双联抗血小板演示文稿

双联抗血小板演示文稿当前第1页\共有47页\编于星期六\22点优选双联抗血小板当前第2页\共有47页\编于星期六\22点内容ACS病理机制及血小板的关键作用中国ACS抗血小板治疗现状遵循指南和共识，规范ACS抗血小板治疗当前第3页\共有47页\编于星期六\22点急性冠脉综合征(ACS)急性冠脉综合征(ACS)是指冠脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全性血栓形成为病理基础的临床综合征。ACS作为一个连续的疾病谱，包括不稳定型心绞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和猝死。易损斑块血栓形成内膜增厚动脉粥样硬化形成正常动脉内皮功能不全当前第4页\共有47页\编于星期六\22点AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.HammCW,BassandJP,AgewallS,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.ACS临床分类ST段抬高入院胸痛拟诊ECG心脏标志物诊断非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改变不升高升高不完全阻塞完全阻塞正常或不确定当前第5页\共有47页\编于星期六\22点长期动脉粥样硬化斑块的形成与发展急性期急性发作前ACS的持续病理进程斑块破裂或侵蚀

→血小板聚集→血栓形成长期内皮功能障碍、炎症反应多个破裂斑块和血栓的持续存在ACS病程血小板参与ACS病理各个环节当前第6页\共有47页\编于星期六\22点GawazM,LangerH,MayAE.JClinInvest.2005;115(12):3378-84.血小板是启动动脉粥样硬化斑块形成的基石血小板活化后，粘附于内皮细胞，并分泌CD40L、IL-1β刺激内皮细胞分泌，同时趋化白细胞形成炎症环境，致动脉粥样硬化斑块形成当前第7页\共有47页\编于星期六\22点易损性斑块是导致ACS的病理基础正常①.破裂斑块②.侵蚀斑块③.钙化结节斑块易损性斑块的3种主要组织学亚型：伴有血栓性并发症可能性大和进展快的所有类型的动脉粥样硬化斑块均为易损性斑块(VulnerablePlaque)。NaghaviM,LibbyP,FalkE,etal.Circulation.2003;108(14):1664-72.致罪犯病变比例≈70%当前第8页\共有47页\编于星期六\22点周玉杰,葛均波,韩雅玲.防栓抗栓现代治疗策略.人民卫生出版社.2006.PollackCVJr,GoldbergAD.JEmergMed.2008;34(4):417-28.胶原暴露组织因子血栓斑块破裂内皮损伤血管收缩血小板活化血小板粘附、聚集、释放凝血酶IIa凝血酶原II凝血瀑布纤维蛋白原纤维蛋白PF3血流减慢血块收缩坚固血小板在ACS急性期血栓形成中的作用当前第9页\共有47页\编于星期六\22点ACS冠状动脉血栓形成对血小板依赖更高动脉血栓形成静脉血栓形成高流速、高度依赖血小板低流速、对血小板依赖度很低周玉杰,葛均波,韩雅玲.防栓抗栓现代治疗策略.人民卫生出版社.2006.当前第10页\共有47页\编于星期六\22点ACS急性期后血小板病理基础仍持续存在VizioliL,MuscariS,MuscariA.IntJClinPract.2009;63(10):1509-15.系统因素：血小板与内皮、炎症细胞的病理循环长期存在，导致持续高易损负荷局部因素：ACS患者多发破裂斑块，愈合缓慢，易诱发血小板活化聚集、血栓形成缺血组织正性刺激高活性血小板形成当前第11页\共有47页\编于星期六\22点FusterV,SteinB,AmbroseJA,etal.Circulation.1990;82(3Suppl):II47-59.病理因素决定ACS事件长期不可预测性ACS事件是一个非线性的发展过程，斑块破裂和血管阻塞呈高度不可预测性多项冠脉造影研究证实，斑块破裂可常发生在原本管腔不严重狭窄处，增加了筛查的难度例数(n）基线不同程度狭窄的病变比例(%)疾病进展类型<50%50-70%>70%25721612UA23483022MI2966313MI当前第12页\共有47页\编于星期六\22点ACS长期抗血小板治疗至关重要罪犯病变/斑块非罪犯病变/罪犯病变外斑块斑块愈合缓慢血栓残留内皮功能长期受损支架术后溶栓后PTCA后血小板活化、聚集血栓形成ACS患者常伴有多个易损和破裂斑块，总易损负荷高，存在长期再发风险当前第13页\共有47页\编于星期六\22点罪犯病变与非罪犯病变引起再发事件的概率相当697例ACS患者，给予成功的PCI和完善的后续治疗，平均随访3.4年，观察主要不良心血管事件*。结果显示，罪犯病变(原始治疗部位)与非罪犯病变导致再发事件的概率相当(12.9%vs11.6%)其中，近60%再发事件均发生于随访第1年所有再发事件罪犯病变相关再发事件非罪犯病变相关再发事件不确定来源13.2%7.9%6.4%0.9%(年)主要不良心血管事件比例(%)*指心源性死亡、心脏骤停、MI、或因不稳定心绞痛或心绞痛恶化住院StoneGW,MaeharaA,LanskyAJ,etal.NEnglJMed.2011;364(3):226-35.当前第14页\共有47页\编于星期六\22点溶栓后罪犯病变愈合缓慢VanBelleE,LablancheJM,BautersC,etal.Circulation.1998;97:26–33.血管镜检查距MI发作时间MI后1个月总体情况1-10天11-30天斑块性质(不稳定)复杂+溃烂形态(%)黄色(%)467665815479血栓残留存在比例(%)突向管腔(%)7936754377-血管镜检查AMI患者梗死相关斑块的演变情况(N=56)，72%行溶栓治疗MI发作1月内斑块不稳定性仍呈上升趋势至MI发作1个月，仍有54%斑块呈复杂形态，79%为黄色斑块，血栓残留率高达77%当前第15页\共有47页\编于星期六\22点溶栓后残留血栓增加再发风险FusterV,SteinB,AmbroseJA,etal.Circulation.1990;82(3Suppl):II47-59.溶栓后残留血栓可增加血栓形成、血管阻塞的再发风险残留血栓增加局部剪切率，易促发血小板活化和聚集沉淀残留血栓表面具有高促血栓形成作用，可激活血小板和凝血系统例数(n）平均狭窄直径(%)最小管腔直径(mm)狭窄直径<60-70%患者比例(%)75581.328132551.256668561.19-60581.1047AMI溶栓后的残留狭窄当前第16页\共有47页\编于星期六\22点PTCA后罪犯病变不稳定性持续≥6个月罪犯病变黄色斑块比例(%)罪犯病变血栓比例(%)****†*†*p<0.005vs.0月;†p<0.005vs.1个月*p<0.05vs.1个月UedaY,AsakuraM,YamaguchiO,etal.JAmCollCardiol.2001;38(7):1916-22.85例PTCA治疗AMI患者(有或无溶栓)，于第1、6、18月随访血管镜，结果显示罪犯病变斑块愈合过程可持续≥6个月：罪犯病变黄色斑块至第18个月仍长期存在，提示斑块不稳定性持续至第6个月罪犯病变血栓比例有明显下降，但第18个月血栓进一步增加当前第17页\共有47页\编于星期六\22点支架植入后罪犯病变的演变85例AMI植入支架患者，8个月后行冠脉造影和血管镜检查DESBMS冠脉造影结果再狭窄率(%)*931血管镜结果(除外再狭窄者)血栓黄色斑块17.641.2027.2新生内膜覆盖#最小评分异质性(最大-最小)0.9±0.80.8±0.61.9±0.90.4±0.6NishinoM,YoshimuraT,NakamuraD,etal.AmJCardiol.2011;108(9):1238-43.*指>50%直径狭窄#

分为0-3级：0-同刚植入时状况；1-很薄新生内膜覆盖，支架梁金属光泽消失；2-支架梁被部分覆盖，但仍可见；3-支架梁不可见，被完全覆盖。当前第18页\共有47页\编于星期六\22点DES术后内皮覆盖不全及血栓长期存在患者比例(%)患者比例(%)血管镜下新生内膜未覆盖(0级)*比例血管镜下腔内血栓演变TakanoM,YamamotoM,XieY,etal.Heart.2007;93(12):1533-6.P=0.29P=0.51*分为0-2级：0-支架梁完全未覆盖；1-薄新生内膜覆盖，支架梁仍可见；2-支架梁不可见，被完全覆盖当前第19页\共有47页\编于星期六\22点非罪犯病变1年内进展明显3747例PCI患者术后1年的造影随访显示，5.8%的非罪犯病变需行进一步PCI治疗，其中>2/3表现为ACS进一步PCI病变中61%见于非罪犯血管，39%见于最初的罪犯血管，而近端与远端分布相似这些病变中，平均狭窄加重42.1±21.9%，且87%最初斑块负荷和狭窄程度较轻(<70%)其中大多数早期向心性狭窄，1年后42.6%变为偏心性，或22.0%为多发性管腔不规则GlaserR,SelzerF,FaxonDP,etal.Circulation2005;111:143-9.当前第20页\共有47页\编于星期六\22点近80%ACS患者存在罪犯病变外破裂斑块RioufolG,etal.Circulation2002;106:804-8.24例初发ACS患者IVUS结果显示：破裂斑块发生率平均为2.08处/人

(0-6处)，不同ACS类型间无显著差异79%患者在罪犯病变外、70.8%在罪犯血管外及12.5%在三支冠脉中，发现存在1处破裂斑块，患者比例(%)79%ACS患者在罪犯病变以外存在1处破裂斑块(N=24)罪犯病变以外破裂斑块数量当前第21页\共有47页\编于星期六\22点罪犯病变外破裂斑块13个月愈合率仅30%罪犯病变外破裂斑块数为1.67处/人(1-4处)平均随访13个月，罪犯病变外破裂斑块完全愈合*率仅30%，其中仍有47%为黄色斑块；提示，斑块愈合非常缓慢，且愈合斑块的重复破裂不能排除血管镜所见基线情况(罪犯病变外破裂斑块n=50）平均随访13个月情况愈合斑块(n=15)非愈合斑块(n=35)血栓红色(%)灰白(%)9656400--1001783斑块黄色(%)裂隙(%)碎瓣(%)溃烂(%)92441812470009746116罪犯病变外斑块未行任何介入治疗，ASA+噻氯匹定/西洛他唑治疗至少6个月。*斑块完全愈合的定义为新生内膜覆盖及血栓和复杂斑块(表面不规则，包括裂隙、碎瓣和溃烂)消失TakanoM,InamiS,IshibashiF,etal.JAmCollCardiol.2005;45(5):652-8.当前第22页\共有47页\编于星期六\22点罪犯病变外破裂斑块1年内愈合尤其缓慢TakanoM,InamiS,IshibashiF,etal.JAmCollCardiol.2005;45(5):652-8.破裂斑块愈合率(%)P=0.044当前第23页\共有47页\编于星期六\22点长期双联抗血小板治疗有助于破裂斑块愈合14例患者，有罪犯病变外破裂斑块28处，所有患者给予长期他汀和抗血小板治疗（ASA+氯吡格雷≥9个月，并ASA13例及氯吡格雷1例持续单药治疗），平均IVUS随访时间22个月，50%斑块愈合破裂斑块愈合率50%P=0.0001RioufolG,GilardM,FinetG,etal.Circulation.2004;110(18):2875-80.IVUS检测右冠脉第二节段对比，随访19个月证实斑块愈合当前第24页\共有47页\编于星期六\22点长期双联抗血小板治疗可预防斑块进展IVUS随访22个月显示，ASA+氯吡格雷双联治疗≥9个月，总体斑块负荷有降低趋势，管腔狭窄改善13%(P=0.056)，其余斑块未出现进展基线随访基线随访RioufolG,GilardM,FinetG,etal.Circulation.2004;110(18):2875-80.61%58%29%22%IVUS检测右冠脉第二节段对比，随访21个月斑块虽未愈合，但未出现进展P=0.05613％当前第25页\共有47页\编于星期六\22点内容ACS病理机制及血小板的关键作用中国ACS抗血小板治疗现状遵循指南和共识，规范ACS抗血小板治疗当前第26页\共有47页\编于星期六\22点中国ACS患者院内

接受双联抗血小板治疗极不充分%GaoR,PatelA,GaoW,etal.Heart.2008;94(5):554-60.CPACS=中国急性冠脉综合征临床路径研究（theClinicalPathwaysforAcuteCoronarySyndromesinChina）当前第27页\共有47页\编于星期六\22点中国ACS患者出院后双联抗血小板治疗依从性下降明显25%21%6.5%7.8%5.4%患者治疗率(%)BiY,GaoR,PatelA,etal.AmHeartJ.2009;157:509-516.e1.出院后随访12月，双联抗血小板药物使用率不足20％其中，氯吡格雷治疗率下降最为明显，不及出院时的1/2当前第28页\共有47页\编于星期六\22点内容ACS病理机制及血小板的关键作用中国ACS抗血小板治疗现状遵循指南和共识，规范ACS抗血小板治疗当前第29页\共有47页\编于星期六\22点患者治疗率(%)充分给予氯吡格雷指南推荐治疗→降低6个月死亡达11%GRACE研究显示：ACS患者远期结局的改善得益于更规范的抗血小板治疗Heart.2010;96:1201-1206.(n=1716)(n=3432)P=0.02P<0.001P<0.001当前第30页\共有47页\编于星期六\22点ACS抗血小板治疗建议首先，基于临床综合评估，正确诊断ACS其次，早期及动态缺血(GRACE评分)和出血(CRUSADE评分)危险分层，帮助正确选择早期治疗策略(介入或药物)和调整进一步治疗根据不同治疗策略，急性期尽早及长期维持抗血小板治疗中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2009;37(1):4-25.急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.中华医学会心血管病学分会PCI指南2009ACS非血运重建者抗血小板治疗的中国专家共识2009当前第31页\共有47页\编于星期六\22点ACS危险分层对治疗策略的影响国内外权威指南推荐，通过危险分层：急性期有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略(保守或介入治疗)对于STEMI患者：应该积极进行再灌注治疗，PCI能有效降低STEMI总体死亡率对于NSTEACS患者：中高危患者，建议选择早期PCI治疗；低危者，建议早期保守治疗在病情相对稳定后采取更为个体化的长期二级预防治疗无论急性期采用何种治疗方式，所有ACS患者均建议氯吡格雷+阿司匹林的双联抗血小板治疗至少12个月中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2009;37(1):4-25.急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.当前第32页\共有47页\编于星期六\22点ACS患者缺血与出血风险相并行SubherwalS,BachRG,ChenAY,etal.Circulation.2009;119(14):1873-82.GrangerCB,GoldbergRJ,DabbousO,etal.ArchInternMed.2003;163(19):2345-53.TangEW,WongCK,HerbisonP.AmHeartJ.2007;153(1):29-35.CRUSADE评分：评估出血风险GRACE评分：评估缺血风险危险分层已成为ACS治疗中关键的一环

当前第33页\共有47页\编于星期六\22点GRACE评分计算器可计算院内以及出院6个月时死亡以及死亡/心梗风险GRACE评分是快速预测急性期及长期死亡或缺血风险的简便而有力的工具BassandJP,HammCW,etal.EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.网页版计算器当前第34页\共有47页\编于星期六\22点CRUSADE评分是准确预测ACS出血风险的有力工具备注：CHF=充血性心力衰竭，既往血管性疾病定义为既往外周动脉疾病或卒中网页版计算器SubherwalS,BachRG,ChenAY,etal.Circulation.2009;119(14):1873-82.当前第35页\共有47页\编于星期六\22点特殊人群的抗血小板治疗建议尽管年龄是出血的独立危险因素，但老年人同样从ASA+氯吡格雷的治疗方案中获益急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用，ASA+氯吡格雷长期治疗剂量无需改变老年人是ACS预后不良的独立危险因素目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量应正确评估肾功能，据此调节GPⅡb/Ⅲa拮抗剂剂量，严重肾功能不全者(CCr<30ml/min)应该减量肾功能不全急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.当前第36页\共有47页\编于星期六\22点出血并发症及处理建议积极出血风险的评估和预防，高龄、女性、肾功能不全等均是出血高危因素出血高危者，应选择更加安全的药物及恰当的剂量出血处理：轻微出血者可以继续服用抗栓药物治疗严重出血者应平衡血栓和出血的风险，可考虑停用药物治疗，并针对出血进行处理急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.当前第37页\共有47页\编于星期六\22点抗血小板药物及治疗建议抗血小板治疗贯穿了ACS治疗始终血小板参与ACS病理各个环节目前抗血小板治疗主要包括三类:水杨酸类--ASA噻吩吡啶类—氯吡格雷GPⅡb/Ⅲa拮抗剂抗血小板药物可通过不同作用机制协同起效JacksonSP,SchoenwaelderSM.NatRevDrugDiscov.2003;2(10):775-89.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2009;37(1):4-25.急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.当前第38页\共有47页\编于星期六\22点ACS急性期抗血小板治疗——非血运重建者急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.2009年ACS非血运重建抗血小板中国专家共识ASA：所有NSTEACS患者如能耐受，尽早给予负荷剂量150-300mgSTEMI患者无论是否接受纤溶治疗，除非有禁忌症，初诊时150-300mg嚼服氯吡格雷：所有NSTEACS不准备行早期(5天内)诊断性冠造或CABG者，立即给予负荷剂量300

mgSTEMI患者无论是否采用纤溶治疗，应给予负荷剂量300mg（>75岁和出血高危的患者不用负荷剂量）GPⅡb/Ⅲa拮抗剂：中高危NSTEACS患者，可在氯吡格雷+ASA基础上加用GPIIb/IIIa拮抗剂不建议STEMI患者溶栓时联合应用，尤其是年龄>75岁者GPIIb/IIIa拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用(UFH或LMWH)出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用，应监测血红蛋白和血小板计数当前第39页\共有47页\编于星期六\22点长期抗血小板疗效和安全性获大量循证支持氯吡格雷75mg（波立维）已完成的临床研究当前第40页\共有47页\编于星期六\22点CAPRIE研究：与ASA相比，氯吡格雷75mg为动脉粥样硬化性血管疾病患者带来更优的长期获益 CAPRIESteeringCommittee.Lancet.1996;348:1329-39.疗效分析：心肌梗死、缺血性脑卒中或血管性死亡研究患者：近期MI、缺血性卒中或确诊PAD的患者(N=19185)平均随访时间=1.91年04812160369121518212427303336随访时间(月)累积事件发生率(%)氯吡格雷

(n=9599)ASA(n=9586)RRR=8.7%*(P=0.043)*意向治疗分析，RRR=相对风险降低安全性：和ASA相比，氯吡格雷胃肠道出血更少当前第41页\共有47页\编于星期六\22点TheCUREtrialinvestigators.NEngJMed.2001,345:494-502氯吡格雷300mgLD/75mgMD+ASA显著降低UA/NSTEMI患者1年心血管死亡/心梗/卒中发生率氯吡格雷+ASA*(n=6259)369安慰剂+ASA*(n=6303)随访时间（月）11.4%9.3%(P<0.001)012*联合标准治疗LD=负荷剂量，MD=维持剂量RRR=20%研究患者：症状发生24h内入院的UA/NSTEMI患者(N=12562)，其中2/3行药物治疗，1/3行PCI和/或CABG治疗当前第42页\共有47页\编于星期六\22点氯吡格雷300mgLD/75mgMA实现UA/NSTEMI患者

显著的长期临床净获益(显著获益+低出血风险)YusufS.Mehta,S.R.Zhao,F.Circulation2003;107:966-972.增加的危及生命的出血例数减少的事件数（心血管死亡/心梗/卒中）随访时间（月）036912-50510152025预防或增加的事件数（每10000例)*氯吡格雷每治疗1000例当前第43页\共有47页\编于星期六\22点氯吡格雷75mg+ASA显著降低中国STEMI患者

28天死亡风险7%和缺血事件9%研究患者：来自中国1250家医院，症状发生24h内入院的ST段抬高、左束支传导阻滞或ST段压低患者(N=45852)COMMITcollaborativegroup.Lancet2005;366:1607-21.安全性：无论是总体或年龄≥70岁者或接受溶栓治疗者，氯吡格