安淑华 GINA 在儿科的应用

关于GINA1993年，国家心、肺及血液研究所（thenationalheart,lungandbloodinstitute）与世界卫生组织(WHO)合作举办了一个研讨会，该研讨会的报告即：GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention.随后，全球哮喘倡议组织（theGlobalInitiativeforAsthma,GINA）正式成立。2001年，GINA组织将每年5月的第一个周二确定为世界哮喘日。自2002年起，GINA报告（GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention）每年更新当前第1页\共有36页\编于星期六\4点GINA2014的更新要点总览

哮喘的“新”定义，提出哮喘的异质性（heterogeneous），以可变的症状和多变的呼出气流受限为核心要素。强调哮喘确诊，以减少治疗不足或过度治疗。特别添加了关于如何在特殊人群（包括已开始治疗人群）中如何确诊哮喘的指导建议。提供实用的工具用来同时评估症状控制及不良反应风险，加深对于哮喘控制的理解明确吸入性糖皮质激素是哮喘治疗的基础，同时也提供基于患者特性、危险因素、患者喜好及治疗实际上的个体化治疗架构。

在治疗方案进阶前，先弄清并解决治疗相关的其他问题如吸入装置的不正确使用或依从性不佳，以确认达到药物治疗效果的最大化。

对哮喘控制和加重治疗的延续性，从早期通过制订哮喘行动计划进行自我管理，到症状加重必要时通过初级医疗机构及急诊治疗，到随访。应用策略更新，以便于各个医疗体系、多种可用的治疗方案、不同社会经济状况、健康意识水平和种族都可以有效调整和实际应用GINA推荐的方案。当前第2页\共有36页\编于星期六\4点GINA2014在儿科的应用哮喘的定义、描述及诊断哮喘的评估哮喘的治疗——努力达到症状控制并使未来风险最小化哮喘加重期的管理哮喘的初级预防Updated2014当前第3页\共有36页\编于星期六\4点2014异质性疾病通常以慢性气道炎症为特征哮喘具有随时间不一和表现强度不一的喘息、气短、胸闷、咳嗽等呼吸道症状，同时具有可变的呼气气流受限。主要依据症状（如喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，症状发生及严重程度随时间而改变），以及多变的呼出气气流受限。哮喘的定义2012慢性气道炎症由多种炎性细胞及因子参与慢性气道炎症引起气道高反应，导致反复发生的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽广泛、多变且可逆的气流受限当前第4页\共有36页\编于星期六\4点Source:PeterJ.Barnes,MD主要特征：慢性气道炎症哮喘通常与气道高反应及慢性气道炎症相关，

但以此来判断或诊断哮喘是不够的。Asthmaisusuallyassociatedwithairwayhyperresponsivenessandairwayinflammation,butthesearenotnecessaryorsufficienttomakethediagnosis.当前第5页\共有36页\编于星期六\4点哮喘的诊断（6岁及以上）多变的呼吸系统症状史通常伴有多种呼吸道症状并存症状的发生和严重程度均会随着时间而变化症状通常会在夜间或晨起时加重症状通常会由运动、大笑、过敏原或冷空气诱发症状常在病毒感染后出现或加重确认可变的呼出气气流受限支气管扩张剂可逆性试验阳性一日两次的PEF检测显示变异率>20%持续超过2周经过四周的抗炎治疗后肺功能明显恢复运动诱发试验阳性支气管激发试验阳性每次就诊时的肺功能差异过大为避免治疗开始后的哮喘确诊困难，诊断相关的病史及检查资料应尽量在治疗开始前收集。当前第6页\共有36页\编于星期六\4点

诊断相关的其他检测：支气管激发试验

尚未使用吸入性糖皮质激素（ICS）治疗的患者如检测阴性有助于排除哮喘诊断，但支气管激发试验阳性并不一定总意味着病人患有哮喘。过敏原检测

应该通过详细询问病史确认过敏原暴露和患者症状发生之间的关系。哮喘的诊断（6岁及以上）呼出气一氧化氮检测（FENO）

在嗜酸性粒细胞性哮喘中FENO会明显升高，但值得注意的是一些非哮喘的情况也会引起FENO的升高，故FENO对于哮喘的诊断价值尚未明确。同时，目前FENO检测值的高低也尚不能用来评价和决定哮喘患者是否适用ICS治疗。连续测定对监测患儿的依从性有帮助。当前第7页\共有36页\编于星期六\4点

咳嗽:反复发生或持续的干咳；夜间症状加重；活动后、大笑或哭闹诱发；无明确呼吸道感染。

喘息:复发性；夜间加重或有诱发因素。

气促或呼吸困难

活动减少

病史及家族史:过敏性疾病；直系亲属中有哮喘病史

低剂量ICS+按需使用SABA试验性治疗有效:治疗2-3个月后临床症状明显改善，停药后复发，必要时可重复观察。

5岁以下儿童的哮喘诊断

当前第8页\共有36页\编于星期六\4点辅助检查：过敏原检测:皮肤点刺试验或过敏原特异性IgE抗体检测

胸部X线片:除外其他诊断

肺功能检查:部分4-5岁儿童正确指导后或可配合检测，但多数儿童检测困难

呼出气一氧化氮:1-5岁儿童的正常参考值已经发表，学龄前儿童上呼吸道感染后反复发生咳嗽和喘息且FENO升高持续大于4周可能对于预测学龄期哮喘有一定价值。

5岁以下儿童的哮喘诊断

当前第9页\共有36页\编于星期六\4点

5岁以下儿童的哮喘诊断

风险预测阳性：预计6-13岁时哮喘的发生危险度呈4倍升高阴性：95%的API阴性儿童长大后未发展为哮喘

主要指标

1.父母有哮喘病史2.经医生诊断为特应性皮炎3.有吸入变应原致敏的依据哮喘预测指数(AsthmaPredictionIndex，API)

3岁及以下儿童，一年内喘息发作≥4次阳性=符合一项主要指标或两项次要指标

次要指标1.有食物变应原致敏的依据2.外周血嗜酸性细胞数4%3.与感冒无关的喘息当前第10页\共有36页\编于星期六\4点6-11岁上气道咳嗽综合症，异物吸入，支气管扩张，原发性纤毛运动障碍，先天性心脏病，支气管肺发育不良，囊性纤维化儿童哮喘的鉴别诊断＞12岁上气道咳嗽综合症，声带功能异常，过度通气，呼吸功能失调,支气管扩张，囊性纤维化，先天性心脏病，α-抗胰蛋白酶缺乏，异物吸入当前第11页\共有36页\编于星期六\4点

儿童哮喘的鉴别诊断——5岁及以下

先天性心脏病胃食管返流复发性病毒性呼吸道感染原发性纤毛运动障碍气管软化支气管肺发育不良免疫缺陷血管环囊性纤维化结核病异物吸入

提示除哮喘外其他诊断的特征:

生长发育不良

新生儿期起病或症状出现过早呼吸道症状伴随恶心、呕吐

持续性喘息

抗哮喘治疗无效

症状发生无明显诱因诱发心肺听诊有局限性杂音或杵状指

低氧血症但无病毒感染征象当前第12页\共有36页\编于星期六\4点GINA2014在儿科的应用哮喘的定义、描述及诊断哮喘的评估哮喘的治疗——努力达到症状控制并使未来风险最小化哮喘加重期的管理哮喘的初级预防Updated2014当前第13页\共有36页\编于星期六\4点哮喘的评估—12岁以上青少年症状控制(曾被称为“当前临床控制”）哮喘症状控制情况哮喘症状控制水平过去4周，患者存在：控制部分控制未控制日间哮喘症状>2次/周?是□否□无存在1-2项存在3-4项夜间因哮喘憋醒？是□否□使用缓解药次数>2次/周是□否□哮喘引起的活动受限是□否□未来风险潜在可改变的易导致哮喘急性发作的独立危险因素

未控制的哮喘症状或过量使用SABA

ICS使用不当：非处方的ICS；依从性差；吸入方法错误

低FEV1，尤其当<60%预测值时重大的心理或社会经济学问题、环境暴露、并发症痰或血中嗜酸性粒细胞增多其他哮喘急性发作的主要独立危险因素

因哮喘需行气管插管或ICU治疗过去12个月内≥1次严重哮喘发作即使症状控制良好，如果出现上述一项甚至多项危险因素，均可增加未来哮喘急性发作的风险发展为恒定气流受限的危险因素缺乏ICS治疗、环境暴露、初始FEV1低，慢性粘液高分泌状态，痰或血嗜酸性粒细胞增多药物副作用的危险因素全身性：频繁OCS,长期高剂量和/或强效ICS局部性：高剂量或强效ICS，吸入方法错误哮喘控制情况如何描述？症状控制--未来风险A：哮喘症状控制良好，但由于他最近1年内有严重哮喘急性发作，因此他未来哮喘急性发作风险增加。B：哮喘症状控制不良，同时存在多个未来哮喘急性发作的危险因素，包括肺功能低和药物治疗依从性差。当前第14页\共有36页\编于星期六\4点6-11岁儿童的哮喘症状控制评估评估时需要同时兼顾患儿及家长两方面的情况。部分症状控制差的患儿有意减少剧烈运动以避免急性发作，所以其症状可能看上去控制良好，但会因为缺乏体育锻炼导致肥胖的风险增加。如果通过以下方法仍无法确切评估，可建议进行为期两周的详细监测（症状、缓解药物使用、PEF监测），仍无法正确评估的可考虑在有条件的医院行运动激发试验。儿童哮喘控制评分表：

ChildhoodAsthmaControlTest(c-ACT)AsthmaControlQuestionnaire(ACQ)TestforRespiratoryandAsthmaControlinKids(TRACK)CompositeAsthmaSeverityIndex(CASI)日间症状夜间症状缓解药物使用活动水平症状控制急性发作情况肺功能药物副反应治疗因素

吸入方法

依从性

治疗目标及顾虑合并症未来风险当前第15页\共有36页\编于星期六\4点哮喘的评估—5岁及以下症状控制哮喘症状控制情况哮喘症状控制水平过去4周，患者存在：控制部分控制未控制短期日间哮喘症状>1次/周?是□否□无存在1-2项存在3-4项活动受限(活动少或容易累)？是□否□使用缓解药次数>1次/周是□否□夜间觉醒或咳嗽？是□否□未来风险未来几个月内发生哮喘急性发作的危险因素

未控制的哮喘症状前1年内≥1次的严重哮喘急性发作

儿童喘息高发季节（如秋季）

环境暴露：烟草、室内外过敏原、空气污染，特别当合并病毒感染时

患儿或家庭中重大的心理及社会经济学问题

维持治疗依从性差，或吸入方法不当发展为恒定气流受限的危险因素多次住院的严重哮喘，合并支气管扩张药物副作用的危险因素全身性：频繁OCS,长期高剂量和/或强效ICS局部性：中/高剂量或强效ICS，吸入方法错误，雾化或pMDI吸入激素未及时清理面部并保护眼睛当前第16页\共有36页\编于星期六\4点哮喘严重程度评估在下重度哮喘诊断前需要首先排除以下几点因素:

吸入方法不当(大于80%的患者都可能存在此类问题)

药物依从性差

哮喘诊断错误

存在合并症或其他复杂情况

在居住环境中持续存在过敏原或其他诱发因素暴露当前第17页\共有36页\编于星期六\4点GINA2014在儿科的应用哮喘的定义、描述及诊断哮喘的评估哮喘的治疗——努力达到症状控制并使未来风险最小化哮喘加重期的管理哮喘的初级预防Updated2014当前第18页\共有36页\编于星期六\4点哮喘治疗——长期管理的目标2012达到并维持症状控制维持正常的活动水平，包括体育锻炼尽可能的维持肺功能在正常水平预防哮喘急性发作避免哮喘治疗药物副反应减少哮喘死亡率2014达到症状良好控制并维持正常活动水平

控制未来风险，将未来急性发作、恒定气流受限和药物副反应的危险降到最低当前第19页\共有36页\编于星期六\4点基于症状控制的哮喘管理调整治疗哮喘治疗药物非药物治疗的管理策略可变危险因素的干预及治疗评估诊断症状控制&危险因素（包括肺功能）吸入方法&依从性患者喜好监测症状急性发作药物副反应患者满意度肺功能

患儿及家长的教育指导正确使用吸入装置，鼓励维持良好的治疗依从性

症状监测

制定哮喘行动计划当前第20页\共有36页\编于星期六\4点哮喘的药物治疗及管理策略

哮喘治疗药物类型

早期开始哮喘控制药物治疗的重要性：早期开始低剂量ICS治疗与症状出现2-4年后再行治疗相比，可更好的改善肺功能。已经出现严重哮喘急性发作后，未行ICS治疗的患者与已经开始ICS治疗的患者相比，远期肺功能减低的程度和风险更大。对于过敏性哮喘的患儿，早期治疗并消除过敏原暴露可更有利于改善远期预后。当前第21页\共有36页\编于星期六\4点识别出高危持续性哮喘患儿的重要性80％以上的哮喘起始于3岁前持续性哮喘的肺功能损害往往开始于学龄前期早期干预有利于疾病的控制当前第22页\共有36页\编于星期六\4点STEP1STEP2STEP3STEP4STEP5按需使用的短效β2受体激动剂(SABA)首选治疗备选方案缓解药物低剂量ICSLTRA低剂量茶碱低剂量ICS/LABA低剂量ICS对于有急性发作风险的患儿可考虑给予(EvidenceB)中/高剂量ICS低剂量ICS+LTRA(或+茶碱)按需使用的SABA或低剂量ICS/福莫特罗（布地奈德/福莫特罗or倍氯米松/福莫特罗）高剂量ICS+LTRA(或+茶碱)添加低剂量OCS中/高剂量ICS/LABA转诊并考虑给予附加药物治疗e.g.anti-IgE哮喘的阶梯治疗（6岁以上）症状、急性发作或未来风险未控制症状达到控制并维持3个月+急性发作风险低但不建议贸然停用ICS当前第23页\共有36页\编于星期六\4点STEP1STEP2STEP3STEP4按需使用SABA每日低剂量ICSLTRA间歇使用ICS加倍使用“低剂量”ICS低剂量ICS+LTRA

添加LTRA

增加ICS频次间歇增加使用ICS继续控制治疗并及时转诊至专科进一步诊治5岁及以下儿童哮喘的阶梯治疗可考虑间歇使用ICS首选治疗备选方案缓解药物当前第24页\共有36页\编于星期六\4点ICS每日剂量等级1、吸入用布地奈德混悬液说明书2、CollisGG,etal.Lancet.1990Aug11;336(8711):341-3.当前第25页\共有36页\编于星期六\4点哮喘管理——升阶梯治疗布地奈德/福莫特罗当前第26页\共有36页\编于星期六\4点哮喘管理——降阶梯治疗当前第27页\共有36页\编于星期六\4点哮喘管理的非药物性干预体育锻炼呼吸训练控制体重减少烟草暴露避免室内外过敏原暴露及空气污染疫苗接种过敏原免疫治疗避免可能诱发哮喘急性发作的药物保持心理健康健康饮食当前第28页\共有36页\编于星期六\4点GINA2014在儿科的应用哮喘的定义、描述及诊断哮喘的评估哮喘的治疗——努力达到症状控制并使未来风险最小化哮喘急性发作期的管理哮喘的初级预防Updated2014当前第29页\共有36页\编于星期六\4点

哮喘急性发作的定义

呼吸困难、咳嗽、喘息或胸闷症状进行性加重，并肺功能进一步减低。

因患者病情改变需要增加治疗药物或剂量。

通常由外部因素诱发（病毒性上呼吸道感染、花粉或空气污染）和/或哮喘控制药物维持治疗的依从性差。‘Episodes’‘Attacks’‘Acutesevereasthma’‘flare-up’5岁以下儿童急性发作早期症状：

急性或亚急性喘息或呼吸困难。

咳嗽加重，尤其在夜间。

嗜睡或活动耐量减低。

日间活动受影响，包括喂养困难。

缓解药物治疗效果不佳。早识别早干预当前第30页\共有36页\编于星期六\4点

既往有过严重哮喘发作需要气管插管及机械通气

过去一年中因哮喘住院或急诊治疗

正在口服激素治疗或近期刚刚停用口服激素

目前未使用ICS治疗

SABA过量使用

有精神疾病病史或心理问题

药物治疗依从性差和/或哮喘行动计划执行不佳

伴食物过敏增加哮喘相关

的因素死亡风险

识别急性发作高死亡风险患儿

当前第31页\共有36页\编于星期六\4点

哮喘加重的自我（家庭）管理（6岁及以上）

重复使用吸入型SABA

提高ICS剂量：

可提高至日常剂量的四倍（最高可达2000mcg/dayBDP等效剂量）

有助于防止哮喘加重进展为严重急性发作

显著减少OCS治疗需要

增加低剂量ICS/福莫特罗联合制剂的使用:

在哮喘加重早期的治疗干预可减少需口服激素和住院的哮喘急性发作。

口服激素治疗：

如果PEF或FEV1<60%最佳或预计值,或症状48小时还未改善，可给予强地松40mg3-5天。当前第32页\共有36页\编于星期六\4点

5岁及以下患儿哮喘加重的家庭管理

吸入SABA2吸*3次，间隔20分钟识别早期症状开始早期干预高剂量ICS

总量可达1600μg/