基于病例的影像诊断分析思路影像医师思路培训鲜军舫

（优选）基于病例的影像诊断分析思路影像医师思路培训鲜军舫当前第1页\共有55页\编于星期日\21点病例男,61岁,右肢体突然无力2小时左右患者配合差、意识欠清查体：无典型的脑卒中表现Q1：

临床需要解决什么问题？做什么？当前第2页\共有55页\编于星期日\21点当前第3页\共有55页\编于星期日\21点当前第4页\共有55页\编于星期日\21点Q2有异常吗？哪些征象？当前第5页\共有55页\编于星期日\21点2014年某年某月某日上午11点05分当前第6页\共有55页\编于星期日\21点当前第7页\共有55页\编于星期日\21点大脑中动脉高密度征HMCAS当前第8页\共有55页\编于星期日\21点大脑中动脉高密度征HMCAShyperdensemiddlecerebralarterysignMCA主干闭塞影像学征象的标志性特征,MCA供血区大范围脑梗死超早期CT表现MCA密度高于周围脑组织一侧性，12小时内急性脑梗塞26%全部病例HMCAS同侧半球受累中国卒中杂志，2006年第7期

当前第9页\共有55页\编于星期日\21点Q3：HMCAS关键鉴别征象是什么？外侧裂蛛网膜下腔出血大脑中动脉高密度征HMCAS一侧性窄窗显示同侧半球低密度影排除蛛网膜下腔出血当前第10页\共有55页\编于星期日\21点Q4是否有其它征象？当前第11页\共有55页\编于星期日\21点当前第12页\共有55页\编于星期日\21点当前第13页\共有55页\编于星期日\21点26小时以后复查CT当前第14页\共有55页\编于星期日\21点当前第15页\共有55页\编于星期日\21点当前第16页\共有55页\编于星期日\21点Q5：

窄窗有什么作用？提高超急性期低密度影显示率当前第17页\共有55页\编于星期日\21点当前第18页\共有55页\编于星期日\21点当前第19页\共有55页\编于星期日\21点当前第20页\共有55页\编于星期日\21点当前第21页\共有55页\编于星期日\21点超急性中风MR检查方法T2WIT2-FLAIRGRET2*WIDWIPWIMRASchellingeretal.Stroke1999;30:765–768当前第22页\共有55页\编于星期日\21点Q6：SWI对卒中的作用？磁敏感加权成像：SWISusceptibility-WeightedImagingSWI提供补充信息观察梗死区有无出血，鉴别缺血和出血性中风溶栓治疗前计算微小出血数及动脉内溶栓治疗后早期观察出血并发症预测梗死出血的潜在危险Mittaletal.AJNR2009;30:232–252当前第23页\共有55页\编于星期日\21点当前第24页\共有55页\编于星期日\21点SWI显示蛛网膜下腔出血当前第25页\共有55页\编于星期日\21点Q7：

脑梗塞分期及影像表现超急性期：？急性期：？亚急性期：？慢性期：？当前第26页\共有55页\编于星期日\21点Q8:追踪随访及结局如何？后遗症：偏瘫残疾CT：左侧额颞叶大片软化灶当前第27页\共有55页\编于星期日\21点Q9:急性脑卒中首选检查方法?CT仍是首选检查方法明确脑出血还是梗塞认识超急性期CT表现用窄窗观察低密度影CT灌注T2WIT2-FLAIRSWIDWIPWIMRA当前第28页\共有55页\编于星期日\21点Q10:经验总结和教训有哪些？我们真漏诊？？？！！！一位急诊副高和签字医师都漏超急性期CT表现和窄窗技术大脑中动脉高密度征HMCAS未及时进行动脉内溶栓治疗瘫痪后遗症大面积软化灶当前第29页\共有55页\编于星期日\21点积极向上的心态共创美好的明天当前第30页\共有55页\编于星期日\21点当前第31页\共有55页\编于星期日\21点女，60岁，肝区不适一月余当前第32页\共有55页\编于星期日\21点Q1：有什么征象和表现？当前第33页\共有55页\编于星期日\21点Q2：哪些可引起多发低密度影？诊断与鉴别诊断转移瘤多发复杂囊肿多发血管瘤多发脓肿当前第34页\共有55页\编于星期日\21点Q3：下一步做什么？如为肝转移瘤，可来源哪些部位胃肠道癌胰腺胆囊癌当前第35页\共有55页\编于星期日\21点当前第36页\共有55页\编于星期日\21点临床表现及检查女，60岁，间断腹胀1月余，无明显诱因，全腹胀，进食后明显，休息后可稍缓解，伴全身乏力、食欲不振、厌油感，自觉排便较前困难CA199升高，CA202U/ml(0-37)，CEA994ng/ml(0-5)当前第37页\共有55页\编于星期日\21点Q4：下一步做什么？CT怀疑升结肠癌，应怎样做结肠镜及活检结肠气钡灌肠当前第38页\共有55页\编于星期日\21点结肠镜结果及病理进镜至回肠末段，进镜顺利，阑尾口及回盲瓣未见异常，升结肠可见一巨大不规则溃疡性病变，表面粘膜不平，苔污秽，周围粘膜呈不规则结节样隆起，病变累及3/4周，病变处肠腔通过顺利（升结肠）粘膜组织，部分区重度异型增生、癌变腺癌当前第39页\共有55页\编于星期日\21点Q5：下一步做什么？根据TNM分期确定治疗方案T4N0M1保守治疗：化疗当前第40页\共有55页\编于星期日\21点患者腹胀加重、腹痛、停止排气排便当前第41页\共有55页\编于星期日\21点闭襻性肠梗阻当前第42页\共有55页\编于星期日\21点Q6：什么是闭襻性肠梗阻？根据TNM分期确定治疗方案T4N0M1保守治疗：化疗当前第43页\共有55页\编于星期日\21点手术记录及病理结果因不全肠梗阻行姑息性结肠癌切除，术中所见：肿瘤位于升结肠，肝多发转移，腹腔大网膜种植转移，肿瘤距离回盲瓣12cm，与回盲瓣形成闭襻性肠梗阻，内含大量大便，于横结肠中部和距回盲瓣15cm处切断结肠，并行1期吻合病理结果（右半结肠）高-中分化管状腺癌，大小4.2*1.8*0.5cm，距近段端18cm，距近段端17cm；肿瘤侵透浆膜层至周围脂肪组织，脉管内未见癌栓；双侧断端未见肿瘤组织；肠周淋巴结未见癌转移（0/17)。T4N0M0免疫组化P53+,Ki-67index30%VEGF-（大网膜种植结节）纤维脂肪组织内可见腺癌当前第44页\共有55页\编于星期日\21点Q7：为什么结肠癌切除手术？发生闭襻性肠梗阻肠坏死、穿孔等潜在并发证当前第45页\共有55页\编于星期日\21点肝转移瘤手术6月前动脉栓塞化疗+静脉化疗，xelox方案，6个周期，4月前行靶向治疗，已行12次，现部分肿瘤突然变大肝左叶切除+右叶部分切除+术中射频消融姑息性切除肿瘤，降低体内肿瘤负荷，改善患者生存质量，尽可能延长患者生命当前第46页\共有55页\编于星期日\21点当前第47页\共有55页\编于星期日\21点手术记录及病理结果将第Ⅵ段近肝缘处及第Ⅵ-Ⅶ交界处转移瘤连同周围正常肝组织一并切除。第Ⅴ段转移瘤邻近胆囊并部分侵及胆囊底部，遂先切除胆囊后再将肿瘤连同周围部分肝组织一并切除。部分切除第Ⅳ-Ⅴ段交界处肿瘤肝组织4块，内可见多枚腺癌结节，符合结肠腺癌肝转移胆囊组织未见肿瘤；淋巴结1枚，未见肿瘤当前第48页\共有55页\编于星期日\21点Q8：为什么做肝转移瘤手术6月前动脉栓塞化疗+静脉化疗，xelox方案，6个周期，4月前行靶向治疗，已行12次，现部分肿瘤突然变大肝左叶切除+右叶部分切除+术中射频消融姑息性切除肿瘤，降低体内肿瘤负荷，改善患者生存质量，尽可能延长患者生命当前第49页\共有55页\编于星期日\21点Q9:结直肠癌TNM分期系统？当前第50页\共有55页\编于星期日\21点当前第51页\共有55页\编于星期日\21点结直肠癌TNM分期系统（第七版）原发肿瘤（T）Tx原发肿瘤无法评价T0无原发肿瘤证据Tis原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1肿瘤侵犯黏膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a肿瘤穿透腹膜脏层T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构当前第52页\共有55页\编于星期日\21点区域淋巴结（N）远处转移（M）Nx区域淋巴结无法评价N0无区域淋巴结转移N1有1～3枚区域淋巴结转移N1a有1枚区域淋巴结转移N1b有2～3枚区域淋巴结转移N1c浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植，无区域淋巴结转移N2有4枚以上区域淋巴结转移N2a4～6枚区域淋巴结转移N2b7枚及更多区域淋巴结转移M0无远处转移M1有远处转移M1a远处转移局限于单个器官或部位（如肝、肺、卵巢、非区域淋巴结）M1b远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移当前第53页\共有55页\编于星期日\21点Q10：经验总结有什么？临床表现和相关检查结果、手术记录TNM分期、病理结果