危重病人x张亚波

课程内容第一节病情观察第二节危重病人的抢救和护理第三节常用急救技术当前第1页\共有96页\编于星期六\22点病情严重随时可能发生生命危险的人危重病人当前第2页\共有96页\编于星期六\22点危重病人的一些共有特征病情重病情变化快置管多多有不同程度的意识障碍多是卧床病人多有食欲不振或不能进食当前第3页\共有96页\编于星期六\22点病情观察当前第4页\共有96页\编于星期六\22点病情观察内容一般观察情况危重病重点病情观察当前第5页\共有96页\编于星期六\22点6

表情与面容皮肤与粘膜

饮食与营养姿势、步态与体位呕吐物与排泄物

一般病情观察情况

当前第6页\共有96页\编于星期六\22点7表情与面容当前第7页\共有96页\编于星期六\22点面容与表情

某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面容与表情。常见的典型面容

急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。

当前第8页\共有96页\编于星期六\22点慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。当前第9页\共有96页\编于星期六\22点病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。

当前第10页\共有96页\编于星期六\22点二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。

当前第11页\共有96页\编于星期六\22点贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。当前第12页\共有96页\编于星期六\22点甲状腺功能亢进症面容：面容惊愕、眼裂增宽、眼球突出、目光炯炯有神，暴躁易怒。当前第13页\共有96页\编于星期六\22点12．满月面容：面如满月，皮肤发红，常伴有痤疮和毛发增多，见于库欣综合征及长期应用肾上腺皮质激素者。当前第14页\共有96页\编于星期六\22点11．肢端肥大症面容：头颅增大，面部变长，下颌增大向前伸，眉及两颧隆起，鼻及颏部肥大，口唇肥厚，牙缝增宽。见于肢端肥大症。当前第15页\共有96页\编于星期六\22点9.肝病面容：面部晦黯、污秽，色素沉着。常见于慢性肝脏疾病。

10.苦笑面容：牙关紧闭,面肌痉挛,呈苦笑状,见于破伤风。当前第16页\共有96页\编于星期六\22点8.肾病面容：

面色苍白，眼睑、颜面浮肿。常见于慢性肾病。当前第17页\共有96页\编于星期六\22点18白：皮肤苍、四肢湿冷提示休克紫绀：皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧黄：皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致红：发热性疾病，药物过量出血：皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示可能发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）皮肤与粘膜当前第18页\共有96页\编于星期六\22点19肥胖消瘦营养不良饮食与营养当前第19页\共有96页\编于星期六\22点（二）体型类型（身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长及脂肪的分布状态等）1.瘦长型2.均称型3.矮胖型当前第20页\共有96页\编于星期六\22点四、发育与体型（一）正常发育，与年龄、智力、体格成长均衡一致。

成人发育的指标为：头围=1/8-1/7身高胸围=1/2身高两上肢展开=身高坐高=下肢长度当前第21页\共有96页\编于星期六\22点营养状态判断标准体重：M(kg)=[身高(cm)-100]×0.9F(kg)=[身高(cm)-100]×0.85

正常体重在标准体重的±10%内，<10%为消瘦，>20%为肥胖。体重指数（BMI）＝体重（kg）÷身高平方（m2）

为正常，＜18.5为偏瘦，23～24.9为肥胖前期，25～29.9为Ⅰ度肥胖，≥30为Ⅱ度肥胖。（2002年标准）当前第22页\共有96页\编于星期六\22点营养状态分级

毛发皮肤脂肪肌肉良好

光泽红润丰满结实中等

介于两者之间不良

稀疏干燥菲薄松弛

当前第23页\共有96页\编于星期六\22点营养状态异常1.营养不良：摄食障碍----食管癌、肝病、神经性厌食。消化障碍----胃、肠、胰疾病。消耗增多----甲亢、糖尿病、结核、肿瘤等。恶病质：长期或严重疾病患者，极度消瘦。当前第24页\共有96页\编于星期六\22点2.营养过度：1)外源性肥胖（饮食、生活方式、精神因素）2)内源性肥胖（内分泌疾病）

向心性肥胖当前第25页\共有96页\编于星期六\22点（二）体态

体位

1．自动体位:

身体活动自如,不受限制。

2．被动体位:

不能随意调整体位及移动肢体位置，见于极度衰弱或意识丧失。

当前第26页\共有96页\编于星期六\22点3．强迫体位:

为减轻痛苦，被迫采取的体位。常见的强迫体位有以下几种：

（1）强迫仰卧位:

仰卧，双腿蜷曲以减轻腹肌紧张，见于急性阑尾炎、腹膜炎。当前第27页\共有96页\编于星期六\22点（2）强迫侧卧位:

患侧向下以减轻疼痛和有利于健侧呼吸，如胸腔积液、肺脓肿等。

健侧向下见于大叶肺炎、气胸等。当前第28页\共有96页\编于星期六\22点(3)强迫俯卧位:

为减轻脊背肌肉的紧张程度而采取的体位。见于脊柱疾病。当前第29页\共有96页\编于星期六\22点（4）强迫坐位（端坐呼吸）患者坐于床沿，两手置于膝关节上或扶持闲边，此种坐位可使横膈下降，肺换气量增加，下肢回心血量减少，减轻心脏负荷。见于心力衰竭、支气管哮喘等。当前第30页\共有96页\编于星期六\22点（5）强迫蹲位：在活动过程中，由于呼吸困难或心悸而采取蹲踞体或胸膝以缓解症状，见于紫绀型先天性心脏病。（6）辗转体位：

腹痛发作时，患者辗转反恻，坐卧不安。见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛。当前第31页\共有96页\编于星期六\22点（7）角弓反张位:

头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见于破伤风及小儿脑膜炎。当前第32页\共有96页\编于星期六\22点（8）强迫停立位：

步行时心前区疼痛突然发作，常被迫立刻战立，并以右手按抚心前区。见于心绞痛。当前第33页\共有96页\编于星期六\22点（二）步态1.鸭状步态（蹒跚步态）：见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良及双侧先天性髋关节脱位。2.醉酒步态：小脑疾患、酒精中毒步态紊乱。当前第34页\共有96页\编于星期六\22点3.慌张步态：起步后小步急速趋行，身体前倾，见于震颤性麻痹。4.跨阈步态：行走时将足高抬，骤然落下。见于腓总神经麻痹。当前第35页\共有96页\编于星期六\22点5.共济失调步态:

见于脊髓疾病6.剪刀式步态:

脑性偏瘫步态7.间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化。当前第36页\共有96页\编于星期六\22点37呕吐物时间方式性状量颜色气味伴随症状★当前第37页\共有96页\编于星期六\22点呕吐物的观察1(1)时间：清晨—妊娠呕吐；夜晚或凌晨—幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。

(3)性状：幽门梗阻—宿食；高位小肠梗阻者—伴胆汁；霍乱，、副霍乱—米泔。(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或常情况。当前第38页\共有96页\编于星期六\22点呕吐物的观察2(5)颜色：鲜红色—急性大出血时；咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色—胆汁反流入胃；暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。(6)气味：普通呕吐物—酸味；胃内出血者—碱味；含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味；肠梗阻—粪臭味；有机磷农药中毒—大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。当前第39页\共有96页\编于星期六\22点40

三、危重症病人的观察要点

——生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）

通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症。当前第40页\共有96页\编于星期六\22点41

血压BPbloodpressure

生命八征（1）

三、危重症病人的观察要点

（T、P、R、BP，）

123423

体温Ttemperature

呼吸Rrespiration

脉搏P

pulse当前第41页\共有96页\编于星期六\22点42

皮肤粘膜Sskin&membrane生命八征2（C、A、U、S)523867

神志Cconsciousness

尿量Uurine

瞳孔Aappleofone'seye当前第42页\共有96页\编于星期六\22点43体温（bodytemperature）

正常范围体温低于35℃或突然升高达40℃以上如何正确识别发热：（热程、程度、热型）把握合理尺度——什么时候需要处理？当前第43页\共有96页\编于星期六\22点44发热可分为

吸收热：一般在38度以下，加强生活护理，不需特殊处理感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴头置冰袋或冰帽

当前第44页\共有96页\编于星期六\22点45脉搏（pulse）脉率成人为60~100次/分脉律正常的脉律搏动均匀规则，间歇时间相等 脉搏的强弱取决于动脉充盈程度和脉压的大小

当前第45页\共有96页\编于星期六\22点46异常脉搏频率异常：速脉、缓脉节律异常：间歇脉、二联律、三联律、 脉搏短绌脉搏强弱异常：洪脉、丝脉紧张度的异常：动脉硬化时管壁可变 硬失去弹性。

当前第46页\共有96页\编于星期六\22点47呼吸（respiration）

正常成人呼吸频率16-20次/分，节律规则观察胸廓起伏的情况注意频率、深度和节律呼吸困难需要慎重处置当前第47页\共有96页\编于星期六\22点48异常呼吸的观察

频率异常：

呼吸增快:成人呼吸＞24次/分

常见于高热或缺氧等病人

呼吸缓慢：成人呼吸＜10次/分

常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病

当前第48页\共有96页\编于星期六\22点49血压（Bloodpressure）血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆当前第49页\共有96页\编于星期六\22点50血压临床观察影响血压增高干扰因素：

呕吐、舌后坠时气道受阻尿滁留而导致的膀胱内压上升

兴奋活动、用力排便、剧烈的体位变换测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高

排除以上因素血压仍高为病情因素当前第50页\共有96页\编于星期六\22点51快速而有效的判断血压颞浅动脉下颌面动脉颈动脉肱动脉股动脉腘动脉踝动脉足背动脉桡动脉桡动脉

SBP>80mmHg股动脉

SBP>70mmHg颈动脉 SBP>60mmHg当前第51页\共有96页\编于星期六\22点52脉搏血氧饱和度（SpO2）

SpO2（pulseoxygensaturation）即脉搏氧饱和度，是指用脉搏血氧饱和度仪（pulseoximetry，POM）测得的血氧饱和度，从而间接判断病人的氧供情况，被称为第五生命体征。它能够无创、持续精辟检测血氧饱和度

当前第52页\共有96页\编于星期六\22点53脉搏血氧饱和度的监测监测的意义:反应患者氧合以及心率情况当前第53页\共有96页\编于星期六\22点54

皮肤粘膜Sskin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量Uurine

瞳孔Aappleofone'seye当前第54页\共有96页\编于星期六\22点55体温（bodytemperature）

正常范围体温低于35℃或突然升高达40℃以上如何正确识别发热：（热程、程度、热型）把握合理尺度——什么时候需要处理？当前第55页\共有96页\编于星期六\22点56发热可分为

吸收热：一般在38度以下，加强生活护理，不需特殊处理感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴头置冰袋或冰帽

当前第56页\共有96页\编于星期六\22点57脉搏（pulse）脉率成人为60~100次/分脉律正常的脉律搏动均匀规则，间歇时间相等 脉搏的强弱取决于动脉充盈程度和脉压的大小

当前第57页\共有96页\编于星期六\22点58异常脉搏频率异常：速脉、缓脉节律异常：间歇脉、二联律、三联律、 脉搏短绌脉搏强弱异常：洪脉、丝脉紧张度的异常：动脉硬化时管壁可变 硬失去弹性。

当前第58页\共有96页\编于星期六\22点59呼吸（respiration）

正常成人呼吸频率16-20次/分，节律规则观察胸廓起伏的情况注意频率、深度和节律呼吸困难需要慎重处置当前第59页\共有96页\编于星期六\22点60异常呼吸的观察

频率异常：

呼吸增快:成人呼吸＞24次/分

常见于高热或缺氧等病人

呼吸缓慢：成人呼吸＜10次/分

常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病

当前第60页\共有96页\编于星期六\22点61血压（Bloodpressure）血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆当前第61页\共有96页\编于星期六\22点62血压临床观察影响血压增高干扰因素：

呕吐、舌后坠时气道受阻尿滁留而导致的膀胱内压上升

兴奋活动、用力排便、剧烈的体位变换测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高

排除以上因素血压仍高为病情因素当前第62页\共有96页\编于星期六\22点63快速而有效的判断血压颞浅动脉下颌面动脉颈动脉肱动脉股动脉腘动脉踝动脉足背动脉桡动脉桡动脉

SBP>80mmHg股动脉

SBP>70mmHg颈动脉 SBP>60mmHg当前第63页\共有96页\编于星期六\22点64脉搏血氧饱和度（SpO2）

SpO2（pulseoxygensaturation）即脉搏氧饱和度，是指用脉搏血氧饱和度仪（pulseoximetry，POM）测得的血氧饱和度，从而间接判断病人的氧供情况，被称为第五生命体征。它能够无创、持续精辟检测血氧饱和度

当前第64页\共有96页\编于星期六\22点1.缺氧程度判断缺氧程度SaO2(%)临床表现轻度中度重度＞8060～80＜60无发绀或轻度发绀、神志清有发绀、呼吸困难、神志清或烦躁明显发绀、三凹征明显、嗜睡或昏迷当前第65页\共有96页\编于星期六\22点危重症患者的意识观察意识的定义意识障碍的几种类型意识障碍程度的评估当前第66页\共有96页\编于星期六\22点什么是意识？意识意识的内容

大脑觉醒的程度对外界刺激做出判断的能力中枢神经对刺激做出应答能力

定向力、感知力、注意力、记忆力、情感和行为当前第67页\共有96页\编于星期六\22点68

意识是大脑功能活动的综合表现正常人意识清楚……正常人

凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。

意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等意识障碍

一般可分为：

嗜睡意识模糊昏睡昏迷意识障碍的程度意识(C)当前第68页\共有96页\编于星期六\22点意识障碍—嗜睡

最轻的意识障碍；持续睡眠状态，能被言语或轻度刺激叫醒，醒后能正确简单回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又很快入睡当前第69页\共有96页\编于星期六\22点意识障碍—意识模糊

程度较深的嗜睡，表现为思维和语言不连贯，对时间，地点，人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉，幻觉，躁动不安，谵语或精神错乱。当前第70页\共有96页\编于星期六\22点意识障碍—昏睡

处于熟睡状态，不易被唤醒，压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。当前第71页\共有96页\编于星期六\22点意识障碍—浅昏迷

意识大部分丧失，无自主运动。对周围事物及声、光等刺激全无反应，但对强烈刺激（如压迫眶上缘）有疼痛及躲避反应。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变，可有大小便失禁或潴留。当前第72页\共有96页\编于星期六\22点意识障碍—深昏迷

对外界任何刺激全无反应，各种反射消失，生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。大小便多失禁当前第73页\共有96页\编于星期六\22点形状、大小和对称性对光反应瞳孔的大小、形态变化及对光反应是许多疾病病情变化的一个重要指标。四、瞳孔当前第74页\共有96页\编于星期六\22点

正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，

边缘整齐，在自然光线下直径约为2～5mm。⑴正常瞳孔当前第75页\共有96页\编于星期六\22点2.对光反应

正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。当前第76页\共有96页\编于星期六\22点⑵异常瞳孔瞳孔散大（直径＞5mm），常见于颠茄类(阿托品、山莨菪碱)药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔缩小（直径＜2mm），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。当前第77页\共有96页\编于星期六\22点加强临床护理25341注意眼、口、鼻及皮肤的护理补充营养及水分维持排泄功能维持肢体功能保持各种导管通畅（四）加强临床护理

当前第78页\共有96页\编于星期六\22点大连医科大学附属第一医院中心ICU当前第79页\共有96页\编于星期六\22点三、危重病人的护理当前第80页\共有96页\编于星期六\22点危重患者的护理㈠病情的监测1、中枢神经系统如意识的判断以及颅内压的监测2、循环系统如心率、血压、中心静脉压的监测3、呼吸系统如呼吸的频率、节律、痰液的量、性质等的观察以及血气分析的监测4、肾功能如尿量、血、尿钠、尿素氮以及肌酐的观察监测5、体温当前第81页\共有96页\编于星期六\22点危重患者的护理㈡保持呼吸道通畅

对清醒患者要鼓励咳嗽及有效排痰，对昏迷患者要及时吸痰，清理呼吸道分泌物。㈢加强临床基础护理

如保持良好的个人卫生、做好皮肤护理、维持排泄功能、保持肢体功能、做好呼吸功能训练、保持导管通畅。（四）确保患者安全

（五）补充营养和水分当前第82页\共有96页\编于星期六\22点危重患者的护理（六）保证各种管道的通畅（七）心理护理态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心；语言应精练、贴切、易于理解；举止应沉着、稳重；操作应娴熟认真、一丝不苟，给病人充分的信赖感和安全感。操作前解释语言沟通障碍者，保证与病人的有效沟通“治疗性触摸”

减少环境因素刺激当前第83页\共有96页\编于星期六\22点1.快速评估，建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查当前第84页\共有96页\编于星期六\22点2.保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止管路脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。3.遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。

4.保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。5.视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。

当前第85页\共有96页\编于星期六\22点基础护理⑴做好三短六洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、口、手