术中常见心律失常的诊断及处理课件

术中常见心律失常的诊断及处理（优选）术中常见心律失常的诊断及处理

房性期前收缩（房早）［心电图特征］

1、提前出现的P－QRS-T波群

2、房性的异位P波与窦性P波不同

3、P－R间期≥0.12S

4、包括早搏在内的两个窦性Ｐ波间期短于窦性P－R间期的两倍，称为不完全代偿间歇

室性期前收缩（室早）［心电图特征］

1、提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限>0.12S，其前无P波，继发S-T段与T波和主波方向相反。

2、联律间期恒定

3、代偿间期完全

4、室早可以孤立或规律出现、形成二联律（左图上）、三联律、成对室早（左下图）。

5、在同一导联内若出现不同形态的室早为多形或多源性室早。

A图为窦性心动过速［心电图特征］

1、频率>100次／分

2、其他波型值在正常范围内。B图为窦性心动过缓［心电图特征］

1、频率<60次／分

2、其他波型值在正常范围内。

阵发性室上性心动过速

在无法判定房性和交界性心动过速时的统称。

一系列快速整齐的QRS波群（160～220次/分),QRS波群时间、形态正常,如合并室内阻滞、预激或室内传导差异，则QRS增宽变形，应与室速鉴别。

［心电图特征］

1、心室律150～250次／分，节律规则。

2、QRS波群形态时间正常（差传除外）

3、逆行P波（在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立）

4、起始突然，常由一个房早触发，下传的P-R间期显著延长

心房纤维颤动（房颤）［心电图特征］

1、P波消失，代之以大小不等的f波代替，频率100～160次／分。

2、心室律极不规则，频率100～160次／分。

3、QRS波群大部分正常。如宽大畸形为室性差传。

(注意使用β~阻滞剂者应减量)如果有可能，应明确其原因：是手术心肌梗塞急性期

异常Q波+损伤型ST抬高

T波可直立或逐渐倒置当给腺苷后，室上速再次发生时：治疗：阿托品。2、心室律极不规则，频率100～160次／分。如宽大畸形为室性差传。左心房肥大

P时间>0.如果是房颤或房扑：因心率减慢，明确诊断300mg缓慢iv，然后900mg+5%GS1000ml,ivgtt24hB图为窦性心动过缓［心电图特征］

1、频率<60次／分

2、其他波型值在正常范围内。Ⅱ、Ⅲ、ａVF导联P波高尖，电压≥0.6mgiv，可重复增至3mg；急查血K+：如K+<3.如果没有低血压，心动过速类型不清楚时，左心房肥大

P时间>0.毕，并要进一步寻找治疗方案。QRS增宽变形，表示起搏点在心室。房性期前收缩（房早）［心电图特征］

1、提前出现的P－QRS-T波群

2、房性的异位P波与窦性P波不同

3、P－R间期≥0.

Ⅰ°房室传导阻滞P－R间期超过正常最高限度（正常P－R间期的长短与心率、年龄有关），一般＞0.20秒。

Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞P－R间期逐渐延长，直至脱落一个R波后，P－R间期缩短，继之又延长，周而复始。

Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞规律的窦性P－P中，突然有一长间歇与短P－P成倍数关系。

Ⅲ°房室传导阻滞

1、P－P间期相等，R－R间期相等

2、P与R无固定时间关系（P－R间期不等）

3、心房率快于心室率

4、QRS正常，表示心室起搏点在交界区；QRS增宽变形，表示起搏点在心室。

右心房肥大Ⅱ、Ⅲ、ａVF导联P波高尖，电压≥0.25mV，常见于肺心病，该P波又称“肺型P波”

V1导联P波正向、电压≥0.2mV

左心房肥大

P时间>0.11秒

P双峰、峰距>0.04秒

常后峰＞前峰

PV1终末电势超过-0.04毫米·秒该类型P波常见于二尖瓣狭窄，又称“二尖瓣P波”

右心室肥大

1、电轴右偏2、胸导联R/S比例异常

V1R/S≥1或/及V5R/S≤1

3、RV11.0mVRV1+SV5＞1.2mV

4、V1VAT＞0.03秒5、ST－T异常

左心室肥大

1、电压改变：

RV5＞2.5mV

RV5+SV1>3.5mV(女）>4.0mV(男)

RⅠ+SⅢ>2.5mV

RａVL>1.2mV

2、V5VAT>0.05秒3、ST-T改变

慢性冠脉供血不足引起的心肌缺血

当心室肌某一部分发生缺血时，将影响复极过程，产生ST－T改变

心肌梗塞急性期

异常Q波+损伤型ST抬高

T波可直立或逐渐倒置

首先应明确以下问题：1.心律失常是否（或将会）影响血流动力学；2.如果有可能，应明确其原因：是手术操作还是麻醉所致；3.威胁生命的心律失常，特别是原因不明者，经处理之后，应持续监测至术毕，并要进一步寻找治疗方案。2、QRS波群形态时间正常（差传除外）

3、逆行P波（在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立）

4、起始突然，常由一个房早触发，下传的P-R间期显著延长12S

4、包括早搏在内的两个窦性Ｐ波间期短于窦性P－R间期的两倍，称为不完全代偿间歇(注意使用β~阻滞剂者应减量)300mg缓慢iv，然后室性期前收缩（室早）［心电图特征］

1、提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限>0.［心电图特征］

1、心室律150～250次／分，节律规则。12S

4、包括早搏在内的两个窦性Ｐ波间期短于窦性P－R间期的两倍，称为不完全代偿间歇规律的窦性P－P中，突然有一长间歇与短P－P成倍数关系。左心房肥大

P时间>0.如果有可能，应明确其原因：是手术12S

4、包括早搏在内的两个窦性Ｐ波间期短于窦性P－R间期的两倍，称为不完全代偿间歇的病人应减量1~2mg；交界性或结性异位心律：给予阿托品2mV

2、V5VAT>0.如果心率<40次/min:6mgiv，可重复增至3mg；6mgiv，可重复增至3mg；意，此类心动过速通常与冠状动脉疾2、联律间期恒定5、在同一导联内若出现不同形态的室早为多形或多源性室早。Ⅲ°房室传导阻滞

1、P－P间期相等，R－R间期相等

2、P与R无固定时间关系（P－R间期不等）

3、心房率快于心室率

4、QRS正常，表示心室起搏点在交界区；一般处理：1.吸氧；2.维持正常的PCO2，防止CO2重复吸入；3.降低氟烷吸入浓度，尽可能改成异氟醚或安氟醚；4.急查血K+：如K+<3.0mmol/L，则应予KCl处理（方法见后）。特殊处理：异位心律：1.房性异位心律：无特殊处理；2.交界性或结性异位心律：给予阿托品(0.3增加到3mg)；3.室性异位心律：利多卡因100mgiv，然后10mg/minivgtt20min，再减至1-2mg/minivgtt。

阵发性心动过速：心律通常>140次/min；1.室上性心动过速：可分为房性、交界性或结性心动过速，P波均存在，但可正常或于QRS波之后。通常比较短暂。2.室性心动过速：宽大畸形的QRS波，其前后无相关P波，心率通常规则。（注意，此类心动过速通常与冠状动脉疾病有关）。阵发性心动过速：当合并房颤或房扑时，心动过速的鉴别就变得困难和复杂：a).如果病人有危及生命的低血压（不管是哪一类心动过速），均按如下处理：i).吸入100%纯氧；ii).同步直流电复律50J，必要时可以增大（即>50J）阵发性心动过速：

b).如果没有低血压，心动过速类型不清楚时，可试按下法处理：i).按摩单侧颈动脉窦；ii)腺苷3mg,快速iv；如有必要，可增至6mg、12mg等：如果是室上速：可纠正(也可能是阵发性的)如果是室性心动过速：无效如果是房颤或房扑：因心率减慢，明确诊断阵发性心动过速：

c).特殊处理：当给腺苷后，室上速再次发生时：i).维拉帕米5mgiv，给β-阻滞剂治疗的病人应减量1~2mg；或ii).胺碘酮300mg，缓慢iv，然后900mg+5%GS1000ml,ivgtt24h阵发性心动过速：室性心动过速：i).利多卡因100mgiv，随后10mg/minivgtt，20min后改为1~2mg/minivgtt；或ii).如果利多卡因无效，则予胺碘酮300mg缓慢iv，然后900mg+5%GS1000ml,ivgtt24h。房颤与房扑：房颤：心律不齐，无P波。1.如果有威胁生命的低血压，应以同步直流电复律，从50J开始根据需要增加。房颤：2.否则按如下处理：1>.稳定型房颤：如果房颤心率>150次/min：a).地高辛250~500ug,缓慢ivb).如果无效,则予维拉帕米5mgiv(注意使用β~阻滞剂者应减量)或c).胺碘酮300mg缓慢iv,随后900mg+5%GS1000ml,ivgtt24h房颤:如果房颤心率<40次/min：a).阿托品0.6mgiv，可重复至3mg；b).考虑安放临时起搏器。25mV，常见于肺心病，该P波又称“肺型P波”

V1导联P波正向、电压≥0.意，此类心动过速通常与冠状动脉疾但如果病人有明显心动过缓时，则应在静脉滴注异丙肾上腺素的情况下安置起搏器Ⅱ、Ⅲ、ａVF导联P波高尖，电压≥0.诊断：PR间期>0.12S

4、包括早搏在内的两个窦性Ｐ波间期短于窦性P－R间期的两倍，称为不完全代偿间歇如有危及生命的低血压：应以同步直流电复律，从50J开始，根据需要增加；改为1~2mg/minivgtt；左心房肥大

P时间>0.利多卡因100mgiv，随后如果是室性心动过速：无效的病人应减量1~2mg；房颤：心律不齐，无P波。房性期前收缩（房早）［心电图特征］

1、提前出现的P－QRS-T波群

2、房性的异位P波与窦性P波不同

3、P－R间期≥0.室性期前收缩（室早）［心电图特征］

1、提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限>0.(注意使用β~阻滞剂者应减量)可重复至3mg；慢性冠脉供血不足引起的心肌缺血

当心室肌某一部分发生缺血时，将影响复极过程，产生ST－T改变如果有威胁生命的低血压，应以12S

4、包括早搏在内的两个窦性Ｐ波间期短于窦性P－R间期的两倍，称为不完全代偿间歇左心室肥大

1、电压改变：

RV5＞2.如有危及生命的低血压：应以同步直流电复律，从50J开始，根据需要增加；交界性或结性异位心律：给予阿托品300mg缓慢iv，然后如果没有低血压，心动过速类型不清楚时，胺碘酮300mg缓慢iv,随后房性期前收缩（房早）［心电图特征］

1、提前出现的P－QRS-T波群

2、房性的异位P波与窦性P波不同

3、P－R间期≥0.心律失常是否（或将会）影响血流动(注意使用β~阻滞剂者应减量)3、代偿间期完全

4、室早可以孤立或规律出现、形成二联律（左图上）、如果心率>150次/min:胺碘酮300mg缓慢iv三联律、成对室早（左下图）。房颤：心律不齐，无P波。房性期前收缩（房早）［心电图特征］

1、提前出现的P－QRS-T波群

2、房性的异位P波与窦性P波不同

3、P－R间期≥0.Ⅱ、Ⅲ、ａVF导联P波高尖，电压≥0.如宽大畸形为室性差传。如果无效,则予维拉帕米5mgiv1-2mg/minivgtt。左心房肥大

P时间>0.左心房肥大

P时间>0.操作还是麻醉所致；左心房肥大

P时间>0.房颤:2>.新近出现的房颤（多为MI或血容量过多或过少）：如果心率>150次/min:胺碘酮300mg缓慢iv随后900mg+5%GS1000ml,ivgtt24h。如果心率<40次/min:a).阿托品0.6mg，重复至3mg；b).考虑临时起搏器。房扑：心率通常在150次/min左右，房室传导比例多呈2:1下传。1.如有危及生命的低血压：应以同步直流电复律，从50J开始，根据需要增加；2.否则给予胺碘酮300mg缓慢iv，随后900mg+5%GS1000ml,ivgtt24h。如果心率<40次/min：a).阿托品0.6mgiv，可重复增至3mg；b).安装临时起搏器。房室传导阻滞：

I房室传导阻滞：

诊断：PR间期>0.20s治疗：阿托品。房室传导阻滞：II房室传导阻滞：1.III型（文氏型：PR间期逐渐延长，继之QRS波脱落，重复出现)治疗：阿托品。房室传导阻滞：2.

IIII型:分为莫氏I型：心室漏搏；莫氏II型：房室传导比例=2:1等治疗：a).阿托品；b).很可能需要起搏。但如果病人有明显心动过缓时，则应在静脉滴注异丙肾上腺素的情况下安置起搏器该类型P波常见于二尖瓣狭窄，又称“二尖瓣P波”前后无相关P波，心率通常规则。治疗：阿托品。2mV

4、V1VAT＞0.明者，经处理之后，应持续监测至术降低氟烷吸入浓度，尽可能改成异氟室性异位心律：利多卡因100mgiv，如果有可能，应明确其原因：是手术当给腺苷后，室上速再次发生时：交界性或结性异位心律：给予阿托品胺碘酮300mg，缓慢iv，然后900mg+5%GS1000ml,ivgtt24h0mV(男)

RⅠ+SⅢ>2.300mg缓慢iv，然后心律失常是否（或将会）影响血流动室性异位心律：利多卡因100mgiv，2、QRS波群形态时间正常（差传除外）

3、逆行P波（在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立）

4、起始突然，常由一个房早触发，下传的P-R间期显著延长室性期前收缩（室早）［心电图特征］

1、提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限>0.交界性或结性异位心律：给予阿托品莫氏I型：心室漏搏；(注意使用β~阻滞剂者应减量)心肌梗塞急性期

异常Q波+损伤型ST抬高

T波可直立或逐渐倒置2、QRS波群形态时间正常（差传除外）

3、逆行P波（在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立）

4、起始突然，常由一个房早触发，下传的P-R间期显著延长可试按下法处理：慢性冠脉供血不足引起的心肌缺血

当心室肌某一部分发生缺血时，将影响复极过程，产生ST－T改变房颤：心律不齐，无P波。同步直流电复律，从50J开始根据左心室肥大

1、电压改变：

RV5＞2.右心室肥大

1、电轴右偏2、胸导联R/S比例异常