肿瘤姑息治疗指南课件

肿瘤姑息治疗指南16、人民应该为法律而战斗，就像为了城墙而战斗一样。——赫拉克利特17、人类对于不公正的行为加以指责，并非因为他们愿意做出这种行为，而是惟恐自己会成为这种行为的牺牲者。——柏拉图18、制定法律法令，就是为了不让强者做什么事都横行霸道。——奥维德19、法律是社会的习惯和思想的结晶。——托·伍·威尔逊20、人们嘴上挂着的法律，其真实含义是财富。——爱献生肿瘤姑息治疗指南肿瘤姑息治疗指南16、人民应该为法律而战斗，就像为了城墙而战斗一样。——赫拉克利特17、人类对于不公正的行为加以指责，并非因为他们愿意做出这种行为，而是惟恐自己会成为这种行为的牺牲者。——柏拉图18、制定法律法令，就是为了不让强者做什么事都横行霸道。——奥维德19、法律是社会的习惯和思想的结晶。——托·伍·威尔逊20、人们嘴上挂着的法律，其真实含义是财富。——爱献生肿瘤姑息治疗指南(2011版)PalliativeCare背景我国肿瘤死亡率居第一位肿瘤患者生活质量问题我国姑息关怀医学的发展(1987,1990)住院姑息关怀单位:松堂临终关怀医院,临终关怀病房,姑息关怀科社区姑息关怀服务单位:宁养院肿瘤科、老年科等三阶梯止痛治疗的推广·西院的特殊性学生的学习习惯是在长期的学习过程中逐步形成的。著名教育家叶圣陶先生说过。“教育是什么？往简单方向说，只需要一句话，就是培养良好的习惯”。好习惯一旦养成，不但能提高学生的学习效率，而且会使他们终身受益。因此，小学数学教学良好的习惯培养，有助于学生进一步学习和成长。良好的学习习惯是多层次、多方面的，笔者结合自己的教学实践着重培养学生以下几个方面的习惯。一、培养学生认真倾听的习惯认真倾听是良好学习习惯的重要组成部分，也是人与人交往中体现出一个人良好素养的重要标志。学生在课堂上能认真倾听老师的讲解，倾听同学的发言，并在听的过程中积极主动地参与学习活动，做到多思、多讲、多说。这样，保证了课堂教学活动有效地进行，促进了学生健康全面地发展。数学知识有着严密地系统性和逻辑性，课堂教学则是学生获取知识的主要渠道，要使学生上课听得入神、入脑、入心，听懂老师的每一句话，必须根据小学生好奇的特点，在课堂上通过一题多问、一题多议、一题多解、一题多变等方法和手段；对典型的问题进行有目的、多角度、多层次的演变，使学生逐步理解和掌握此类数学问题的一般规律和本质属性，探求不同的解题途径；让学生在不断变化了的情境中，运用计算方法、运算定律和已学过的知识，去积极动脑思考，认识事物，理解知识，启迪智慧；也使学生对学习始终感到“新”、“奇”，由此培养学生思维的灵活性。儿童最好的活动方式是在游戏中学习，例如：在教完乘法口诀之后，教师可与学生做这样两个游戏：对口令、数螃蟹。一般都是随意点到哪个组或哪个人来回答，答对了就由他来问，答错了就背一条口诀给大家听，随意点名，使每个孩子都非常认真地倾听，不断地练习，也帮助学生巩固对乘法口诀的记忆。小学生倾听的习惯不是一朝一夕就能形成的，需要老师反复练习，及时提醒和评判。同时要不断优化课堂教学，激发学生听课的兴趣和主动参与的意识，以建立起良好的倾听习惯。二、培养学生善思质疑的习惯学生学习数学这一活动，归根到底是思维的活动，只有勤于动脑，善于质疑，才能理解和掌握数学知识，形成各种数学能力。《数学课程标准》主张将学习的主动权交还给学生，让学生发现问题并自己找到解决问题的方法。但在以往的教学中发现学生由于缺少思考，提出的问题基本上都是一致的，思维层次不是很高。寻找其根源，一是不敢问，二是不会问，当然也有教师不给学生提供提问的机会等因素。为了促进学生养成善思质疑的习惯，在教学中应该做到：1.教师在课堂上，要善于观察，多方引导，恰当把握时机，注意激发学生的思考欲望，并且要注意提供适量的思考依据。讲新课时，让学生先说话，先提问题，先质疑；新课进行中，学生可以随时提问，随时质疑；新课结束时，还要让学生再说话，再进一步提问题，提出更高层次的质疑。久而久之，就会养成学生善于思考，善于质疑的好习惯。例如教学“因数中间有0的乘法”时，在总结因数中间有0的乘法法则后，可以问学生还有什么不理解的地方。这时，学生可能问：“因数是三位数，为什么在计算过程中只乘两次？”这个问题正是本课教学的重点，说明还有学生不理解，这时教师可抓住学生提出的这个问题进行着重教学，巩固了“0与任何数相乘都得0”这一结论，使学生明白“用0乘这一步可以省略”的道理。这样，学生在自己提出的问题的驱动下，积极思考，不但获得了渴望获得的知识，而且逐渐培养了学生的质疑兴趣，学会质疑的方法。2.还要注意及时鼓励学生大胆质疑的精神。不论学生质疑的问题是否有深度，是否有道理，教师都要认真倾听，并给予适度地引导。对提出精彩问题的质疑者，给予鼓励和赞扬；对于平时不爱提问的学生，哪怕只提出一些简单的问题，也给予及时的肯定。长期坚持下来，慢慢地养成善思质疑的习惯，为学生思维的深入发展打下良好的基础。三、培养学生善于合作的习惯合作学习是现代学生学习的一种重要方式，合作学习有利于培养学生的协作精神，团队观念和交流能力，并在思想的碰撞中迸发创新的火花。培养学生善于合作的习惯，教师要为学生创设合作学习的情景，使他们从入学开始就习惯于有事和小伙伴商量。课堂学习中教师应为学生提供更多的交流、讨论的机会，使学生在合作中学会倾听与采纳。在数学课的教学中，可以让学生合作操作、同桌讨论、小组交流等形式开展合作学习活动。让学生积极参与学会表达自己的观点和见解，要学会倾听他人的发言，学会评判他人的观点，学会接受他人的意见。最主要让学生都要积极参与每一次合作交流的机会，逐渐养成良好的参与、合作的习惯。如在教学《数的整除》时，可出示一个值得探索的问题：能被2、5整除的数的特征是看这个数的末位，能被3整除的数能否只看这个数的末位呢？此问题一出，学生们跃跃欲试，这时因势利导，组织学生采取小组合作学习进行验证。得出否定结论之后，再出示两组数字：2、5、8，和1、3、6，让学生任意组成几个三位数，看它们能否被3整除。学生计算后，有一点惊讶，但仍未发现规律，顿时眉头紧锁，面露难色。这时趁势激励各组学生再次合作，大家一起出主意，想办法。学生们立刻又活跃起来，你一言我一语地交流着各自的观点，通过集体的智慧终于找到了能被3整除的数的特征，让学生再一次感觉合作的力量。为此教师要积极开动脑筋，想尽办法去培养学生善于合作的习惯。四、培养学生用心作业的习惯学生的作业反映了学生的学习态度和学习习惯。良好的作业习惯包括：态度认真、及时检查验算、书写上整、独立完成、富有创见等。从学生刚一入校的那天起，就要培养正确的书写姿势，要求书写工整、格式规范；同时要求学生从小养成：1.认真审题，仔细地独立完成作业的习惯。做题必须认真审题，学生解题错误往往是由于不细心审题，没有弄清楚已知条件就急于解题而造成的。所以，老师在讲解例题、习题过程中要作出认真审题的示范，并要求学生学习和养成这种习惯。2.认真检查验算的习惯。3.阅读课本知识的习惯。4.使用数学符号与数学语言的习惯。独立完成作业是发挥作业应有作用的切实保证，要经常表扬那些能够克服困难并认真检查作业的学生，防止和纠正抄袭别人作业的坏习惯。培养孩子良好习惯的教育是一项复杂而十分艰巨的工作，需要长期的，细致的工作，单凭热心和干劲是不行的。只要学生从小能养成良好的学习习惯，其习惯的惯性将会跟随学生走向社会，使学生终身受益，效益无穷。相较于城里学生而言，农村学生平时可供阅读的书籍匮乏，社会接触相对较少，社交能力无法与城里学生相比，但农村学生生活在广袤的乡间土地上，可感知的新鲜事物还是非常丰富的，在他们周围发生的事、出现的人、各种建筑、山间田野的风光等等，这些都可以作为习作的素材。下面我就如何指导农村学生初学习作，培养学生习作兴趣，树立学生习作的信心，谈谈自己在教学实践中的一些做法。一、积累材料，快乐入门1熟读成诵，积累词句。小学阶段是人生中记忆力最旺盛的时期，朗读和背诵，是学习语言的好办法，能发展学生的记忆力，积累语言，提高学生理解文字的能力，促进习作，规范学生的书面语言。在课堂上，我非常注意训练学生朗读课文的能力，要求学生要读得准确，读得有感情，引导学生在读中逐渐学会纠正自己的发音、停顿、语气等方面的问题，提高朗读能力。通过背诵，学生积累大量的佳辞妙句，精美篇章，不断充实语言库存，又能从中领悟作者谋篇布局、遣词造句的方法，这将使他们终生受益。2要丰富学生的课余生活。生活是习作的源泉，要写好习作，先要丰富学生的生活。心理学表明：儿童天性好玩好动。教师应抓住这一心理特征，有计划、有目的地组织一些有益的课外活动，如春游、读书活动、演讲比赛、看电视、听广播等等，丰富学生的生活经验，积累习作素材。农村学生朝夕面对的青山绿水，常有摘野果、捉小鱼的乐趣，教师要引导学生多留心周围的事物，学会捕捉生活中精彩的瞬间，把丰富多彩的事物记下来。3创设条件，培养良好的阅读习惯。据我了解，农村学生手中可供阅读的课外书籍少之又少，在这种状况下让学生去阅读，去积累词汇，无疑是纸上谈兵。为此，我在班级中增设了“图书角”，让学生尽可能地把个人的藏书拿到这里来，此外，每到假期我都给学生布置一道特殊的作业，那就是让家长给自己买一两本有意义的课外书籍，甚至还推荐性地开出书目，从而使家长为孩子买书变成一种自觉的习惯。通过两个学期的坚持，“图书角”里的图书已经相当可观了，这极大地克服了农村学生可供阅读的书籍少的不足。引导学生多阅读有益的课外读物，必定有助于他们习作水平的提高。4要注意引导学生搜集相关资料。我让学生每人准备一个“采蜜本”，鼓励学生把课内外读物中的优美词句、精彩片段摘抄下来，也可把对文中主人公的评价及自己读完后的感受写出来，随时翻阅欣赏、细细品味。有时我还引导学生把日常生活中观察到的有价值、有意义的事，分门别类地用日记或片段形式记下来，也可以用小卡片的形式摘录下来，并开展比赛活动等等。这样既能激发学生的习作兴趣，营造习作氛围，又能培养学生良好的习作习惯。长期坚持，学生的语言积累丰富了，写起文章来，那些优美词句就如泉水般涌出，运用自如，得心应手。二、培养兴趣，轻松习作1讲明道理，引起兴趣。教师要让学生懂得，习作与我们的生活紧密相连，习作离不开生活。如学校要评选“优秀少先队员”，我就在班内开展了评选活动，选出优秀少先队员，然后让同学们讨论他为什么是“优秀少先队员”。最后我提出一个习作题目：记一名“优秀少先队员”。这样学生就有话可说了，也觉得写文章是实际生活的需要，就有了习作的兴趣和自觉性。2将习作教学巧妙地融于丰富多彩的活动中。小学生活泼、好动，在玩中学，学中玩必定能调动了学生的习作积极性。譬如，写“一件有趣的事”时，有关“老鹰捉小鸡”的游戏片段，我先引导学生回想自己参加游戏时的场面，回想老鹰、母鸡、小鸡的神态，重点指导学生抓住人物的动作，如“张开、闪、扑、躲、抓”等，再带领学生到操场上做游戏。学生在紧张、兴奋又快乐的气氛中领会到老鹰、母鸡和小鸡的神态、动作是怎样的，然后开始写作，结果大部分学生都写得内容充实，语句生动，条理分明。寓写于乐，大大调动了学生的习作兴趣。3用富有魅力的语言、生动有趣的故事，激发学生的习作欲望。在课堂上，我先将一些生动有趣的故事讲给学生听，然后提出问题：“谁能把这个故事完整地写下来?”并鼓励学生放开胆子勇敢地写。学生一听，个个迫不及待，互不示弱，拿起笔一鼓作气地将故事完整地写出来，并且多数学生写得都很具体、生动，有些学生还增加了一些情节，使故事变得更有趣。4放低教学起点，激发习作积极性。学生习作时的每一点成绩，都希望得到教师的重视，他们从教师对待这些成绩的态度中判断对他们期望值的高低，教师要用诚恳的态度让学生意识到自身的成功。根据小学生喜爱表扬、鼓励的特点，每次习作教师要充分肯定他们的成绩，让学生体验到成功的快乐，要抓住学生习作的闪光点，及时鼓励学生，对差生也不能忽视，要努力去发现习作中的亮点，让每个学生都能感受到习作进步的喜悦，增加写作的内动力，从而使学生爱上习作。同时，要求学生把优秀习作抄下来，布置成“习作园地”，在交流中互相欣赏，互相启发，互相激励。三、注意培养学生的观察能力1培养学生按一定顺序观察的能力。教学习作，应由易到难，循序渐进，抓住学生认识事物的特点，从内容人手。教师可引导学生从阅读中概括归类，逐步认识从整体到部分、再到整体的顺序进行观察，也可以按部分到整体的顺序来观察。如观察植物，往往先看它整个的模样、大小，再看平时是什么样?风吹起来是什么样?然后再深入一步，按照一定的顺序分别观察它的根茎叶花果，最后再看整体。观察有一定顺序，思维才有条理，表达才会层次分明，让人看了头绪清楚，印象清晰。2观察要学会比较。指导学生在观察中运用比较法，可以深化学生对事物的理解，是培养他们认识能力、表达能力的有效方法。我还引导学生对一些事物进行长期观察，如气候的变化，学校的花草树木有什么变化?田野里的植物又有了哪些变化?每天作好观察记录，进行好词好句评比，这样经过一个多月，学生基本掌握了对自然气候、花草树木的描写。我还鼓励学生在家种豆芽，或利用跟家人到菜园、瓜地帮忙的机会抓些小蝌蚪回家饲养，用心观察，注意发现动植物不同时期的变化，并细心作好观察记录。3观察要有想象。在指导学生观察，培养他们观察能力时，要重视启发他们的联想和想象，发展他们的形象思维。为了把习作写得内容充实、生动感人，我引导学生在观察时，展开想象，让静止的图画在脑中动起来，“活起来”。如观察文具盒上的“两条小金鱼”，我启发学生从画面内容出发，抓住事物的神情姿态进行思考想象。两条小金鱼在水中干什么?看，它嘴边怎么鼓起了一个个小泡泡，那只小金鱼怎么沉在了缸底?通过观察写作实践，画面就会在学生的头脑里动起来。画面动起来了，文章也就活了。观察时只有充满激情，才能使我们观察的事物充满生机。观察时，只要满怀激情，展开联想，习作会更丰富，更有儿童情趣。四、重视习作评改，让学生在自改、互改中提高我认为习作是连接师生关系的纽带，习作批改可看作是一种阅读的交流、一种心灵的沟通，教师可以让学生参与到习作批改中，让习作批改成为教师与学生、学生与学生交流的平台。1指导学生自己修改。学生写完习作后，教师要引导学生自己修改习作。要求学生首先检查自己的选材内容是否合题意，然后，检查有无错别字，句子是否通顺、连贯。哪些地方需要补充，哪些地方可以删去。最后，把自己认为满意的一篇好文章，工整地抄一遍，使学生养成自我修改习作的良好习惯。2指导学生相互改。教师要培养学生相互合作的精神。要让学生把自己的习作读给同学们听，请同学们提出意见帮助修改。这样既能调动学生习作的积极性，又能使他们的习作进一步完善，起到互相学习，取长补短的作用。3教师要认真批改。教师在批改习作时，对观察细致，表达得体，富有创见的习作，必须给予充分的肯定，写上赞扬、鼓励的批语。对语句不通或词不达意的习作，教师更应该重视，要适当降低要求，最好为学生当面批改，逐步填补他们过去欠缺的知识，使他们树立习作信心，逐步提高习作水平。肿瘤姑息治疗指南(2011版)PalliativeCare背景我国肿瘤死亡率居第一位肿瘤患者生活质量问题我国姑息关怀医学的发展(1987,1990)住院姑息关怀单位:松堂临终关怀医院,临终关怀病房,姑息关怀科社区姑息关怀服务单位:宁养院肿瘤科、老年科等三阶梯止痛治疗的推广·西院的特殊性姑息治疗·我们的实践姑息抗肿瘤治疗止痛及多种对症治疗临终关怀:交代病情,关于复苏和尸检谈话等死后照护:尸体料理,死亡讨论,吊唁等国外的状况和理念?2005版,翻译:邱红,于世英作者单位:华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心2011年第2版,2011,4月,未见国内翻译版本。NationalNCCNCancerNCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines)PalliativecareVersion2.20IINationalComprehensiveNcCNGuidelinesTMVersion2.2011TableofContentsNCCNCancerNetworkPalliativeCareNCCNPalliativeCarePanelMembersClinicalTSummaryaftheGuidelinesUpdatesbelievesDefinitionandStandardsofPalliativeCareSymptoms:Delirium(PAL-20(PAL-1)especiallyPalliativeCareOverview(PAL-2)Goals,InformationNeedsandTofindcliPalliativeCareAssessment(PAL-3CulturalFactors(PAL-24)EarlyConsultationwithPalliativeCareSpecialist(PAL-6ResponsetoRequestsforHastenedonsenseCateBenefitsandRisksofAnticancerTherapyDeath(PAL-28PAL-8)ImminentlyDvingPatient(PAL-2SeeNCcSymptoms:Pain(PAL-9)andCongaPalliativeSedation(PAL-30)Symptoms:Dyspnea(PAL-10)AfterDeathInterventions(PAL-31Symptoms:Anorexia/CachexiaSymotoms:NauseaandvomitingPAL-14)Symptoms:MalignantBowelObstruction(PAL-zSymptoms:InsomniaandSedation(PAL-191DEFINITIONOFPALLIATIVECARE姑息治疗是一个有宗旨、有组织、高度机构化的为绝症或衰竭性疾病患者提供治疗的系统它以患者和家人为中心,重点治疗疼痛以及其他不适症状,并根据患者/家人的需求、价值观、信仰和文化背景提供心理和精神治疗。不管疾病处于何种阶段或是否存在其他治疗,姑息治疗的目的是预防和缓解痛苦,让患者及家人享有最佳生命质量。姑息治疗可以和延长生命的治疗同时实施,在一定阶段,也可以是主要治疗手段STANDARDSOFPALLIATIVECARE·单位应制定程序,确保所有患者首次就诊时就有获得姑息治疗服务的机会所有肿瘤患者在首诊时就需要筛查有无姑息治疗的需要,并且为他们确定合适的回访间隔应该告知患者和家属姑息治疗是完整的肿瘤综合治疗的一部分。要为所有医疗工作人员提供培训,让他们获得有用的姑息治疗知识,技巧和态度当患者/家属需要或者询问时,能够很快为他们提供熟练的姑息治疗专业人员,多学科姑息治疗团队的咨询或治疗姑息治疗是衡量临床治疗状况应包括的方面。·提升单位质量计划应对姑息治疗质量进行监測。筛选>平估><预期生存时间姑息迨疗措施)再评估(居丧照护迷续评估满两思:对家属和照护人员抗肿瘤治疗效果后即时肿瘤诊断或治处理体和心理情况,疼痛及其他症状照护抗肿瘤治疗的疗过程中保证治疗协调一致控制满意居丧支持险效益比难以控制的症·对症治疗患者/家属痛苦死,肿瘤风险躯体症状状或中重度有→心理和精神痛1年至·提前制定治疗计划减少评估和修正不适心理和精神支持控制感可接受疔组合并的躯体和数月个人的目标和·文化支持减轻照护人员负成员·常规支持期望数月至资源利用/社会支持生命预期小于数周死后支持12个月是否存在培训咨询姑息治疗专业人情感关系强化数周至员生命质量提高心疾病病程及无有无影响治疗/天临终关怀患者/家人担对要求撒除或维持生难以做出决定的文化背景命支持系统的对策enhanced患者/家人要是否需要早期求姑息治疗咨询姑息专科对要求速死(医生辅助自杀或安乐死)的·濒死照护不满评估见PAL告知患者和家属姑息治姑息镇静疗的地位和意义·加强姑息治疗讨论预防和控制症状继续评估咨询专业姑息治疗机构或复诊时再筛选临终关怀医院PAL-2筛选评估难以控制的症状或肿瘤诊断和/或治疗中出现的中重度不适或抗肿瘤治疗利益/风症状见PAL-4合并严重的身心疾病或生