胆道疾病概论课件

胆道疾病1编辑版ppt常见胆道疾病

胆道蛔虫急性胆囊炎慢性胆囊炎胆石症急性梗阻性化脓性胆囊炎2编辑版ppt第一节解剖生理概要3编辑版ppt第一节解剖生理概要肝内胆管：毛细胆管→肝段、叶胆管→左右肝管肝外胆管：肝总管→胆总管及胆囊胆总管：0.6～0.8cm，大于1cm为增粗。胆囊：分颈、体、底部胆囊三角：胆囊管，肝总管，肝下缘。4编辑版ppt5编辑版ppt第一节解剖生理概要

肝细胞：每天分泌800～1000ml胆汁胆管：胆管内压2.94kPa(30mmHg)胆囊：胆汁的浓缩和贮存胆汁的排出胆囊的分泌功能6编辑版ppt7编辑版ppt第二节特殊检查8编辑版pptB超诊断胆系结石：胆囊内＞90％；肝外胆管70％左右；肝内胆管＞60％。鉴别诊断：诊断阻塞性黄疸＞90％诊断其他胆道疾病术中B超：引导穿刺、取石9编辑版pptX线检查腹部平片：10-15%胆囊结石

；口服胆囊造影：现已少用；静脉胆管造影：现已少用。10编辑版pptCT、核磁共振检查术中、术后胆管造影检查术中、术后胆道镜检查和取石11编辑版ppt胆囊结石胆总管结石12编辑版ppt经皮肝穿刺胆管造影（PTC）

经皮肝穿刺胆管置管引流(PTCD)

诊断：用于肝内胆管扩张时，了解肝内外胆道的情况注意并发症：出血、胆漏。治疗：PTCD可解除胆道梗阻，可置入内支架，治疗胆管狭窄。13编辑版pptPTC模式图PTCD检查和治疗14编辑版ppt内窥镜逆行性胰胆管造影ERCP诊断：自下而上了解胆道及胰管情况治疗：a.Oddi括约肌切开取石，治疗胆道狭窄及结石；b.行鼻胆管引流，治疗胆管炎和胰腺炎。注意并发症：急性胰腺炎；急性胆管炎。15编辑版pptT管造影：左肝内胆管轻度扩张T管造影：胆总管及肝内胆管扩张胆总管下段通而不畅16编辑版ppt第三节胆道先天性畸形先天性胆道闭锁先天性胆管扩张症17编辑版ppt先天性胆道闭锁

病因尚未阐明。①先天性发育畸形学说②病毒感染学说按闭锁部位可分为三型：①肝内型②肝外型③肝内外混合型若梗阻不能解除，晚期将发展为胆汁性肝硬化。18编辑版ppt临床表现

黄疽:梗阻性黄疸是本病突出表现。常在生后1～2周后出现，持续性存在，呈进行性加深。营养及发育不良:发病3—4个月后都有营养和发育不良表现。肝脾肿大:是本病特点。随病情发展而呈进行性肿大。19编辑版ppt诊断

凡生后1～2月仍持续存在的黄疽，陶土色大便和肝肿大者应怀疑本病。B超；MRCP；出生4周黄疸仍进行性加重；血清胆红素持续上升，而且以直接胆红素升高为主，等。20编辑版ppt治疗

手术治疗是唯一有效的方法，并且宜在生后2个月内进行。手术赿晚，预后赿差。手术方式：胆管空肠Roux-Y吻合术；闭锁胆管切除后对端吻合术；肝移植术。围手术期处理重点是改善营养状态和肝功能，控制感染和纠正出血倾向，术后还注意防治水盐；代谢和酸碱失衡，及时发现和治疗各种并发症。21编辑版ppt先天性胆管扩张症病因尚未阐明：①先天性胰胆管合流异常；②先天性胆道发育不良；③遗传因素根据胆管扩张的部位、范围和形态分五种类型。22编辑版ppt临床表现典型表现为腹痛、腹部包块和黄疸三联症。症状多呈间歇性发作。23编辑版ppt诊断

典型“三联症”及反复发作胆管炎B超检查；核素扫描；PTC；ERCP；胆管造影24编辑版pptMRCPCT25编辑版ppt治疗手术是唯一有效的治疗方法，确诊后应尽早手术。常用术式是囊肿切除后胆管空肠吻合术。病情危笃者可先行囊肿造瘘外引流术，待情况改善后再行二期囊肿切除和胆肠内引流术。局限性肝内胆管扩张者，可行病变肝切除术。广泛性肝内胆管扩张者，可考虑肝移植术。26编辑版ppt第四节胆石病胆囊结石胆管结石27编辑版ppt28编辑版ppt胆色素结石胆固醇结石29编辑版ppt胆囊结石

结石成因复杂，多为综合性因素所致。约20％～40％的胆囊结石病人可终生无症状，称为静止性胆囊结石。多数病者在病程过程中会出现症状，称为症状型胆囊结石。30编辑版ppt病因（一）代谢改变

1.胆固醇过饱和：胆汁内胆盐、卵磷脂、胆固醇浓度改变、胆固醇过饱和时析出结晶。2．胆红素增高症：（二）胆囊排空障碍胃大部切除术后、迷走神经切除术后等。31编辑版ppt病理（一）急性胆囊炎胆囊管梗阻↓内压升高↓粘膜层充血水肿→急性单纯性胆囊炎↓波及全层，浆膜脓性渗出→化脓性胆囊炎↓血循障碍，组织坏疽→坏疽性胆囊炎↓胆囊穿孔→弥漫性腹膜炎32编辑版ppt(二)慢性胆囊炎胆囊炎症反复发作胆囊纤维组织增生↓胆囊管闭塞慢性炎细胞浸润↓

胆囊积水胆囊萎缩33编辑版ppt临床表现及诊断（一）急性胆囊炎及慢性胆囊炎急性发作1．症状：右上腹阵发性绞痛常于进食油腻饮食后，可放射至右肩背部，可伴恶心、呕吐2．体征：右上腹压痛，肌紧张，

MurPhy征阳性，右上腹可及肿大胆囊3．辅助检查：

WBC:早期：正常后期：升高

B超：胆囊增大，壁增厚，双层34编辑版ppt（二）慢性胆囊炎1．症状：典型者多有胆绞痛病史不典型者：腹胀、嗳气、隐痛，有时右季肋部、腰背部隐痛，易与胃病相混。2．体征：可有右上腹深压痛，不适感3．B超：可明确诊断35编辑版ppt诊断病史和临床表现可为诊断提供有益线索，但确诊需依靠影像学检查。B超检查是首选方法，诊断胆囊结石的正确率在96％以上。CT、MRI等检查较少采用。36编辑版ppt37编辑版ppt38编辑版ppt治疗（一）急性胆囊炎2．手术治疗：非手术治疗后症状加重者(1)胆囊切除术：发病72h以内(2)胆囊造瘘术：发病>72h或术中解剖不清

(3)胆总管探查、T管引流：疑有胆总管结石者1．非手术治疗：用于单纯性胆囊炎禁食、胃肠减压、解痉、止痛、抗炎治疗等39编辑版ppt胆总管探查指征：a．有黄疸病史b．术中扪到胆总管结石c．术前、术中造影见胆总管结石d．术中发现胆总管扩张>1.5cm，或狭窄、炎症者e．胰腺有急性、慢性炎症病变f．胆囊内均为小结石，而胆囊颈较宽40编辑版ppt1．手术治疗：腹腔镜胆囊切除、胆囊切除2．非手术治疗：无症状或有手术禁忌症者

(1)低脂饮食

(2)利胆

(3)溶石：鹅脱氧胆酸、熊去氧胆酸

(4)超声碎石治疗

(5)中医治疗：排石治疗（二）慢性胆囊炎、胆囊结石41编辑版ppt治疗胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。症状性胆囊结石都建议切除。静止性胆囊结石合并下列情况应手术治疗：①口服胆囊造影胆囊不显影；②结石直径超过2～3cm；③合并糖尿病者在糖尿病已控制时；④老年人和(或)有心肺功能障碍者。42编辑版ppt治疗切除胆囊同时探查胆总管的指征腹腔镜胆囊切除术的优点和禁忌证。43编辑版ppt44编辑版ppt45编辑版ppt胆囊多发结石46编辑版ppt胆管结石肝外胆管结石肝内胆管结石47编辑版ppt原发性胆管结石（PrimaryCholeithes）48编辑版ppt病因

胆道感染和胆汁淤滞:基本因素（一）寄生虫感染：

1．致胆道感染

2．虫卵、虫体残骸成为结石核心（二）胆道感染：胆道感染→大肠杆菌繁殖结合胆红素↓↓产生β-葡萄糖脱酸酶胆色素结石←游离胆红素+钙（三）胆汁淤滞：49编辑版ppt病理

原发性胆管结石↙↘急性胆管炎化脓性胆管炎↙↘胆管溃疡败血症、中毒性休克↙↘↓胆道出血胆管狭窄肝硬化50编辑版ppt临床表现及诊断(一)症状：

Charcot三联征：腹痛、发热、黄疸。急性梗阻性化脓性胆管炎：Charcot三联征＋休克、精神症状肝内胆管结石症状：高热、肝区和胸背部持续胀痛、黄疸。51编辑版ppt（二）体征：剑突下右上腹深压痛，可及肿大胆囊（三）辅助检查：1．肝功：梗阻性黄疸：总胆红素↑

1′胆红素↑尿胆红素阳性2．B超：肝内外胆管扩张，可见结石3．CT：4．PTC或ERCP：肝内胆管不显影、狭窄、扩张52编辑版ppt治疗（一）急性发作期的治疗原则1．手术原则：解除胆道梗阻，减压引流胆汁2．其他：内窥镜鼻胆管引流术（ENBD）或PTCD（1）术前准备：大剂量广谱抗菌素、激素、维生素（2）手术：简单有效，以切开减压、引流胆汁为目的。53编辑版ppt（二）择期手术的治疗原则1．手术治疗原则：

(1)尽可能取尽结石

(2)解除胆管梗阻狭窄

(3)保证术后胆管引流通畅方法:

(1)胆管切开取石，T管引流，包括高位胆管切开成型、取石。

(2)内引流术：胆管空肠Roux-Y吻合

(3)肝叶部分切除术注意：可行术中胆道镜检或术中胆道造影，或用胆道探查、手法检查等54编辑版ppt2．溶石疗法：通过T管灌注溶石药物3．机械取石方法：通过T管瘘道置入胆道镜取石4．中西医结合治疗：55编辑版ppt肝外胆管结石主要病理变化：梗阻；感染；肝脓肿；胰腺炎；肝硬化。临床表现：Charcot三联征（腹痛、寒战高热和黄疸）。体格检查：肝区叩痛；腹膜炎体征；胆囊肿大触痛。56编辑版ppt胆总管结石57编辑版ppt58编辑版ppt59编辑版ppt60编辑版ppt肝外胆管结石

实验室检查：白细胞计数、胆红素、碱性磷酸酶、转氨酶升高。影像学检查：B超、PTC、ERCP可提供结石的部位、数量、大小，以及梗阻的部位和程度。61编辑版ppt诊断和鉴别诊断

根据典型的临床症状、化验检查结果、B超或CT检查可获诊断。鉴别诊断：肾绞痛；肠绞痛；壶腹癌或胰头癌。62编辑版ppt治疗－手术原则

取尽结石；解决狭窄或梗阻；去除病灶；通畅引流63编辑版ppt治疗－手术方式

胆总管切开取石、T管引流术胆肠吻合术，即胆肠内引流术Oddi括约肌成形术经内镜下括约肌切开取石术64编辑版ppt胆总管探查指征：a．有黄疸病史b．术中扪到胆总管结石c．术前、术中造影见胆总管结石d．术中发现胆总管扩张>1.5cm，或狭窄、炎症者e．胰腺有急性、慢性炎症病变f．胆囊内均为小结石，而胆囊颈较宽65编辑版ppt

左图：胆总管切开取石、T管引流术

右图＆下图：胆肠内引流术66编辑版ppt肝内胆管结石

肝内胆管结石病因复杂，但与肝内感染，胆汁淤滞，胆道蛔虫等因素有关。①肝内胆管狭窄窄；②急性和慢性胆管炎；③肝胆管癌67编辑版ppt肝尾状叶结石68编辑版ppt临床表现

合并肝外胆管结石时，其临床表现与肝外胆管结石相似。未合并肝外胆管结石者，可多年无症状。如发生梗阻和继发感染，则出现寒战或高热，甚至出现急性梗阻性化脓性胆管炎表现

69编辑版ppt诊断

主要依据影像学检查结果。B超、PTC检查可显示肝内胆管结石的分布和肝胆管的狭窄和扩张情况，对确定诊断和指导治疗有重要意义。CT和MRCP也有重要诊断价值，可选用。70编辑版ppt治疗

手术治疗:原则是尽可能取净结石，解除胆道狭窄及梗阻，去除肝内感染性病灶，建立和恢复通畅的胆汁引流和预防复发。中西结合治疗残石的处理：胆道镜下取石，经T管注入接触性溶石药物71编辑版ppt第五节胆道感染

按发病部位分胆囊炎和胆管炎。发病急缓和病程经过分急性和慢性炎症。胆道感染与胆石病互为因果关系。约95％的胆囊炎合并胆囊结石。急性胆管炎病人大多有胆道梗阻因素存在。急性胆管炎和急性梗阻性化脓性胆管炎是同一疾病的不同发展阶段。72编辑版ppt急性胆囊炎

急性胆囊炎多数经禁食禁水、消炎解痉、补液护肝后能够缓解，可日后择期手术。急诊手术适用于①发病在48～72小时以内；②非手术治疗无效且病情恶化；③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎等并发症者。手术方法：胆囊切除术和胆囊造口术73编辑版ppt慢性胆囊炎

多为急性胆囊炎反复发作的结果，大多数病人合并胆囊结石。胆囊常有不同程度的炎性增生，病变严重者可发生不同程度的胆囊萎缩。对有症状和有结石的慢性胆囊炎均应行胆囊切除。对无结石、症状较轻，影像检查显示胆囊无明显萎缩并有功能者，手术应慎重，宜先行药物治疗74编辑版ppt胆囊结石伴慢性胆囊炎胆囊粘膜上皮呈乳头状增生，局部粘膜上皮脱落，腺体伸入肌层形成R－A窦，壁间血管扩张充血伴慢性炎细胞浸润。

75编辑版ppt急性梗阻性化脓性胆管炎

是急性胆管炎重症阶段，即急性重症型胆管炎。胆管梗阻后，管内压力会升高。细菌和毒素损害肝细胞并逆流入血。继而造成全身性感染和多器官功能损害。多有胆道疾病发作史和胆道手术史临床表现：除有胆道感染的Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克和中枢神经系统受抑制表现。即Reynolds五联征。实验室检查和影像学检查76编辑版ppt急性梗阻性化脓性胆管炎

诊断：典型的五联征表现＋实验室＋影像检查。治疗：原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流胆汁，及早而有效地降低胆管内压力。非手术治疗：既是治疗手段，又是术前准备。手术治疗：常用胆总管切开减压T管引流术。非手术置管减压引流：常用PTCD或ENAD77编辑版ppt第六节原发性硬化性胆管炎

是一种特发性淤胆性疾病。病因不明，可能与自身免疫和慢性肠源性感染有关。病理特征：胆管弥漫性炎症，广泛纤维化致管壁增厚和管腔狭窄。胆管病变可为均一性、节段性或不规则性。最终将逐渐发展致胆汁性肝硬化、门脉高压症、肝衰而死亡。78编辑版ppt治疗

尚无特殊有效治疗方法非手术治疗:可选用皮质激素、免疫抑制剂、消胆胺和抗生素等药物治疗。手术治疗:目的是引流胆汁、胆管减压以减轻肝损害。手术方式应个体化。可选用肝移植术。79编辑版ppt第七节胆道蛔虫症

病因及发病机制：蛔虫有钻孔、喜碱厌酸的习性，大多寄生在小肠的中下段，当胃酸过低、妊娠、胃肠道功能紊乱时，蛔虫就会上下窜动钻进胆道。机械性刺激胆道的oddis括约肌产生剧烈的绞痛

80编辑版ppt81编辑版ppt82编辑版ppt临床特点

胆道内的蛔虫多为不完全性的梗阻，故多不引起黄疸，感染也较轻。若主胰管发生梗阻则可引起急性胰腺炎。B超检查具有诊断价值，是首选方法。ERCP具有诊断和治疗胆道蛔虫的双重作用。剧烈的腹部绞痛与轻微的腹部体征是本病的特点和诊断要点，结合B超和ERCP检查可明确诊断83编辑版ppt

胆石症

急性胰腺炎

急性肠梗阻

胃十二指肠穿孔鉴别诊断84编辑版ppt

非手术治疗：解痉止痛；利胆驱蛔；防治感染；ERCP取虫。

手术治疗的指征。

手术方式：胆总管探查取虫、T管引流术。

治疗85编辑版ppt第八节胆道疾病及胆道

手术常见并发症

胆囊穿孔胆道出血胆管狭窄胆源性肝脓肿胆源性胰腺炎86编辑版ppt第九节胆道肿瘤

胆囊息肉和良性肿瘤。胆囊癌。胆管癌87编辑版ppt胆囊息肉和良性肿瘤

胆囊息肉样病变多数为良