危重病人病情观察

危重病人病情观察第一页，共三十三页，编辑于2023年，星期二概述：观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。第二页，共三十三页，编辑于2023年，星期二

一、一般情况的观察1．发育和营养发育是以身高、胸围、体型、身体各部分的对称性的年龄比较来估计。营养以皮肤、毛发、皮下脂肪和肌肉发育来判断。2．面容与表情面容和表情可以反映病人的精神状态与病情的轻重缓急。如高热病人，表现为两颊潮红、呼吸急促、口唇干裂等急性病容；肺结核长期发热病人，由于久病体虚，消耗及营养差，往往表现为消瘦无力、面色苍白、精神萎靡、双目无神等慢性病容；休克病人表现为面色苍白、出冷汗、口唇紫绀等重病面容；破伤风病人呈苦笑面容；某些疾病引起疼痛时，病人常呈双眉紧皱、闭目呻吟、辗转不安等痛苦病容。第三页，共三十三页，编辑于2023年，星期二

3．皮肤与粘膜某些疾病的病情变化可通过皮肤粘膜反映出来。如休克病人皮肤潮湿、四肢发冷、面色苍白；巩膜和皮肤黄染时表示黄疸，常是肝胆疾病的症状；心肺功能不全的病人因缺氧而使皮肤粘膜、特别是口唇及四肢末梢出现紫绀；失水病人皮肤干燥、弹性降低。因此，观察病人时应注意皮肤的弹性、颜色、温度湿度及有无皮疹、出血、水肿等情况。对长期卧床病人还应观察褥疮好发部位的皮肤色泽及变化情况。第四页，共三十三页，编辑于2023年，星期二4．饮食与睡眠饮食在疾病治疗中占有重要位置，故应观察病人的食欲、食量、饮水量、有无厌食和嗜食异物等情况以及治疗专用饮食的情况。如糖尿病病人饮食控制的好坏与治疗效果有密切关系。睡眠的深浅、时间的长短、有无失眠或嗜睡等现象均应仔细观察。对肝昏迷或脑溢血病人意识丧失后发出的鼾音要仔细辨别，如有怀疑，可观察病人能否唤醒，了解有无意识障碍。第五页，共三十三页，编辑于2023年，星期二5.排泄物的观察（1）尿液的观察a.尿量：正常成人一昼夜排出尿量1000-2000ml。每昼夜尿量经常超过2500ml称多尿，一昼夜排尿量少于400ml称为少尿，少于50-100ml或12小时内完全无尿者称无尿或尿闭。

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b.性质颜色：正常尿液呈浅黄色，颜色的变化与尿量、酸碱度、摄入的饮食、服用的药物等因素有关。如大量饮水时，尿量增多且色淡；尿少时浓度高颜色加深；吃富含胡罗卜色素的食物或服用核黄素药物及某些中药如大黄等时，尿呈黄褐色；尿中有血液时为红色或棕色；有脓细胞时呈白色混浊状；胆红素尿呈黄褐色；乳糜尿呈乳白色。透明度、比重和沉淀：正常尿液澄清、透明，比重随尿量而异，波动范围为1.003-1.030，平均值为1.010-1.025。通过尿比重的观察，可以了解肾脏浓缩功能。正常尿呈弱酸性，食物或药物可改变尿液酸碱度。第七页，共三十三页，编辑于2023年，星期二（2）大便的观察

a.量：正常粪便的多少与食物有关，素食者量较多，食肉及蛋白质者量较少。当胰腺疾病造成脂肪下痢的情况时，粪便中脂肪很多，致使粪量增加。

b.形状与坚度粪便的坚度有硬、软、稀及水样四种：形状有成形与不成形等区别。正常者，粪便柔软、成形；便秘时如栗子样；直肠、肛门狭窄或部分肠梗阻时、粪便常呈扁条或带状。

c．颜色正常粪便因含胆色素，呈黄褐色，或因摄入食物及药物不同而发生变化。黄色粪便与摄入牛奶、谷物或药物大黄有关；绿色粪便与摄人蔬菜有关。灰白色或陶土色常在钡剂检查后或患阻塞性黄疽时出现；酱色或柏油色常见于摄入咖啡、血、铁剂、及中药地榆。藕节炭等药物后以及上消化道出血后；鲜红色的血便常见于肠下段出血，如痔疮、肛裂、肠息肉或肠癌等。脂肪很多，致使粪量增加。第八页，共三十三页，编辑于2023年，星期二

d．气味粪便的气味是由于蛋白质经细菌分解发酵面产生，并与食物种类和肠道疾病有关。特殊腐臭味便常见于坏死性肠炎、直肠溃疡、肠癌等。

e.粘液和脓正常粪便含有极少量混匀的粘液。大量的粘液则常见于肠道炎症，兼有血液者常见于痢疾，肠套叠等，脓则常见于痢疾、肛门周围脓疡，及直肠癌等。第九页，共三十三页，编辑于2023年，星期二（3）痰液的观察肺、支气管发生病变、呼吸道粘膜受到刺激，分泌物增多，可有痰液咳出。如肺炎双球菌性肺炎咳出铁锈色痰；肺水肿病人咳出粉红色泡沫痰；支气管扩张病人痰量多，每日可达数十到数百毫升，多为黄色浓性痰，静置后可分为三层。因此，观察痰液的性质、颜色、气味和量对疾病的诊断有一定的帮助。第十页，共三十三页，编辑于2023年，星期二二、生命体征的观察：

体温的观察正常人口腔舌下温度为36.3℃—37.2℃；直肠温度为37.5℃；腋下温度为36.5摄氏度。根据发热程度的高低，发热可分为低热、中度热、高热及超高热。以口腔温度为例，低热不超过38摄氏度，中度热在38摄氏度—39摄氏度之间，高热在39摄氏度—40摄氏度，超高热体温达40摄氏度以上第十一页，共三十三页，编辑于2023年，星期二发热的类型:根据病人体温变动的特点可分为以下几种类型：(1)稽留热。多为高热，体温升高达39摄氏度—40摄氏度左右。常见于急性传染病如伤寒、肺炎等。(2)间歇热。高热与正常体温交替、有规律地反复出现，间歇时间有数小时或数日。多见于疟疾与回归热。(3)驰张热。体温可升到39摄氏度以上，波动较大，日差可达2℃以上，最低体温仍高于正常。多见于败血症、肺结核等病。(4)不规则热。发热无一定规律，持续时间不定。常见于流行性发热或肿瘤性发热。第十二页，共三十三页，编辑于2023年，星期二2.脉搏的观察随着心脏的收缩与舒张，在表浅动脉上可摸到一次搏动称为脉搏。当心室收缩时，动脉内压力增加，管壁扩张；心脏舒张时，动脉内压力下降，管壁收缩。大动脉壁的这种有节律的舒缩，向外周血管传导，就产生了脉搏。因此，正常情况下脉率和心率是一致的。成人正常安静时脉搏次数为每分钟60次—100次。第十三页，共三十三页，编辑于2023年，星期二3.呼吸的观察呼吸是人体内外环境之间的气体交换，主要是吸入氧气，呼出二氧化碳，呼吸主要是受神经系统及化学、物理因素的调节。正常呼吸速率成人在安静状态下每分钟为16次—20次，深度较均匀，有一定的节律。吸气较呼气略长，吸气与呼气之比为1：1.5—1：2。第十四页，共三十三页，编辑于2023年，星期二

异常呼吸的观察频率异常。成人每分钟呼吸超过24次，称呼吸增快。常见于高热、缺氧病人。若成人每分钟呼吸小于10次，称呼吸徐缓。常见于颅内疾病所致颅内压增高或药物抑制呼吸中枢所致。②节律异常。潮式呼吸即一种周期性呼吸异常，其周期约30秒至2分钟。特点是开始呼吸浅慢，以后逐渐加深加快，达高潮后又逐渐变浅变慢，然后呼吸暂停，5秒—30秒后又出现上述状态的呼吸，如此周而复始，其呼吸运动如潮水涨落，故称潮式呼吸。多见于脑溢血、酒精中毒、全身衰竭与临终病人第十五页，共三十三页，编辑于2023年，星期二4.血压的观察血压是血液在血管内流动时对血管壁的侧压力。当心脏收缩时，血液射入主动脉，此时动脉的压力最高，称为收缩压(高压)；当心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，此时动脉管壁压力最低，称为舒张压(低压)。正常人收缩压力为12千帕—19千帕，40岁以后每增加10岁，收缩压提高1千帕。舒张压为8千帕—12千帕，无年龄界限。第十六页，共三十三页，编辑于2023年，星期二

神志表示大脑皮层机能状态，反映疾病对大脑的影响程度，是病情严重与否的表现之一。如肝昏迷、脑溢血、脑炎等均可引起不同程度的意识障碍。意识清醒的病人，语言清楚、思维合理、表达明确、对时间、地点、人物判断记忆清楚。临床上将意识障碍依轻重程度分为：三、神志的观察第十七页，共三十三页，编辑于2023年，星期二1．意识模糊是轻度的意识障碍，表现为对自己和周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。注意观察意识变化及病人的安全，保持休息环境的安静，供给足够的营养及水分。2．谵妄是意识模糊伴知觉障碍和注意力丧失，表现为语无伦次、幻想、幻听、定向力丧失、躁动不安等。注意床旁要设床档，防止坠床摔伤。3．嗜睡病理性的持续睡眠，能被轻度刺激和语言所唤醒，醒后能正确答话及配合体格检查，但刺激停止后又复入睡。注意观察嗜睡性质、发作时间、次数及夜间睡眠情况，唤醒进食，以保证营养。第十八页，共三十三页，编辑于2023年，星期二4．昏睡是中度意识障碍，病人处于深睡状态，需强烈刺激或反复高声呼唤才能觉醒，醒后缺乏表情，答话含糊不清，答非所问，很快入睡。注意血压、脉搏、呼吸及意识的变化，防坠床、跌伤。5．昏迷是高度意识障碍，按其程度可分为；（1）浅昏迷随意运动丧失，对周围事物及声光刺激均无反应，但对强烈的刺激如压迫眶上切迹可出现痛苦表情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血压、脉搏等一般无明显改变。二便潴留或失禁。注意观察意识状态，监测生命体征，保持呼吸道通畅，维持营养，保持二便通畅。（2）深昏迷意识完全丧失，对任何强烈刺激均无反应，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均丧失，四肢肌肉松软，大小便失禁，生命体征亦出现不同程度的障碍，呼吸不规则，有暂停或叹息样呼吸，血压下降。注意生命体征的观察监护。对持久昏迷气管切开者应保持呼吸道通畅。纠正酸碱和水电解质紊乱，防止各种并发症发生，维持热量供应，鼻饲流质食物第十九页，共三十三页，编辑于2023年，星期二

四、瞳孔的观察1．正常瞳孔在自然光线下为2.5~3.5mm，两侧等大、等圆、边缘整齐，对光反应灵敏。当光线照射瞳孔时双侧瞳孔立即缩小，移去光源后又迅速恢复原态。当一侧瞳孔受到光线刺激后，对侧也立即缩小。2．异常瞳孔小于2mm为缩小，大于6mm为扩大，无属异常，不同病情可引起瞳孔的不同变化。双侧瞳孔扩大，常见于颅内压增高、颅内损伤、颠茄类药物中毒；双侧瞳孔缩小，常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；双侧瞳孔忽大忽小，可为脑疝的早期症状，因颅内占位性病变对脑干的压迫，而引起瞳孔大小异常；一侧瞳孔扩大、固定表示同侧硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿或钩回疝的发生，危重病人瞳孔突然扩大，常是病情急剧变化的标志。第二十页，共三十三页，编辑于2023年，星期二

3．瞳孔对光反应以拇指和食指分开上下眼睑，露出眼球，用电筒光直接照射瞳孔，以观察瞳孔对光线的反应是灵敏、迟钝或消失。危重或昏迷病人，根据程度不同，对光反应可以存在迟钝或消失。第二十一页，共三十三页，编辑于2023年，星期二五管道的观察中心静脉压是上、下腔静脉右心房处的压力。通过上、下静脉或右心房内置管测得，它反映右房压，是临床观察血液动力学的主要指标之一，它受右心泵血功能、循环静脉系统血管紧张度3个因素影响，测定CVP对了解有循环备容量和右心功能有重要意义，正常值为（5-12cmH2O）。第二十二页，共三十三页，编辑于2023年，星期二第二十三页，共三十三页，编辑于2023年，星期二第二十四页，共三十三页，编辑于2023年，星期二中心静脉压可作为临床上作为补液速度和补液量的指标。·（1）中心静脉压及血压匀低，示血容量不足。·（2）中心静脉压低，血压正常，示心脏收缩功能良好，血容量轻度不足。·（3）中心静脉压高，血压低，示心输出量降低（常见于心衰），而血容量相对过多。·（4）中心静脉压高，血压正常或高，示容量血管过度收缩，循环阻力增加。·（5）中心静脉压正常，血压低，示心输出量减少，容量血管收缩过度，血容量不足。第二十五页，共三十三页，编辑于2023年，星期二动脉压的监测适用于休克、重症疾病、严重的周围血管收缩、进行大手术或有生命危险手术病人的术中和术后监护、其他存在高危情况病人的监护。第二十六页，共三十三页，编辑于2023年，星期二注意事项：、严格无菌技术操作。、测压管的零点必须与右心房在同一水平面，体位变动时应注意调整。、保持静脉导管通畅，每次测压所流入导管的血液应冲洗干净。、校零时，关闭病人端（1个大压下），测量时，关闭大气端（测病人的CVP）、导管留置时间一般不超过5-7天，以免引起静脉脉炎。、血管收缩药物可导致性静脉压升高，因此，测压前暂停使用。、若导管不通时，可以变动导管的位置或用肝素、3.8%枸橼酸钠冲洗。、拔管时，应用注射器抽吸，以防尖端有附着的血栓脱落形成栓塞。、拔管后，要专人长时间按压半小时以上，防止出血及血肿的形成，了解病人的凝血功能，并动态观察拔管后的情况，及时通知医生并记录。第二十七页，共三十三页，编辑于2023年，星期二1、严防动脉血栓形成（1）每次经测压管抽取动脉血后，均应立即用肝素盐水进行快速冲洗，以防凝血。（2）管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出，切勿将血推入，以防发生动脉栓塞。（3）动脉置管时间长短也与血栓形成呈相关，在患者循环功能稳定后，应及早拔出。（4）防止管道漏液，如测压管道的各个接头应连接紧密，压力袋内肝素生理亍立漏液时，应及时更换，各个三通应保持良好性能等，以确保肝素盐水的滴入。第二十八页，共三十三页，编辑于2023年，星期二2、保持测压管道通畅（1）妥善固定套管、延长管及测压肢体，防止导管受压或扭曲。（2）应使三通开关保持在正确的方向。3、严格执行无菌技术操作。（1）穿刺部位第24h用安尔碘消毒及更换敷料1次，并用无菌透明贴膜覆盖，防止污染。局部污染时应按上述方法及时处理。（2）自动脉测压管内抽血化验时，导管接头处应用安尔碘严密消毒，不得污染。（3）测压管道系统应始终保持无菌