膜性肾病诊治分享培训课件

膜性肾病诊治分享（优选）膜性肾病诊治分享病历摘要患者3月余前因双下肢水肿至当地医院就诊，检查发现总蛋白59.2g/L，白蛋白27.39g/L，血肌酐225.1μmol/L，血红蛋白103g/L，尿蛋白4+，24小时尿蛋白定量6.391g（尿量900ml）双肾B超示左肾110×47mm，右肾111×40mm无明显关节疼痛、皮疹、皮肤紫癜、发热、尿路刺激、口干、眼干等伴随症状。外院给予强的松60mg口服qd，辅以补钙、护胃等治疗，3周后症状无明显改善后患者自行停药后转诊疗我院。患病以来，精神状态稍差，食欲可，尿量较前减少，每日约600～1000ml，近2月体重增长近10公斤，大便正常，睡眠无异常BP142/69mmHg否认糖尿病、高血压、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。无有毒物、化学性物质接触史。抽烟20余年，每日约78支，无饮酒。已婚，育有1子。实验室检查血常规WBC6.56×109/L，N72.8%，Hb105g/L，PLT387×1012/L尿常规蛋白3+，潜血3+粪OB隐血阴性凝血功能PT（凝血酶原）15.5s，APTT49.6s，TT（凝血酶）15.0s，Fib3.6g/L，INR1.27，DDimer3620μg/L。约40%的IMN患者10～15年后将最终发展至ESRD甲泼尼龙Methylprednisolone抽烟20余年，每日约78支，无饮酒。泼尼松龙PrednisoloneIMN肾病综合征复发的治疗（优选）膜性肾病诊治分享上皮下免疫复合物的形成肾病综合征70%80%1μmol/L，血红蛋白103g/L，尿蛋白4+，24小时尿蛋白定量6.骨病补充钙剂和维生素D31D-聚体2480ng/ml，APTT37,FIB1.5s，APTT49.大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症、水肿；Analysisbasedon13,519renalbiopsies.肾功能损坏或合并并发症需要立即治疗免疫球蛋白IgG12.推荐对符合初始治疗标准、但不愿接受糖皮质激素激素/烷化剂周期治疗方案或存在禁忌症的病人使用环孢素或他克莫司至少6个月（1C）外院给予强的松60mg口服qd，辅以补钙、护胃等治疗，因为IMN有自发缓解倾向；肝功能TP57g/L，Alb28g/L。肾功能BUN11.81mmol/L，Scr241.3μmol/L，UA391.3μmol/L。电解质正常。血脂甘油三酯1.06mmol/L、LDL1.9mmol/L、HDL0.84mmol/L。24小时尿蛋白定量尿量0.8L，5155mg/24h。实验室检查乙肝全阴。肿瘤及自身免疫标志物正常。免疫球蛋白IgG12.1g/L，IgA3.26g/L，IgM0.655g/L，C30.82g/L、C40.33g/L抗“O”129IU/mlRF<10.1IU/ml实验室检查Analysisbasedon13,519renalbiopsies.推荐对符合初始治疗标准、但不愿接受糖皮质激素激素/烷化剂周期治疗方案或存在禁忌症的病人使用环孢素或他克莫司至少6个月（1C）LaiKNKideyInt，2007；双肾B超双肾形态正常，右109×46mm，左110×41mm；Analysisbasedon13,519renalbiopsies.C5b9膜攻击复合物形成膜性肾病是导致ESRD常见的肾小球疾病之一。肾病综合征70%80%31D-聚体2480ng/ml，APTT37,FIB1.5g/d，近一半发生肾衰竭81mmol/L，Scr241.推荐对符合初始治疗标准、但不愿接受糖皮质激素激素/烷化剂周期治疗方案或存在禁忌症的病人使用环孢素或他克莫司至少6个月（1C）肿瘤及自身免疫标志物正常。1)共同的有C3酮基，C20的羰基，4-5的双键，C17的羟基；1g/L，IgA3.无有毒物、化学性物质接触史。66(2004),pp.（优选）膜性肾病诊治分享否认糖尿病、高血压、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。C5b9膜攻击复合物形成肾功能损坏或合并并发症需要立即治疗肾小球基底膜电子致密物大小不均、分布不规则，且肾小球基底膜、内皮下及系膜区亦可见电子致密物沉积高脂血症甘油三酯增高为主选用贝特类，胆固醇增高为主者选用他汀类2g/L，白蛋白27.C1=C2双键－增加抗炎活性治疗激素+细胞毒药物或CsA31D-聚体2480ng/ml，APTT37,FIB1.C9未氟化－HPA轴抑制弱轻肝脏负担推荐对符合初始治疗标准、但不愿接受糖皮质激素激素/烷化剂周期治疗方案或存在禁忌症的病人使用环孢素或他克莫司至少6个月（1C）膜性肾病是导致ESRD常见的肾小球疾病之一。KidneyInternational,Vol.无明显关节疼痛、皮疹、皮肤紫癜、发热、尿路刺激、口干、眼干等伴随症状。C6甲基化－迅速起效甲泼尼龙Methylprednisolone31D-聚体2480ng/ml，APTT37,FIB1.初始治疗期，规律监测CNI的血药浓度，若治疗中出现无法解释的Scr升高（>20%）则检查CNI血药浓度（未分级）全身用糖皮质激素常用药物双肾B超双肾形态正常，右109×46mm，左110×41mm；实质回声稍增强，皮髓质界线清晰，肾盂无分离。心电图正常。胸片右上肺陈旧性肺结核检查病情分析病史特点中年男性，起病隐匿大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症、水肿；肾功能不全查体双下肢中度水肿辅助检查白蛋白28g/L，24小时尿蛋白定量5155mg/24h推荐初始治疗包括为期6个月的治疗（1B）31D-聚体2480ng/ml，APTT37,FIB1.BP142/69mmHg推荐对符合初始治疗标准、但不愿接受糖皮质激素激素/烷化剂周期治疗方案或存在禁忌症的病人使用环孢素或他克莫司至少6个月（1C）膜性肾病是导致ESRD常见的肾小球疾病之一。1μmol/L，血红蛋白103g/L，尿蛋白4+，24小时尿蛋白定量6.IMN肾病综合征复发的病人，建议采用原先达到缓解的方案治疗（2D）对所有患者均采取对症治疗8L，5155mg/24h。Analysisbasedon13,519renalbiopsies.39g/L，血肌酐225.抽烟20余年，每日约78支，无饮酒。（优选）膜性肾病诊治分享建议在IMN的初始治疗中不使用ACTH（促肾上腺皮质激素）（2C）建议对于以CNI为基础治疗无效的初始IMN，给予一种烷化剂治疗（2C）胸片右上肺陈旧性肺结核上皮下免疫复合物的形成无有毒物、化学性物质接触史。推荐对符合初始治疗标准、但不愿接受糖皮质激素激素/烷化剂周期治疗方案或存在禁忌症的病人使用环孢素或他克莫司至少6个月（1C）>60岁患者肿瘤引起MN的机率是年轻患者的3倍，以肺癌为最常见大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症、水肿；约40%的IMN患者10～15年后将最终发展至ESRD膜性肾病是导致ESRD常见的肾小球疾病之一。诊断患者目前诊断1.肾病综合征2.急性肾功能衰竭3.右上肺陈旧性肺结核肾穿刺活检术肾穿刺病理示膜性肾病II期，肾小管间质慢性病变中度伴急性病变中度治疗方案20130520至20130527甲强龙40mgivgtt20130528至20130530甲强龙500mgivgtt（27号报）20130531至20130609甲强龙40mgivgtt20130601环磷酰胺0.4ivgtt（5.31肌酐124）肾穿后患者述腰痛，镜检红细胞>100个，予尖吻蝮蛇血凝酶、K14天肾脏彩超未见血肿D二聚体6440ng/mlAPTT46.8FIB2.89INR1.24PT15.2

2013-05-19至2013-05-22低分子肝素5Kqd2013-05-22至2013-06-02低分子肝素5Kq125.31D-聚体2480ng/ml，APTT37,FIB1.27，后期随访治疗前治疗后2周治疗后4周治疗后2月治疗后2.5月24h尿蛋白定量6.391尿微量白蛋白/肌酐79463791298438102584血肌酐22512489.9110.4111.7血清白蛋白273034.393736尿量0.91.61.51.81.7文献复习定义膜性肾病(membranousnephropathy,MN)临床以无症状蛋白尿或肾病综合症为主要表现；病理上以肾小球基底膜上皮下弥漫的免疫复合物沉积伴基底膜增厚为特点的一组疾病；膜性肾病是导致ESRD常见的肾小球疾病之一。流行病学Analysisbasedon13,519renalbiopsies.LEI-SHILI.KidneyInternational,Vol.66(2004),pp.920–923流行病学随着FSGS的增加，有报道第二临床表现肾病综合征70%80%高血压13%55%肾静脉血栓形成4%52%，腰痛血尿、肾功能异常肾功能突然恶化低血容量肾静脉血栓形成发病机制上皮下免疫复合物的形成补体激活C5b9膜攻击复合物形成足细胞受损及病理改变继发性MN临床特点>60岁患者肿瘤引起MN的机率是年轻患者的3倍，以肺癌为最常见亚洲国家乙肝引起的MN较常见SLE引起的MN以女性多见药物引起的MN以NSAID、金制剂、青霉胺常见继发性MN的病理特点肿瘤引起的MN免疫复合物以IgG1、IgG2为主，且外周有炎性细胞浸润肾小球基底膜电子致密物大小不均、分布不规则，且肾小球基底膜、内皮下及系膜区亦可见电子致密物沉积SLE常见满堂亮乙肝相关MN常见病毒相关抗原沉积膜性肾病自然病程蛋白尿持续肾功能稳定1/31/31/3自发缓解进行性发展肾功能不全IMN患者危险分级及治疗低度危险患者肾功能正常，6个月内蛋白尿＜4g/24h治疗ACEI,ARB随访肾功能、血压、蛋白尿、评估危险度中度危险患者肾功能正常，6个月内蛋白尿〉4g/24h但＜8g/24h治疗激素+细胞毒药物或CsA高度危险患者肾功能不全（SCr＞265.2umol/L）或肾萎缩，蛋白尿＞8g/24h治疗视情应用免疫抑制剂，非透析疗法因为IMN有自发缓解倾向；蛋白尿<3.5g/d，其10年肾成活率将近100%蛋白尿>3.5g/d，近一半发生肾衰竭免疫抑制剂使用不当有严重副作用因此，何时治疗如何治疗一直存在争议LaiKNKideyInt，2007；71-84；ACEI和ARB类药物降低蛋白尿，保护肾功能病理上以肾小球基底膜上皮下弥漫的免疫复合物沉积伴基底膜增厚为特点的一组疾病；实质回声稍增强，皮髓质界线清晰，肾盂无分离。31D-聚体2480ng/ml，APTT37,FIB1.C1=C2双键－增加抗炎活性治疗激素+细胞毒药物或CsA推荐对符合初始治疗标准、但不愿接受糖皮质激素激素/烷化剂周期治疗方案或存在禁忌症的病人使用环孢素或他克莫司至少6个月（1C）06mmol/L、LDL1.肿瘤及自身免疫标志物正常。IMN初始治疗的替代方案CNIs无明显关节疼痛、皮疹、皮肤紫癜、发热、尿路刺激、口干、眼干等伴随症状。约40%的IMN患者10～15年后将最终发展至ESRD27，DDimer3620μg/L。抽烟20余年，每日约78支，无饮酒。KidneyInternational,Vol.31D-聚体2480ng/ml，APTT37,FIB1.约40%的IMN患者10～15年后将最终发展至ESRD全身用糖皮质激素常用药物目前治疗共识低危患者通常不用免疫抑制剂中危和高危患者常需免疫抑制治疗，常用细胞毒药物或CsA联合激素肾功能损坏或合并并发症需要立即治疗对所有患者均采取对症治疗IMN对症治疗1.饮食蛋白质的摄入限制,能否提高缓解率还未得到证实2.降压ACEI和ARB类药物降低蛋白尿，保护肾功能钙拮抗剂降血压、辅助ACEI降尿蛋白血压控制目标125／70mmHgIMN并发症治疗高脂血症甘油三酯增高为主选用贝特类，胆固醇增高为主者选用他汀类血栓形成及栓塞血浆白蛋白<20g／L的高危患者应常规应用抗凝药，如潘生丁、阿司匹林，高粘血症和高凝血症患者使用低分子肝素、尿激酶骨病补充钙剂和维生素D感染细菌、真菌IMN的初始治疗推荐初始治疗包括为期6个月的治疗（1B）建议选用环磷酰胺而非本丁酸氮芥作为初始治疗（2B）推荐至少坚持初始方案治疗6个月后，再予评价是否缓解，除非期间出现肾功能恶化（1C）IMN初始治疗的替代方案CNIs推荐对符合初始治疗标准、但不愿接受糖皮质激素激素/烷化剂周期治疗方案或存在禁忌症的病人使用环孢素或他克莫司至少6个月（1C）建议经6个月治疗后仍未达到部分或完全缓解者，停止使用CNIs（2C）如果达到部分或完全缓解，且没有限制继续治疗CNI相关肾毒性发生，则建议在48周内将CNI的剂量减至初始剂量的50%，全疗程至少12个月（2C）初始治疗期，规律监测CNI的血药浓度，若治疗中出现无法解释的Scr升高（>20%）则检查CNI血药浓度（未分级）不推荐或不建议作为IMN初始治疗的方案推荐糖皮质激素不能单独用于IMN初始治疗（1B）建议MMF不单独用于IMN的初始治疗（2C）建议在IMN的初始治疗中不使用利妥昔单抗（2D）建议在IMN的初始治疗中不使用ACTH（促肾上腺皮质激素）

（2C）推荐方案治疗无效的IMN建议对以烷化剂为基础治疗无效的初始IMN,给予一种CNI治疗（2C）建议对于以CNI为基础治疗无效的初始IMN，给予一种烷化剂治疗（2C）IMN肾病综合征复发的治疗IMN肾病综合征复发的病人，建议采用原先达到缓解的方案治疗（2D）如果采用6个月的糖皮质激素/烷化剂方案作为初始治疗，建议仅重复此方案一次，治疗复发（2B）IMN的预防性抗凝治疗建议伴肾病综合征的IMN病人，如血清白蛋白显著降低（<25g/l）并伴有其他血栓风险，则给予华法林预防性抗凝（2C）IMN预后约40%的IMN患者10～15年后将最终发展至ESRDDiagnosisandNaturalCourseofMembranousNephropathy.SeminarsinNephrology,23(4)2003:pp324-332.1)共同的有C3酮基，C20的羰基，4-5的双键，C17的羟基；如果采用6个月的糖皮质激素/烷化剂方案作为初始治疗，建议仅重复此方案一次，治疗复发（2B）20130528至20130530甲强龙500mgivgtt（27号报）>60岁患者肿瘤引起MN的机率是年轻患者的3倍，以肺癌为最常见Analysisbasedon13,519renalbiopsies.C11羟基化－无需肝脏转化，减IMN初始治疗的替代方案CNIs31D-聚体2480ng/ml，APTT37,FIB1.建议选用环磷酰胺而非本丁酸氮芥作为初始治疗（2B）血压控制目标125／70mmHg约40%的IMN患者10～15年后将最终发展至ESRD抽烟20余年，每日约78支，无饮酒。82g/L、C40.1)共同的有C3酮基，C20的羰基，4-5的双键，C17的羟基；无有毒物、化学性物质接触史。推荐初始治疗包括为期6个月的治疗（1B）推荐对符合初始治疗标准、但不愿接受糖皮质激素激素/烷化剂周期治疗方案或存在禁忌症的病人使用环孢素或他克莫司至少6个月（1C）治疗激素+细胞毒药物或CsA肾上腺皮质激素类药物

ADRENOCORTICOSTEROIDS来源球状带束状带网状带性激素糖皮质激素氢化可的松盐皮质激素醛固酮内源性可的松Cortisone氢化可的松Hydrocortisone外源性泼尼松Prednisone泼尼松龙Prednisolone甲泼尼龙Methylprednisolone倍他米松Betamethasone地塞米松Dexamethasone全身用糖皮质激素常用药物基本结构123451119876910121314181716152021为共同结构ABCDC1-2为双键时抗炎及糖代谢作用强C9引入F，C6引入-CH3，抗炎强、水盐代谢弱1)共同的有C3酮基，C20的羰基，4-5的双键，C17的羟基；盐皮质素C17位上无羟基

2)C11上为酮基的属前体物，经肝还原转化才具活性；甾体化合物具有一个母核（A、B、C、D），这个母核像“田”字，并且在C10和C13处各有一个甲基（角甲基），在C17处有一侧链，这样在母核上的三个侧链像“巛”字

5g/d，其10年肾成活率将近100%24小时尿蛋白定量尿量0.膜性肾病是导致ESRD常见的肾小球疾病之一。大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症、水肿；2g/L，白蛋白27.建议选用环磷酰胺而非本丁酸氮芥作为初始治疗（2B）辅助检查白蛋白28g/L，24小时尿蛋白定量5155mg/24h>60岁患者肿瘤引起MN的机率是年轻患者的3倍，以肺癌为最常见31D-聚体2480ng/ml，APTT37,FIB1.不推荐或不建议作为IMN初始治疗的方案20130531至20130609甲强龙40mgivgtt肌肉毒性少56×109/L，N72.推荐对符合初始治疗标准、但不愿接受糖皮质激素激素/烷化剂周期治疗方案或存在禁忌症的病人使用环孢素或他克莫司至少6个月（1C）糖皮质激素活性增加无有毒物、化学性物质接触史。甲泼尼龙的分子结构特点及意义血压控制目标125／70mmHg推荐对符合初始治疗标准、但不愿接受糖皮质激素激素/烷化剂周期治疗方案或存在禁忌症的病人使用环孢素或他克莫司至少6个月（1C）膜性肾病是导致ESRD常见的肾小球疾病之一。C5b9膜攻击复合物形成治疗激素+细胞毒药物或CsA甲泼尼龙的分子结构特点及意义C1=C2双键－增加抗炎活性

盐皮质激素活性减弱

糖皮质激素活性增加C6甲基化－迅速起效

C9未氟化－HPA轴抑制弱

肌肉毒性少C11羟基化－无需肝脏转化，减轻肝脏负担HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3作用机制

基因组效应非基因组效应总效应该机制起效需数小时至数天时间上皮下免疫复合物的形成31D-聚体2480ng/ml，APTT37,FIB1.肾静脉血栓形成4%52%，腰痛血栓形成及栓塞血浆白蛋白<20g／L的高危患者应常规应用抗凝药，如潘生丁、阿司匹林，高粘血症和高凝血症患者使用低分子肝素、尿激酶辅助检查白蛋白28g/L，24小时尿蛋白定量5155mg/24h8L，5155mg/24h。建议选用环磷酰胺而非本丁酸氮芥作为初始治疗（2B）20130528至20130530甲强龙500mgivgtt（27号报）血栓形成及栓塞血浆白蛋白<20g／L的高危患者应常规应用抗凝药，如潘生丁、阿司匹林，高粘血症和高凝血症患者使用低分子肝素、尿激酶>60岁患者肿瘤引起MN的机率是年轻患者的3倍，以肺癌为最常见06mmol/L、LDL1.IMN的预防性抗凝治疗膜性肾病是导致ESRD常见的肾小球疾病之一。IMN患者危险分级及治疗糖皮质激素活性增加1μmol/L，血红蛋白103g/L，尿蛋白4+，24小时尿蛋白定量6.（优选）膜性肾病诊治分享31D-聚体2480ng/ml，APTT37,FIB1.推荐对符合初始治疗标准、但不愿接受糖皮质激素激素/烷化剂周期治疗方案或存在禁忌症的病人使用环孢素或他克莫司至少6个月（1C）建议在IMN的初始治疗中不使用ACTH（促肾上腺皮质激素）（2C）39g/L，血肌酐225.肿瘤及自身免疫标志物正常。39g/L，血肌酐225.2013-05-22至2013-06-02低分子肝素5Kq1281mmol/L，Scr241.IMN肾病综合征复发的病人，建议采用原先达到缓解的方案治疗（2D）膜性肾病是导致ESRD常见的肾小球疾病之一。IMN初始治疗的替代方案CNIs1μmol/L，血红蛋白103g/L，尿蛋白4+，24小时尿蛋白定量6.凝血功能PT（凝血酶原）15.C5b9膜攻击复合物形成C9未氟化－HPA轴抑制弱推荐对符合初始治疗标准、但不愿接受糖皮质激素激素/烷化剂周期治疗方案或存在禁忌症的病人使用环孢素或他克莫司至少6个月（1C）氢化可的松Hydrocortisone推荐对符合初始治疗标准、但不愿接受糖皮质激素激素/烷化剂周期治疗方案或存在禁忌症的病人使用环孢素或他克莫司至少6个月（1C）建议在IMN的初始治疗中不使用ACTH（促肾上腺皮质激素）（2C）肾穿后患者述腰痛，镜检红细胞>100个，予尖吻蝮蛇血凝酶、K14天391g（尿量900ml）双肾B超示左肾110×47mm，右肾111×40mm辅助检查白蛋白28g/L，24小时尿蛋白定量5155mg/24h如果采用6个月的糖皮质激素/烷化剂方案作为初始治疗，建议仅重复此方案一次，治疗复发（2B）C9未氟化－HPA轴抑制弱2013-05-22至2013-06-02低分子肝素5Kq12肾脏彩超未见血肿D二聚体6440ng/mlAPTT46.上皮下免疫复合物的形成8%，Hb105g/L，PLT387×1012/L1)共同的有C3酮基，C20的羰基，4-5的双键，C17的羟基；盐皮质激素活性减弱C5b9膜攻击复合物形成抽烟20余年，每日约78支，无饮酒。LaiKNKideyInt，2007；肿瘤及自身免疫标志物正常。20130531至20130609甲强龙40mgivgtt1g/L，IgA3.>60岁患者肿瘤引起MN的机率是年轻患者的3倍，以肺癌为最常见建议选用环磷酰胺而非本丁酸氮芥作为初始治疗（2B）56×109/L，N72.甾体化合物具有一个母核（A、B、C、D），这个母核像“田”字，并且在C10和C13处各有一个甲基（角甲基），在C17处有一侧链，这样在母核上的三个侧链像“巛”字全身用糖皮质激素常用药物9mmol/L、HDL0.20130520至20130527甲强龙40mgivgttIMN的预防性抗凝治疗无有毒物、化学性物质接触史。2013-05-19至2013-05-22低分子肝素5KqdIMN患者危险分级及治疗C1=C2双键－增加抗炎活性随着FSGS的增加，有报道第二3周后症状无明显改善后患者自行停药后转诊疗我院。血压控制目标125／70mmHg对所有患者均采取对症治疗1μmol/L，血红蛋白103g/L，尿蛋白4+，24小时尿蛋白定量6.5g/d，近一半发生肾衰竭5g/d，其10年肾成活率将近100%抽烟20余年，每日约78支，无饮酒。倍他米松Betamethasone20130601环磷酰胺0.肾功能损坏或合并并发症需要立即治疗无明显关节疼痛、皮疹、皮肤紫癜、发热、尿路刺激、口干、眼干等伴随症状。IMN初始治疗的替代方案CNIs31D-聚体2480ng/ml，APTT37,FIB1.39g/L，血肌酐225.建议选用环磷酰