低血糖US高血糖-蔡明江

低血糖US高血糖武警新疆总队医院内分泌科蔡明江2022-8-8第一页，共三十三页。整理ppt口服葡萄糖耐量检查准备：1、前三天以正常高碳水化合物饮食为主〔米面〕2、测试前一晚，正常时间进食晚餐，确保富含碳水化合物3、晚餐后少饮水或不饮水4、隔夜空腹12小时。方法：1、先抽取空腹血，2、用200ml白开水化糖粉后口服，再用100ml白开水涮杯、漱口。要求：糖水及涮杯水在5分钟内饮完，其后三小时内不饮水、不进含能量的食品，期间减少不必要的活动。第二页，共三十三页。整理ppt糖耐量试验的正常值空腹血糖：<5.6mmol/L(欧洲、美国、澳太标准)服糖后30分钟：<7.8mmol/L服糖后60分钟：<7.8mmol/L服糖后120分钟：<7.8mmol/L服糖后180分钟：大于空腹并接近空腹服糖后240分钟：>3.9mmol/L1997年糖尿病诊治指南第三页，共三十三页。整理ppt诊断糖尿病标准解读空腹血糖：≥7.0mmol/L服糖后30分钟：≥11.1mmol/L服糖后60分钟：≥11.1mmol/L服糖后120分钟：≥11.1mmol/L服糖后180分钟：≥11.1mmol/L

(如服糖后180分钟<空腹血糖值并偏离空腹,为异常),第四页，共三十三页。整理ppt糖尿病诊断标准1、空腹血糖：≥7.0mmol/L2、服糖后任意时间点：≥11.1mmol/L3、随机血糖二次：≥11.1mmol/L4、糖化血红蛋白〔HbA1c：≥6.5%〕中国非必须第五页，共三十三页。整理ppt其它与血糖异常相关的检查糖化血红蛋白：反响三个月血糖波动水平，正常值：<5.6%,假设≥6.5%那么考虑糖尿病.果糖胺：反响二周血糖波动水平，正常值：<200umol/L，假设>300umol/L考虑血糖异常,与肿瘤坏死因子相关。尿糖：反响肾糖阈及一段时间内糖排泄状态，血糖>8.9mmol/L，超过肾小管重吸收葡萄糖的能力，易在尿中被测出。尿酮体：1、机体无法正常利用葡萄糖，而以分解脂肪和蛋白质来供给能量时。2、妊娠时，特别是妊娠反响、恶心、呕吐、饮食不正常时。3、儿童偏食，导致营养不良时。4、肝功异常，酒精肝及肝硬化时出现。第六页，共三十三页。整理ppt血酮与尿酮区别酮体由B羟丁酸〔78%〕、乙酰乙酸〔28%〕、丙酮〔2%〕血酮测的是B羟丁酸尿酮测的是乙酰乙酸、丙酮(应用开搏通、Vit-C可出现假阴性)尿酮体转阴迟于血酮消失第七页，共三十三页。整理ppt酮体之间关系血酮仪血酮<0.3mmol/L,正常/尿酮体-≥0.3mmol/L,异常/尿酮体±≥0.5mmol/L,异常/尿酮体+≥0.7mmol/L,异常/尿酮体++≥3.0mmol/L,异常/尿酮体+++生化血酮≥3.8mmol/L与CHO-3<18mmol/L平行生化仪测的血浆B羟丁酸与血酮仪测的毛细血管血B羟丁酸二者差值0.49mmol/L第八页，共三十三页。整理pptIFG和IGT:血糖调节异常的中间状态<5.67.0DMDMNGT正常血糖必须药物干预治疗IFG7.811.1IGR<6.1Diabetescare2005;28(1):S37~S42空腹血糖mmol/l负荷后2小时血糖mmol/lIGT第九页，共三十三页。整理ppt糖耐量状态分类DiabetesCare，2004，27(Suppl1)：s5一S10

Thirdcriterion:³200mg/dLcasualplasmaglucose(regardlessoftimesincelastmeal)

plussymptomsofdiabetes(polyuria,polydipsia,unexplainedweightloss)IFT、IGT的诊断应根据3月内两次结果，用平均值判断=RGT第十页，共三十三页。整理ppt低血糖低血糖是由多种原因引起的血糖浓度过低状态;血糖降低并出现相应的病症及体征时,称为低血糖症。非糖尿病的患者血糖值<2.8mmol/L糖尿病患者-血糖值≤3.9mmol/L

第十一页，共三十三页。整理ppt低血糖特殊现象当血糖下降速率>30%/h既使血糖>4.6mmol/L时也可出现病症性低血糖部份反复发作低血糖患者或老年患者血糖值<2.8mmol/L也可不出现低血糖表现---称无病症低血糖。当血糖<4.6mmol/L时,内源性胰岛素分泌被生理性抑制。第十二页，共三十三页。整理ppt空腹低血糖空腹低血糖是一种可造成死亡的严重情况,其病因甚多,常致混乱。空腹低血糖可由于肝脏产生葡萄糖的速率减低,或是葡萄糖的利用速率增加所致。根据低血糖时测定血浆胰岛素浓度,并据此将病人分为两组:胰岛素分泌被抑制的病人和胰岛素分泌不适当增加的病人。发生时间为早空腹或进餐前与进餐时。第十三页，共三十三页。整理ppt按功能分类低血糖一一、器质性(吸收后、空腹期)低血糖症(一)胰岛素瘤:诊断依据：①Whipple三联症存在(见病史);②空腹(根底)血浆胰岛素(放免法，IRI)>30mU/L(甚至160mU/L);③发作时血糖<1.6mmol/L(30mg/dl)，胰岛素敏感指数高IRI>6mU/1(正常人低血糖时胰岛素分泌停止)④胰岛素释放指数>O.4，⑤胰岛素原和胰岛素类似物(PLC)值超过所测胰岛素浓度的25%。定位诊断借助于B型超声、CT、MRI、ECT等。(二)内分泌性低血糖症1.垂体前叶功能减退症其中最常见的是席汉综合征(SheehanSyndrome)，诊断依据：①有垂体前叶功能减退(尤其席汉综合征)病史及体征;②垂体前叶激素测定值低于正常;③甲状腺激素(T3、T4)、血尿皮质醇、性激素(E2、T)低于正常;④低血糖症诊断确立。2.甲状腺功能减退症诊断依据：①甲状腺功能减退病史及体征存在;②T3、T4地测定值低于正常，TSH水平增高;③发作时血糖<2.78mmol/L，给予葡萄糖后病症消失。3.慢性肾上腺皮质功能减退(阿狄森病)伴低血糖症诊断依据：①低血糖症诊断明确;②阿狄森病病史及体征;③血、尿皮质醇低于正常;④血浆ACTH增高;⑤有过结核史或者自身免疫病史等。4.嗜铬细胞瘤伴低血糖症:诊断依据有：①有阵发性高血压或者持续性高血压阵发性加重等病史及体征;②24h尿VMA增高;③血尿儿茶酚胺增高;④糖耐量异常或糖尿病曲线;⑤B型超声、CT等检查证实肾上腺(髓质)肿瘤或双侧增生。5.胰岛A细胞功能减退胰岛A细胞分泌胰高血糖素缺乏，使胰岛素的降糖作用缺少了拮抗激素而致低血糖症。第十四页，共三十三页。整理ppt按功能分类低血糖二(三)肝源性低血糖症1.获得性肝病伴低血糖症：诊断依据：①有肝病史及体征，低血糖症多见于肝病晚期，属临终前表现;②空腹血糖低于正常，糖耐量试验呈糖尿病样曲线，于服糖后4-7h血糖逐渐下降至过低水平;③肝功能异常;④注射肾上腺素及胰高糖素后血糖不上升。易误诊为肝性脑病。2.遗传性酶原异常性低血糖症(四)胰外肿瘤性低血糖症(五)肾源性低血糖症：本症见于慢性肾衰竭的晚期：诊断依据：慢性肾脏疾病病史、肾衰竭生化指标测定;尿糖高但血糖不高血浆氨基酸浓度测定低。(六)胰岛素自身免疫综合征性低血糖症(insulinautoimmunesyndrome，IAS：诊断依据：①自身免疫病史及体征;②血浆胰岛素测定(放免法，IRI)：血浆总IRI明显升高，常在l000mU/1以上，甚至超过10000mU/L。(七)酮症性低血糖症：多见于1岁半至6岁间的男孩：诊断依据：①病史;②胰岛糖素及肾上腺素注射试验血糖不升高;③排除遗传性酶系异常。(八)酒精性低血糖症：故酒精抑制糖异生致低血糖症。低血糖发作时患者呈昏迷木僵状态，低体温，呼气中带酒精气味，易误认为酒精中毒而延误治疗时机。(九)药物性低血糖症：可有黎明前现象、Somogyi现象。除降糖药外有1.水杨酸盐、双异丙肼胺、异烟肼等。与3.其他药物(如交感神经抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂)。阿司匹林抑制前列腺素合成，后者有抑制胰岛素分泌作用。普萘洛尔及其他β-受体阻滞剂可掩盖心动过速、心悸、焦虑等病症，使低血糖症不易觉察。普萘洛尔诱发的低血糖症可见于心肌梗死、胃大部切除术后、血液透析者。严重持久低血糖症常以脑功能障碍为主，常误诊为癫痫、精神分裂症、脑血管痉挛、脑血管意外、偏瘫、痴呆、癔症等，应注意血糖监测。第十五页，共三十三页。整理ppt按功能分类低血糖三二、功能性(反响性、餐后)低血糖症(一)原因不明性自发性功能性低血糖症:(约占70%)，病因不明，多见于有神经质的中年女性，可能与植物神经功能紊乱，迷走神经兴奋性偏高有关。低血糖常于餐后2-4h发作，病症轻，以交感神经受刺激及肾上腺素分泌过多症群为主，脑神经缺糖病症少见。(二)滋养性低血糖症:见于胃大部切除术、胃肠吻合术、伴有或不伴有迷走神经切断术的幽门成形术患者，进食后直达小肠，刺激胰岛素大量分泌导致血糖下降，2-3h出现低血糖反响。(三)早期2型糖尿病性低血糖症：患者多肥胖，餐后刺激胰岛素释放延迟，导致低血糖发作。多于餐后3-5h发作。空腹血糖正常，出现晚期低血糖反响。第十六页，共三十三页。整理ppt低血糖症–ADA定义重度低血糖需要他人救助，发生时可能缺失血糖的测定，但神经病症的恢复有赖于血糖水平的纠正有病症的低血糖明显的低血糖病症，且血糖≤3.9mmol/L 无病症低血糖无明显的低血糖病症，但血糖≤3.9mmol/L 可疑病症性低血糖出现低血糖病症，但没有检测血糖相对低血糖出现典型的低血糖病症，但血糖高于3.9mmol/L ADA,DefiningandReportingHypoglycemiainDiabetes,diabetescare,2005,28(5):1245-1249第十七页，共三十三页。整理ppt诊断标准Wipple三联征出现与低血浆葡萄糖浓度相符合的病症和〔或〕体征。确切的低血浆葡萄糖浓度，发作时血糖低于2.8mmol/L供糖后血浆葡萄糖浓度恢复后低血糖病症、体征迅速缓解ADA,DefiningandReportingHypoglycemiainDiabetes,diabetescare,2005,28(5):1245-1249第十八页，共三十三页。整理ppt低血糖诊治流程2007中国2型糖尿病防治指南第十九页，共三十三页。整理ppt处理低血糖的推荐方案第二十页，共三十三页。整理ppt低血糖处理本卷须知标准初始剂量为25g;静脉给予葡萄糖,应该小心谨慎,传统的一次给予50ml50%葡萄糖的疗法,其葡萄糖浓度大,对组织有很大毒性,曾有静脉注射50%葡萄糖外渗导致手部截肢的案例。重要的是给予葡萄糖的总量,100ml25%的葡萄糖,甚至250~500ml10%的葡萄糖液静点更平安一些。应用胰高血糖素1mg皮下或肌注,必须是肝功能正常者。持续给予葡萄糖后血糖超过4.6mmol/L而神志仍不能恢复者,要考虑脑水肿,应给予20%甘露醇200ml静点脱水。应用胰岛素引起的低血糖应维持血糖在9-14mmol/L之间72小时，而应用磺脲类降糖药引起的低血糖应维持血糖在9-14mmol/L之间超过一周。第二十一页，共三十三页。整理ppt高血糖广义空腹高血糖的定义：摄食3.5小时后血浆葡萄糖>5.6mmol/L，而狭义为：早空腹及睡前血浆葡萄糖>7.0mmol/L广义餐后高血糖的定义：摄食后1-2小时血浆葡萄糖>7.8mmol/L，而狭义为：餐后2小时血浆葡萄糖>11.1mmol/L临床上需要即时处理的空腹高血糖是>11mmol/L，餐后高血糖是>14mmol/L，因此切点易发生高糖毒性导致血管及神经等不可逆损害，且是发生酮症、高渗、乳酸酸中毒的切点。第二十二页，共三十三页。整理ppt餐后高血糖的危害老年糖尿病人认知功能损害视网膜病变肾脏病变心血管危险氧化应激内皮功能障碍颈动脉内膜中膜厚度增加肿瘤风险增加餐后高血糖2007IDFGUILDLINEFORMANAGEMENTPOSTMEALGLUCOSE第二十三页，共三十三页。整理ppt高血糖临时处理原那么已应用有降糖药的：按实测血糖-14=临时补充的普通正规胰岛素量〔皮下注射〕未应用药物干预的：按Kg体重0.15-0.2U普通正规胰岛素皮下注射。当随机血糖超过>17mmol/L时应用0.9%氯化钠100ml+普通正规胰岛素8-12U持续输液泵泵入,速度按2.5-3U/h计算〔25-30ml/h〕。第二十四页，共三十三页。整理ppt妊娠糖尿病有糖尿病家族史或妊娠前有血糖异常史者，孕8周时查糖筛。妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病(pre-gestationaldiabetesmellitus，PGDM)无糖尿病家族史或妊娠前无血糖异常史者，孕12周时查糖筛。和妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus.GDM),空腹血糖≥4.4mmol/L必查OGTT有肥胖超重、流产史、二胎者孕8周时查糖筛。第二十五页，共三十三页。整理ppt妊娠糖尿病糖筛正常糖筛异常空腹：<4.2mmol/L空腹：≥5.1mmol/L服糖后1小时：<7.8mmol/L服糖后1小时：≥10.0mmol/L服糖后2小时：<6.7mmol/L服糖后2小时：≥8.5mmol/L服糖后3小时：≥7.8mmol/L（有争议）第二十六页，共三十三页。整理ppt妊娠期血糖控制目标GDM患者妊娠期血糖应控制在餐前≤5.3mmol/L及餐后2h血糖≤6.7mmol/L、特殊情况下可测餐后1h血糖≤7.8mmol/L;夜间血糖不低于3.3mmol/L；妊娠期HbAlc宜<5.5%。PGDM患者妊娠期血糖控制应到达下述目标：妊娠期餐前、夜间血糖及FPG宜控制在3.3-5.6mmol/L，餐后峰值血糖5.6-7.1mmol/L，HbAlc<6.0%。无论GDM或PGDM，经过饮食和运动管理四周，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖〔国内无妊娠糖尿病口服药物指南及临床数据〕。第二十七页，共三十三页。整理ppt围手术期血糖控制目标 ①推荐正常饮食的患者控制餐前血糖≤7.8mmol/L，餐后血糖和随机血糖≤10.0mmol/L。②禁食期间血糖≤10.0mmol/L〕。不建议过于严格的血糖控制，③术中和术后血糖控制在7.8mmol/L-10.0mmol/L较为适宜。在麻醉后治疗监测治疗室(PACU)过渡期间血糖到达4.0mmol/L-12.0mmol/L范围可转回病房。 ④术后ICU住院时间≥3日的危重患者，推荐血糖目标值≤8.4mmol/L。 ⑤血糖长期升高者围手术期不宜下降过快。与高血糖相比，血糖波动时围手术期死亡的风险更高。围绕术前根底水平，建立个体化目标。出处：围手术期血糖管理专家共识〔2022〕第二十八页，共三十三页。整理ppt特殊手术期血糖控制目标⑥整形手术对伤口愈合要求高，整形手术建议血糖目标适当降低至6.0mmo