烦，体温升至40℃，一身酸痛，两足反厥冷如冰。病家惶恐，急请刘老再诊。切其脉仍濡，而舌苔则黄白间杂。湿温为患，明白无误，然前方胡为不效？思之良久，则又书一方：苍术10克，生石膏30克，知母10克，粳米15克，炙甘草6克。上方仅服一剂，高热即退，足温，诸症皆愈。

112ppt课件按语：此证本属湿温为病，当时若利湿清热，自可奏效而愈。而病家误发其汗，乃犯湿家之禁，亡失津液，故致病情加剧。然既按湿温治疗，用方为何不效？此证胸满泛恶，固属湿候，而同时又有高热、烦渴、谵语，则属阳明之热显著。前方用三仁汤治湿之力大，但清热之力则小，而藿香厚朴又有增燥助热之弊，故药后口渴心烦而病不得解。今既热盛于里，湿阻于外，则阳气不能下达，故两足冰凉而不温。治疗之法，非白虎不足以清其热，非苍术不足以胜其湿，故改投苍术白虎汤，一剂即愈。113ppt课件

湿温(发烧待查)

李某某，女20岁,初诊:

主诉：患者于8月5日自觉恶寒发热，体温在37℃～39℃之间。经某医院诊为病毒性感冒，曾服解表药，热势不退。因持续发烧19天收住院治疗。经西医系统检查，诊为发烧待查。历用液体支持疗法、复方新诺明、青霉素、卡那霉素及雷米封等药治疗，中药曾服清营汤、调胃承气汤、白虎汤、紫雪、至宝以及秦艽鳖甲汤等方药，其势不佳。体温仍在38℃左右。114ppt课件9月30日请赵师会诊。

诊查：证见发热，午后热重，汗出热不解，头晕而沉，口渴不欲饮，胸闷纳呆，周身疲乏倦怠。

辨证：湿遏热伏，午后热甚汗出而热不解；湿热下注，小便色黄。病在中焦，弥漫上下。

治法：拟辛开苦降，佐以芳香淡渗之味。

处方：佩兰叶10克(后下)，藿香10克(后下)，杏仁10克，淡豆豉10克，半夏10克，黄芩10克，木香6克，马尾连10克，前胡6克，大腹皮10克，炒麦芽10克，栀子6克。三剂，水煎服。忌食腥劳，甜腻。115ppt课件二诊10月4日。

服药后热势稍减。因湿热之邪难以速祛，故再守原方服药四剂，以冀全功。

三诊10月7日。

体温已退至37.1℃，唯觉颈部酸痛。继服原方药两剂，遂诸症若失，于10月12日痊愈出院。116ppt课件[按]：此案为湿热蕴郁中焦气分，遗经发汗、清营，攻下、开窍、滋阴等误治，寒凉滋腻，更助其湿，湿热壅塞，阻滞气机，湿不化而热不除。此所“发热日久不退也。湿温病为湿与热合，腔固难解。湿若不去，热则难除。故治疗当以祛湿为先。宜用芳香宣化，辛开苦降，淡渗分消等法，当先调畅气机，宣通三焦。117ppt课件方中藿、佩、前、杏芳香化湿，宣通肺气，以肺主气，气化则湿亦化，湿化则热易清；栀子、豆豉清宣郁热，湿热郁久则为陈腐之气，栀豉合用，最善发越陈腐，故有宣阳解郁之功；半夏、芩连辛开苦降，清热燥湿，开泄中焦之湿热积滞；木香、腹皮、麦芽，理气滞，行水道，助消化，以利三焦。三焦者，水谷之道路，气之所终始，决滨之官，水道出焉。三焦畅则上下分消，邪气自去。药后得二便通得，是三焦通畅之征，故周身汗出而热退。118ppt课件本案初诊予药三剂，服后热势略减，而脉症未变，故二诊继用原方4剂，则霍然而愈矣。非胸中有定见者不能如此处置。若二诊时欲速其效而改弦更张，恐不免功亏一篑。要之，湿温病湿邪阻滞，不易速去，须得湿邪缓缓化去，当其由量变渐至质变，才可达到豁然开朗的境界。故治疗湿温须胸中有定见，不可朝三暮四，频频换方。只要认证准确，立法无误，即可依法用药，自可功到自然成。本案即是例证。119ppt课件120

王某某，男，15岁，1938年4月。据其家属述病情：患者4月5日开始发烧，头晕，恶心呕吐，胸中满闷不适，曾服银翘解毒丸8丸，其热不退。8日经本街某医诊为春温，即服清解方剂，药如银花、连翘、桑叶、菊花、元参、沙参、芦根、石膏，二剂。

湿温过服寒凉滋腻：120ppt课件

二剂后病势加重，胸闷如痞，夜不能寐，饮食不进，且已卧床不起，小便黄少，大便略稀。又请某医往诊，时4月11日。某医谓：此乃温病日久深重，方用元参、知母、石膏、生地、地骨皮、青蒿等，并加安宫牛黄丸，服二付。4月14日因病势日重，身热不退，神志不清，7~8日未能进食，胸中满闷异常，大便稀。4月15日，周大夫谓病势沉重，原方改安宫牛黄丸为紫雪丹五分继服二付，病愈危重。121ppt课件4月17日上午邀余往诊。当时体温39，高烧不退，神志不清，面色苍白，胸中白陪已渐退，周身干热，大便溏稀，两脉沉濡略数，舌苔白腻而滑，舌质边尖红绛。此湿温之证，过服滋腻寒凉，乃湿阻不化，遂成冰伏之势，逼热邪入营。今已十二日，用辛温开闭以畅气机，芳香宣解而通神明，病势甚重，诸宜小心，饮食当慎，防其增重。122ppt课件

处方：香豆豉12、炒山栀3、前胡3藿香叶10（后下）、菖蒲10郁金6厚朴3半夏10杏仁10白蔻仁末1，淡干姜末1（后二味同研装胶囊，分两次随药送下）二付。二诊：1938年4月20日。连服辛开温化，宣阳疏调之剂，身热已退，体温37.2，遍体小汗，下至两足，面色红润，神志已清，语言清楚，舌苔渐化，胸中白陪基本消失，小溲较畅，大便未通，两脉中取滑濡，冰伏渐解，寒湿得温渐化，气机宣通。123ppt课件

仍以辛宣疏化方法：香豆豉10炒山栀3杏仁10前胡3藿梗10厚朴10半夏10草蔻3三付。三诊：1938年4月2日。病情逐渐好转，病人已下地活动，饮食二便如常，舌白滑润，脉濡滑，宜调理中焦，以善其后。处方：香豆豉10旋复花10生白术5陈皮6白扁豆10生薏米10茯苓10焦麦芽10三付之后诸恙皆愈，调养半月而安。124ppt课件

按语：湿温宜宣气化湿，最忌滋腻，滋腻之品腻滞气机，且助于湿，反使病胶着难解。湿为阴邪，非温不化。虽湿热为患，治宜分清湿之与热，孰多孰少，当用苦寒也要恰如其分。若误用苦寒，克伐阳气，不仅湿不能去，反致冰伏，气机闭塞，邪无出路，内逼入营，必成昏厥之变。其治法全在开冰伏之郁闭。脾胃位居中焦，为气机升降之枢纽，寒凉入胃，冰伏于中，中焦不通，气机不行。开之必125ppt课件以辛热燥烈之品，如干姜、草蔻，且以半夏、厚朴辛开苦降，燥湿行滞宣畅中焦，前胡、杏仁、宣降肺气以开上焦，菖蒲、郁金，涤痰开窍，又加栀子豉汤，以豆豉宣郁热而展气机，山栀畅三焦而泄火。诸药配合使冰伏解而寒湿化，湿郁开且三焦畅，邪有去路，故入营之热则外透而解。本证因过用寒凉遏伤阳气，湿热为寒凉冰伏于内，邪无退路，被逼入营，阴伤不甚，关键在于解冰伏开郁闭，宣气机以透热，若营阴被伤，热已透转，仍当兼顾营分。126ppt课件127

薛氏云：“湿热之邪，不自表而入，故无表里可分，而未尝无三焦可辨”。薛氏以三焦分证，辨别湿热之孰轻孰重依据了正邪两方面的因素：正的一方面是：中气虚则从太阴湿化，中气实则从阳明火化；邪的一方面是：湿邪粘滞重浊，易阻塞三焦气机，只湿无热或湿多热少有蒙上流下的特性，湿热俱多则三焦火化有下闭上壅的趋势，所以湿热之邪留恋气分总不离湿化、火化两途。气分证小结127ppt课件128

湿化，即从太阴脾湿而化，表现为湿重于热。如8条“湿浊阻遏膜原”，12条“湿滞阳明”，10条“湿伏中焦”，

13条“湿渐化热，余湿犹滞”，14条“湿热俱盛困阻中上二焦”，11条“湿流下焦”等。

火化，即从阳明胃热而化，表现为湿热并重或热重于湿。128ppt课件

湿热并重：如31条“浊邪蒙闭上焦”，18条“湿热上壅”，29条“湿热阻于下焦”等，从热型、口渴、二便、神志、脉象等方而均表见出热邪充斥、三焦俱困之象。特别是31条之“眼欲闭、时谵语”正是湿浊上蒙清窍而致的神识模糊、时清时昧的轻症，此为气分阶段湿热证神志症状的特异性表现。

热重于湿：如37条“热多湿少之候”。若湿热进一步化火化燥、三焦相火起而为疟、上下充斥，内外煎蒸、甚为酷烈，则进一步深入营血分。

129ppt课件130

总之，在气分阶段，薛氏以三焦分证以定位，以区分偏湿偏热以定性，此借重三焦辨识气分湿热之法，正符合湿热病邪的性质和传变规律，已为后世湿热辨证的科律。四、邪入营血（原文5、7、33、32条）

130ppt课件131【原文5条】湿热证，壮热口渴，舌黄或焦红，发痉，神昏谵语或笑，邪灼心包，营血已耗。宜犀角、羚羊角、连翘、生地、玄参、钩藤、银花露、鲜菖蒲、至宝丹等味。自注：上条言痉，此条言厥。温暑之邪本伤阳气，及至热极逼入营阴，则津液耗而阴亦病。心包受灼，神识昏乱。用药以清热救阴，泄邪平肝为务。

【提要】湿热化燥，内陷心营，所致气营两燔的证治。131ppt课件【证候分析】壮热口渴、舌黄——湿热化燥，热势亢盛，

气分之邪犹存。舌焦红——邪热由气入营，热灼营阴之象。神昏谵语或笑——邪热内闭心包，心神失常。发痉——邪热引动肝风。【词解】银花露：将金银花加水蒸馏，取露制成，具芳化清泄作用。

132ppt课件133犀角、生地、玄参——清心凉营，滋阴养液银花露、连翘——清气泄热羚羊角、钩藤——凉肝息风菖蒲——芳香开窍，辟秽化浊至宝丹——长于芳香辟秽

【方药】133ppt课件1341．“以药测证”的提示：

薛氏所选药物犀角、生地、玄参、连翘、羚羊角、钩藤等，被后世冠以“薛氏犀羚钩藤汤”之名，符合“清热救阴，泄热平肝为务”的原则。

开窍药物的选择上独具匠心，至宝丹、菖蒲，均为芳香辟秽之品，本证由湿热化燥而来，选银花露，是取其较银花更具清泄芳化作用，尤适合湿热之证，与叶天士：“若从湿热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中”的治法相应。134ppt课件1352．对自注中：“温暑之邪，本伤阳气”的理解：温暑之邪（包括湿热病邪）：初起本多先犯卫、气而病在阳分，一旦化燥入营动血，则病在阴分。故薛氏云：“及至热极逼入营阴，则津液耗而阴病。”王孟英亦注曰：“挟湿邪日久，已从热化，在气不能清解，必致逼营。”

阐明本证的病机是湿邪化热已由气入营，形成“气营两燔”证。135ppt课件【原文7条】湿热证，壮热烦渴，舌焦红或缩。斑疹，胸痞，自利，神昏痉厥，热邪充斥表里三焦。宜大剂犀角、羚羊角、生地、玄参、银花露、紫草、方诸水、金汁、鲜菖蒲等味。自注：此条乃痉厥中之最重者，上为胸闷，下挟热利，斑疹痉厥，阴阳告困。独清阳明之热，救阳明之液为急务者，恐胃液不存，其人自焚而死也。

【提要】湿热化燥，热邪充斥三焦，气血两燔的证治。136ppt课件1371．方诸水：又名明水，方诸为古代在月下承取露水的器具名称。用大蚌磨之令热，当明月当空时，向月取蚌体分泌的汁液（或入冰片数分，便可得水）名曰方诸水。性甘寒无毒，功能止渴除烦，明目定心。【词解】2．金汁：将大便放入罐内，用荷叶盖住埋在地下三尺深，5－10年后打开，可见黑绿色液体，清新味，上面浮一层黄色，故名金汁，清热解毒作用较强。137ppt课件138【证候分析】

壮热烦渴——气分热炽之征。舌焦红或发斑疹——热燔血分。胸痞——热毒极盛充斥于上。自利——热毒极盛下迫大肠。神昏痉厥——热闭心包，肝风内动。

138ppt课件139犀角、羚羊角、生地、玄参、银花露、紫草、金汁——清热解毒、凉血滋阴、凉肝息风鲜菖蒲——化痰开窍方诸水——清热止渴除烦

【方药】139ppt课件1401、本证病机：

薛氏认为本证的病机为“热邪充斥三焦”、“阴阳告困”是指本证为湿热化燥化火，热毒亢盛，上下、气分、血分俱病而使阴阳俱困，亦为“痉厥中之最重者。”140ppt课件1412．治疗原则“独清阳明之热，救阳明之液为急务”，王孟英赞其为“此治温热病之真诠”。治疗从清气凉营，清心开窍，凉肝息风，滋养阴液等多方面着手，组方严谨，作用全面。141ppt课件142①应与清阳明之法配合应用，故本证当加石膏、知母等清气之品，②热毒闭窍严重见神昏甚者，亦可选用安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹之类清心开窍。3、临床应用：142ppt课件143【提要】湿热化燥，深入营血，热盛动血的证治。【原文33条】湿热证，上下失血或汗血，毒邪深入营分，走窜欲泄。宜大剂犀角、生地、赤芍、丹皮、连翘、紫草、茜根、银花等味。自注：热逼而上下失血、汗血，势极危而犹不即坏者，以毒从血出，生机在是。大进凉血解毒之剂，以救阴而泄邪，邪解而血自止矣。血止后，须进参、芪善后乃得。汗血即张氏所谓肌衄也。《内经》谓“热淫于内，治以咸寒”，方中当增入咸寒之味。143ppt课件144【证候分析】上下失血汗血湿热化燥化火，内逼血分损伤血络，迫血外溢阳络伤，血上溢—吐血衄血阴络伤，血下溢—尿血便血血从肌肤、汗孔外溢—汗血（肌衄）

144ppt课件1451、本证治法

（1）“大进凉血解毒之剂，以救阴而泄邪”

在凉血解毒中必佐以行血化瘀，如犀角地黄汤中丹皮、赤芍，行血化瘀，配犀角、生地，凉血解毒，正为该方凉血止血而不留瘀的配伍特点。因已深入血分，薛氏主张大进凉血解毒之剂，救阴而泄邪，故加银花、连翘、紫草、茜草等，本方即著名的薛氏犀角地黄汤。145ppt课件（2）当增入咸寒之味

依据内经：“热淫于内，治以咸寒”，咸能入肾，寒能清热，加入咸寒可滋阴以助泄邪，如元参、知母、阿胶之类，亦寓有叶天士“先安未受邪之地”的预防思想。

血热清，则出血自止，如不清血热而单投止血之品，不仅止血难，反有留瘀之弊。146ppt课件147147（3）止血后，须进参、芪善后

对于出血后，阳气随之外耗而阳不足者，可用参、芪之类，温补阳气。止血后，热邪未尽或阴血不足而生虚热者，参、芪不可用，故血止后不可妄投参、芪，如叶天士所说：“恐炉烟虽熄，灰中有火也”。147ppt课件1482、“毒从血出，生机在是”

薛氏自注还指出虽见出血，但若“势极危而犹不即坏者，以毒从血出，生机在是”。说明诸出血证的发生，尚有热毒得以外泄之机。临床见出血证毕竟属危重之证，如吴氏所言：“血宜止，不止即危。”尤其多部位、多窍道、量多势急之出血，不可一概等闲视之。148ppt课件149【提要】湿热化燥化火，热入血室的证治。

【原文32条】湿热证，经水适来，壮热口渴，谵语神昏，胸腹痛，或舌无苔，脉滑数，邪陷营分。宜大剂犀角、紫草、茜根、贯众、连翘、鲜菖蒲、银花露等味。自注：热入血室，不独妇女，男子亦有之，不第凉血，并须解毒，然必重剂乃可奏功。

149ppt课件150【证候方药分析】壮热、口渴、神昏谵语，发生于经水适来

——妇女湿热病，湿热化火，值血室空虚之时，邪热炽盛而壮热，口渴，乘机内陷营血，扰乱心神而昏谵。胸腹痛（少腹痛为主）

——热毒内陷，营血凝滞，热瘀互结舌无苔、脉滑数——邪热内盛

150ppt课件151犀角、紫草、连翘、银花露、贯众——凉血解毒。鲜菖蒲——辟秽开窍。茜根——活血散瘀。【方药】151ppt课件1521、病在血分的依据：

本证见壮热口渴，似阳明热盛津伤之候，但病不在气分，而在血分的依据是：（1）未见大汗出、大渴、脉洪大、苔黄燥等阳明热炽之象；此壮热为高热（2）舌无苔，且必见红绛舌，为邪陷营血分的征象；神昏谵语为营血邪热扰于心神所致。（3）以药测证，薛氏主以凉血解毒，而且“必重剂乃可奏功”152ppt课件1532.对“热入血室”的不同见解：

“热入血室”首载于《伤寒论》，《金匮要略》将此证收列于妇人杂病篇。薛氏自注及章注，均认为热入血室可见于男子，其说可参考。历代温病学家，如吴又可、叶桂、吴瑭、王士雄、何廉臣等分别论述了热入血室的各种类型，有因肝胆气机失调，血热、瘀热互结，气血两燔等不同，治法亦不尽相同。一般认为热入血室的发生与月经来潮有关，故以女子多见。153ppt课件154湿热病后期调理154ppt课件155

湿热病后期，病之大势已退，然尚有余邪未尽，而正已伤亏，此时再祛邪则恐更伤正，不撤邪又虑死灰复燃，故湿热病的瘥后调理尤显重要。

薛生白在《湿热病篇》中论述后期调理，

主要分为余湿留滞和纯虚无邪两种。

155ppt课件156一、余邪留滞的调治：原文9、19、27、22、38条

【原文9条】湿热证，数日后脘中微闷，知饥不食，湿邪蒙绕三焦。宜藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、枇杷叶、佩兰叶、芦尖、冬瓜仁等味。

【原文19条】湿热证，十余日，大势已退，唯口渴，汗出，骨节痛，余邪留滞经络，宜元米汤泡于术，隔一宿，去术煎饮。【原文27条】湿热证，按法治之，诸证皆退，惟目瞑则惊悸梦惕，余邪内留，胆气未舒，宜酒浸郁李仁、姜汁炒枣仁、猪胆皮等味。

156ppt课件157【原文22条】湿热证，按法治之，数日后，或吐下一时并至者，中气亏损升降悖逆，宜生谷芽、莲心、扁豆、米仁、半夏、甘草、茯苓等味，甚则用理中法。

【原文38条】湿热证，湿热伤气，四肢困倦，精神减少，身