经桡动脉穿刺及并发症处理培训课件

上肢动脉应用解剖学自腋动脉发出后，肱动脉沿着上臂内侧下行抵达髁间线（相当于肘窝皮肤皱折）下方2-3cm水平分出桡动脉和尺动脉，桡动脉和尺动脉继续下行供应手部血运，并形成掌弓循环。上肢动脉应用解剖学在肘窝皱折水平肱动脉外径约3.90.9mm，在腕关节稍上方桡动脉外径约2.50.4mm、尺动脉直径约2.00.7mm。肱动脉和尺动脉直径通常右大于左，男大于女。上肢动脉应用解剖学上肢前臂及手部受桡、尺动脉双重血供及掌弓循环，桡、尺动脉血管周围无主要神经组织，故择其之一进行穿刺插管较少发生缺血及神经损伤并发症。技术难点

掌握适应症和禁忌症穿刺关导管送入过程导管的选择和插入患者的选择临床状况稳定Allen试验阳性，桡动脉洪大主动脉根部及外型正常者冠状动脉起源正常者估计术中血流动力学稳定者无外周血管疾患者临床上一些患者不适合急性心肌梗死：经验多者例外需要安装IABP者和需要应用静脉通路者（如起搏，漂浮导管）根据患者的个体特征和临床情况等综合考虑决定介入治疗途径尊重患者的选择穿刺Cordis桡动脉鞘或Terumo桡动脉鞘原则：选择桡动脉最表浅、搏动最强、走行直的部位进针方向与皮肤呈45°，与血管走行一致尽量避免反复试穿主要问题：1）穿刺不成功；2）痉挛；3）出现血肿；4）钢丝不能顺利插入；5）刀口切开不好；6）鞘管插入后抽血不顺利穿刺点的选择穿刺的过程桡动脉途径的注意事项插入鞘管后，应尽量柔顺前送钢丝，将估计钢丝到肘部以上应透视操作到达锁骨下钢丝操作宜轻柔缓慢，必要时配合深吸气，反复进入降主动脉采用经典方法导管送至窦底再撤除钢丝，有些情况下需回撤至导管内辅助导管的提拉旋转动作宜小宜慢，有时需呼吸辅助桡动脉途径存在的问题1.桡动脉搏动差6.反关脉2.桡动脉痉挛7.肱动脉弯曲3.桡动脉打折和狭窄8.锁骨下动脉狭窄4.打圈9.头臂干闭塞5.弯曲10.头臂干弯曲和升主动脉增宽受体兴奋会使血管舒张，但桡动脉上很少有受体，血中的儿茶酚胺水平，会使1受体兴奋，故焦虑患者容易痉挛。桡动脉打折和狭窄8.解决方案：前进导引导管至冠状窦底部使考虑换左桡动脉或股动脉途径肌性桡动脉的血管动力活动以1受体兴奋为主，2受体较少。桡动脉搏动差6.原因：桡动脉为肌性动脉，平滑肌细胞的动作电位较低，兴奋性介质、平滑肌纤维牵张、低氧等均可使动作电位再降低。解决方案：等待一定时间通过动脉鞘行桡动脉造影需要安装IABP者和需要应用静脉通路者（如起搏，漂浮导管）少见，由桡动脉严重痉挛引起急性心肌梗死：经验多者例外根据患者的个体特征和临床情况等综合考虑决定介入治疗途径插入鞘管后，应尽量柔顺前送钢丝，将估计钢丝到肘部以上应透视操作头部上翘后再缓慢回撤，使导管导引导管对位冠脉困难：导引导管操作技穿刺点移向近端少见，由桡动脉严重痉挛引起进针方向与皮肤呈45°，与血管走行一致常见，但通常轻微，仅在拔除鞘管时见到常见并发症及处理穿刺困难：多因反复穿刺失败或/和血管痉挛引起解决方案：等待一定时间穿刺点移向近端硝酸甘油静滴或舌下含服嘱患者松紧握拳另取其他入径常见并发症及处理导引钢丝行进困难：

血管扭曲、痉挛、狭窄、阻塞

导引钢丝进入分支甚至夹层引起解决方案：透视下转动导引钢丝前进通过动脉鞘行桡动脉造影使用亲水性导引钢丝使用0.018”PTCA钢丝鞘内注射血管扩张剂常见并发症及处理常见并发症及处理常见并发症及处理拔除动脉鞘管困难

少见，由桡动脉严重痉挛引起解决方案：用血管扩张剂和止痛镇静剂拔除前轻轻旋转血管鞘常见并发症及处理导引导管对位冠脉困难：导引导管操作技术与股动脉入径不同解决方案：前进导引导管至冠状窦底部使头部上翘后再缓慢回撤，使导管顶端对位冠脉开口嘱患者深吸气以方便操纵导管桡动脉痉挛常见，但通常轻微，仅在拔除鞘管时见到原因：桡动脉为肌性动脉，平滑肌细胞的动作电位较低，兴奋性介质、平滑肌纤维牵张、低氧等均可使动作电位再降低。平滑肌细胞的动作电位有一平台，只要动作电位存在，它就发生收缩。肌性桡动脉的血管动力活动以1受体兴奋为主，2受体较少。这两种受体兴奋均能引起血管收缩。受体兴奋会使血管舒张，但桡动脉上很少有受体，血中的儿茶酚胺水平，会使1受体兴奋，故焦虑患者容易痉挛。痉挛的治疗如果一旦发生痉挛，应避免强力进入。1.肯定痉挛是原因鉴别a.皮肤切开太小

b.小动脉：有分支、多支桡动脉、反关脉c.存在固定性狭窄：病变血管弯曲2.注射造影剂有助于查清原因3.等待4.给予硝酸甘油或心痛定等5.换用小号导管6.考虑换左桡动脉或股动脉途径1.血管鞘拔除和止血:大多数情况下，术后即刻就可拔除动脉鞘，并使用专用止血带压迫止血。2.单纯CAG者压迫30min，PCI者压迫60min。3.去除止血带后运用绷带加压压迫6h，患者避免肘部或手腕屈伸动作24h。穿刺后处理几种常见介入治疗技术比较

股动脉肱动脉桡动脉应用常见少少经验丰富较少较少导管操作容易较难较难操作者X线照射少多多并发症出血较常见少少搏动消失少较常见较常见输血较多（2%~4%）少罕见（＜0.1%）外科修复罕见（2%~3%）罕见罕见（＜0.1%）操作经皮是是是反复应用可可难卧床8h是否否桡动脉入径和股动脉入径优缺点比较入径优点缺点股动脉应用广泛穿刺容易无需特殊器材血管内径大、适用于各种介入器材术后卧床严格血管封闭器费用昂贵血管局部并发症、输血、神经病变、尿潴留常见桡动脉缺血并发症少见适用于严重主动脉、髂动脉病变，背部疾病及肥胖患者早期活动无需血管封闭器、止血容易受患者欢迎操作者经验较少血管内径小器材选择受限痉挛常见受体兴奋会使血管舒张，但桡动脉上很少有受体，血中的儿茶酚胺水平，会使1受体兴奋，故焦虑患者容易痉挛。c.另取其他入径适用于严重主动脉、髂动脉病变，背部疾病及肥胖患者血管局部并发症、输血、神经病变、尿潴留常见导引导管对位冠脉困难：导引导管操作技导引导管对位冠脉困难：导引导管操作技9mm，在腕关节稍上方桡动脉外径约2.到达锁骨下钢丝操作宜轻柔缓慢，必要时配合深吸气，反复进入降主动脉采用经典方法自腋动脉发出后，肱动脉沿着上臂内侧下行抵达髁间线（相当于肘窝皮肤皱折）下方2-3cm水平分出桡动脉和尺动脉，桡动脉和尺动脉继续下行供应手部血运，并形成掌弓循环。小动脉：有分支、多支桡动脉、反关脉解决方案：等待一定时间根据患者的个体特征和临床情况等综合考虑决定介入治疗途径头臂干弯曲和升主动脉增宽无需血管封闭器、止血容易在肘窝皱折水平肱动脉外径约3.血管扭曲、痉挛、狭窄、阻塞急性心肌梗死：经验多者例外无需血管封闭器、止血容易单纯CAG者压迫30min，PCI者压迫60min。桡动脉特点TRI特点并发症及处理局限性Thankyou临床上一些患者不适合急性心肌梗死：经验多者例外需要安装IABP者和需要应用静脉通路者（如起搏，漂浮导管）根据患者的个体特征和临床情况等综合考虑决定介入治疗途径尊重患者的选择穿刺Cordis桡动脉鞘或Terumo桡动脉鞘原则：选择桡动脉最表浅、搏动最强、走行直的部位进针方向与皮肤呈45°，与血管走行一致尽量避免反复试穿主要问题：1）穿刺不成功；2）痉挛；3）出现血肿；4）钢丝不能顺利插入；5）刀口切开不好；6）鞘管插入后抽血不顺利穿刺的过程桡动脉途径存在的问题1.桡动脉搏动差6.反关脉2.桡动脉痉挛7.肱动脉弯曲3.桡动脉打折和狭窄8.锁骨下动脉狭窄4.打圈9.头臂干闭塞5.弯曲10.头臂干弯曲和升主动脉增宽常见并发症及处理穿刺困难：多因反复穿刺失败或/和血管痉挛引起解决方案：等待一定时间穿刺点移向近端硝酸甘油静滴或舌下含服嘱患者松紧握拳另取其他入径少见，由桡动脉严重痉挛引起估计术中血流动力学稳定者主动脉根部及外型正常者自腋动脉发出后，肱动脉沿着上臂内侧下行抵达髁间线（相当于肘窝皮肤皱折）下方2-3cm水平分出桡动脉和尺动脉，桡动脉和尺动脉继续下行供应手部血运，并形成掌弓循环。血管局部并发症、输血、神经病变、尿潴留常见上肢前臂及手部受桡、尺动脉双重血供及掌弓循环，桡、尺动脉血管周围无主要神经组织，故择其之一进行穿刺插管较少发生缺血及神经损伤并发症。拔除前轻轻旋转血管鞘硝酸甘油静滴或舌下含服肌性桡动脉的血管动力活动以1受体兴奋为主，2受体较少。血管内径大、适用于各种介入器材存在固定性狭窄：病变血管弯曲少见，由桡动脉严重痉挛引起6）鞘管插入后抽血不顺利去除止血带后运用绷带加压压迫6h，患者避免肘部或手腕屈伸动作24h。导引导管对位冠脉困难：导引导管操作技给予硝酸甘油或心痛定等通过动脉鞘行桡动脉造影估计术中血流动力学稳定者解决方案：等待一定时间根据患者的个体特征和临床情况等综合考虑决定介入治疗途径术与股动脉入径不同适用于严重主动脉、髂动脉病变，背部疾病及肥胖患者单纯CAG者压迫30min，PCI者压迫60min。头部上翘后再缓慢回撤，使导管自腋动脉发出后，肱动脉沿着上臂内侧下行抵达髁间线（相当于肘窝皮肤皱折）下方2-3cm水平分出桡动脉和尺动脉，桡动脉和尺动脉继续下行供应手部血运，并形成掌弓循环。这两种受体兴奋均能引起血管收缩。进针方向与皮肤呈45°，与血管走行一致主动脉根部及外型正常者自腋动脉发出后，肱动脉沿着上臂内侧下行抵达髁间线（相当于肘窝皮肤皱折）下方2-3cm水平分出桡动脉和尺动脉，桡动脉和尺动脉继续下行供应手部血运，并形成掌弓循环。单纯CAG者压迫30min，PCI者压迫60min。原因：桡动脉为肌性动脉，平滑肌细胞的动作电位较低，兴奋性介质、平滑肌纤维牵张、低氧等均可使动作电位再降低。血管局部并发症、输血、神经病变、尿潴留常见6）鞘管插入后抽血不顺利打圈9.顶端对位冠脉开口给予硝酸甘油或心痛定等导引导管对位冠脉困难：导引导管操作技打圈9.到达锁骨下钢丝操作宜轻柔缓慢，必要时配合深吸气，反复进入降主动脉采用经典方法肌性桡动脉的血管动力活动以1受体兴奋为主，2受体较少。注射造影剂有助于查清原因9mm，在腕关节稍上方桡动脉外径约2.头臂干弯曲和升主动脉增宽单纯CAG者压迫30min，PCI者压迫60min。无需血管封闭器、止血容易导引导管对位冠脉困难：导引导管操作技肱动脉和尺动脉直径通常右大于左，男大于女。到达锁骨下钢丝操作宜轻柔缓慢，必要时配合深吸气，反复进入降主动脉采用经典方法导引导管对位冠脉困难：导引导管操作技血管局部并发症、输血、神经病变、尿潴留常见桡动脉打折和狭窄8.桡动脉打折和狭窄8.肱动脉和尺动脉直径通常右大于左，男大于女。血管局部并发症、输血、神经病变、尿潴留常见单纯CAG者压迫30min，PCI者压迫60min。主要问题：1）穿刺不成功；桡动脉打折和狭窄8.头部上翘后再缓慢回撤，使导管打圈9.肌性桡动脉的血管动力活动以1受体兴奋为主，2受体较少。使用亲水性导引钢丝考虑换左桡动脉或股动脉途径估计术中血流动力学稳定者使用0.桡动脉打折和狭窄8.硝酸甘油静滴或舌下含服适用于严重主动脉、髂动脉病变，背部疾病及肥胖患者血管痉挛引起打圈9.c.自腋动脉发出后，肱动脉沿着上臂内侧下行抵达髁间线（相当于肘窝皮肤皱折）下方2-3cm水平分出桡动脉和尺动脉，桡动脉和尺动脉继续下行供应手部血运，并形成掌弓循环。术与股动脉入径不同急性心肌梗死：经验多者例外常见，但通常轻微，仅在拔除鞘管时见到根据患者的个体特征和临床情况等综合考虑决定介入治疗途径到达锁骨下钢丝操作宜轻柔缓慢，必要时配合深吸气，反复进入降主动脉采用经典方法受体兴奋会使血管舒张，但桡动脉上很少有受体，血中的儿茶酚胺水平，会使1受体兴奋，故焦虑患者容易痉挛。顶端对位冠脉开口鉴别a.肌性桡动脉的血管动力活动以1受体兴奋为主，2受体较少。常见，