全麻术中肺血栓拴塞

全麻术中肺血栓拴塞第一页，共五十八页，编辑于2023年，星期二

肺血栓栓塞（PulmonaryThromboembol，PTE）是指肺血管血栓栓塞，致使所支配肺组织供血阻断引起的急性疾患。第二页，共五十八页，编辑于2023年，星期二肺栓塞的临床表现轻重不一，轻者临床症状不很显著，但严重者可迅速死亡，临床上取决于栓塞的范围、部位和程度。第三页，共五十八页，编辑于2023年，星期二本病不仅限于内科，而且涉及心内科，胸部外科、腹部外科，矫形外科，骨科，妇产科等各科的疾患，是麻醉医师术中和术后所面临的一大危象

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普外病人致命的PTE发生率为0.1%-0.8%。髋关节矫形术为0.3%-2.4%髋部骨折为4%-7%。美国每年约发生PTE50-60万，约5-20万人死亡。我国虽无详细统计，但发生率也逐年上升需引起高度重视。

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一、肺栓塞的病理生理第六页，共五十八页，编辑于2023年，星期二1.PTE血液动力学改变第七页，共五十八页，编辑于2023年，星期二

大块栓子可阻塞于右心室肺动脉开口处，致急性肺动脉高压右室扩张。有报道，肺平均动脉压与肺血管阻塞程度相关：PAP22mmHg，肺动脉阻塞30%；PAP36mmHg，肺动脉阻塞50%。而CVP>5mmHg，大多数病人动脉阻塞>35%。第八页，共五十八页，编辑于2023年，星期二

有报道5例PTE，其中动脉阻塞>50%的3例患者发生心力衰竭，即CI<2.3L·min-1·m-2

并伴CVP增高。

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Swan-Ganz导管有助于PTE的诊断：突然因导管阻塞而不能测定心排量；X线可见导管扭结；肺动脉高压伴有PCWP不能测得；导管气囊放气后PAP增加，可能系导管末端进入栓子。第十页，共五十八页，编辑于2023年，星期二

2.PTE时的右心衰竭第十一页，共五十八页，编辑于2023年，星期二

肺血管阻力增加致使右室（RV）顺应性失代偿，心室壁变薄。大的PTE使RV后负荷急剧升高，右室迅速增大，室间隔左移。第十二页，共五十八页，编辑于2023年，星期二

超声心动图提示室间隔移位及左室（LV）容量减少。导致LV顺应性和心排量下降。右室冠脉灌注压因血压下降和RVEDP升高而减低。第十三页，共五十八页，编辑于2023年，星期二

RV缺血进一步使EF下降，加重RV扩张，损害LV“恶性循环”为Guyton所首次描述。功能。这一右心衰竭的第十四页，共五十八页，编辑于2023年，星期二3.PTE可致严重低氧血症第十五页，共五十八页，编辑于2023年，星期二1）肺栓塞使心排量降低；2）肺内死腔增加，导致通气下降；3）肺动脉高压引起肺内短路、缺氧性肺血管收缩，致肺功能残气量下降；4）肺血栓塞使血小板释放5-羟色胺，又进一步导致支气管收缩及毛细血管渗漏、肺水肿。第十六页，共五十八页，编辑于2023年，星期二

总之，急性广泛性PTE可因急性肺心病，急性右心衰竭，右室极度扩张，左心排量严重下降血压剧降心力衰竭而心跳停止。第十七页，共五十八页，编辑于2023年，星期二4.肺血栓栓塞分级级体征阻塞%PA处理1无<20正常抗凝2呼吸急促20-30<20抗凝3虚脱，低氧血症30-50>20抗凝，过滤4休克，低氧血症>5025-30溶栓、导管取栓术，过滤器5肺性心病>50>40溶栓，过滤器肺动脉血栓摘除术第十八页，共五十八页，编辑于2023年，星期二

二、PTE的诊断第十九页，共五十八页，编辑于2023年，星期二

急性PTE的临床症状变化较大，根据症状分析结合超声心动图，肺血流图，肺血管造影确定诊断。有报道14例尸解确诊的急性PTE，临床诊断不清达50%，误诊14%。可见诊断的困难。第二十页，共五十八页，编辑于2023年，星期二

急性PTE的诊断顺序第二十一页，共五十八页，编辑于2023年，星期二

病史：自觉症状，胸部X线片，ECG：急性发病，呼吸困难，焦虑不安，肺梗塞综合征（胸膜疼痛伴有（或无）咳血），循环虚脱或晕厥。胸部X线片：肺不张，膈肌抬高（肺容量减少）肺浸润性改变，胸膜渗出，灶性血量减少（罕见），肺动脉突然呈烛尖样改变。但这些表现特异性不高，若连续胸部摄片可增加对PTE诊断的正确性。第二十二页，共五十八页，编辑于2023年，星期二3.ECG变化：ST-T异常。节律紊乱：房性或室性早搏，心动过速。右房劳损，右束支传导阻滞。右或左心电轴转位。

S1Q3-T3改变。第二十三页，共五十八页，编辑于2023年，星期二2.

动脉血气：低氧血症，低或高CO2

血症改变。麻醉中可见PaCO2

与PetCO2

分离（即PaCO2↑，PetCO2↓）3.

超声心动图:右心负荷，右室、右房扩大，右室压升高第二十四页，共五十八页，编辑于2023年，星期二4.核素肺扫描：可见肺扫描缺损，此法敏感性高而特异性差。肺通气-灌注扫描对确定肺灌注异常有高度敏感性。第二十五页，共五十八页，编辑于2023年，星期二5.

肺血管造影：是诊断肺栓塞最特异的方法，可见肺血管闭塞、充盈缺损或中断。第二十六页，共五十八页，编辑于2023年，星期二

麻醉和术中除根据症状及血气变化，尚可采用经食管超声多普勒心动图（TEE）辅助诊断。因是无创性，麻醉手术中应用便利。多篇报道作为经验推荐。第二十七页，共五十八页，编辑于2023年，星期二

围术期，特别是当全身麻醉手术中突然血压下降，SPO2

降低，明显的中心性发绀，因有发生心跳骤停的危险应作为麻醉中意外事件考虑。第二十八页，共五十八页，编辑于2023年，星期二术中需要鉴别的肺栓塞，包括脂肪栓塞、空气栓塞、羊水栓塞及肿瘤栓塞等。应根据病史、病情及其他检查作出诊断，处理上与血栓栓塞不同。第二十九页，共五十八页，编辑于2023年，星期二

三、

PTE的紧急处理第三十页，共五十八页，编辑于2023年，星期二

1.

低血压与休克的处理多巴胺和多巴酚丁胺1-5μg·kg·min，最大20μg·kg·min。临床上也有多巴胺无效而应用去甲肾上腺素100µg，并维持点滴而抢救成功的报道。第三十一页，共五十八页，编辑于2023年，星期二2.肺高压及右室功能不全的处理：应控制输液量，尤其是胶体。当CVP<12-15mmHg输液应控制，而当CVP显著升高时则停止输液。危重PTE的一次输液可能导致急性循环虚脱，称为“左心室舒张末压塞”。重症PTE应给予洋地黄类药，利尿药。第三十二页，共五十八页，编辑于2023年，星期二3.低氧血症的处理呼吸消失者行气管插管，给予100%氧。PEEP对不稳定PTE病人的应用需谨慎，因可影响血液动力学。机械通气采用低潮气量（7ml/kg），稍快频率。第三十三页，共五十八页，编辑于2023年，星期二

4.

抗凝治疗急性PET而又无抗凝剂禁忌时，应使用肝素治疗。首次给予4000~6000u，以后每6~8小时后800~1000u。持续7~10天。抗凝治疗主要并发症是出血，需注意禁忌症。第三十四页，共五十八页，编辑于2023年，星期二5.溶栓治疗一般认为，栓塞面积在一个叶以上或伴有明显的血液动力学异常的严重PET，且无溶栓禁忌症患者，应积极行溶栓治疗。第三十五页，共五十八页，编辑于2023年，星期二

1)

尿激酶（Urokinase，UK）是肾脏分泌的活性蛋白酶，使纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶。UK50-60万u/d

于N.S.500-1000ml持续点滴，5-7日，其后2日逐渐停药。特别对48小时以内的新血栓有效。第三十六页，共五十八页，编辑于2023年，星期二

2)

组织型纤维蛋白溶酶原激发剂（t-PA）是天然的血栓选择性纤维蛋白溶酶原激发剂，急性溶栓时t-PA50mg/2h静脉点滴，可以追加40mg/2h，即总量6小时90mg。中等以上血栓，2小时溶解64%，6小时溶解95%，效果较UK快捷而安全。第三十七页，共五十八页，编辑于2023年，星期二6.内科血栓摘除术（Medicalembolectomy）即采用通常5倍量的UK，200-300万/24小时的溶栓治疗。

第三十八页，共五十八页，编辑于2023年，星期二

7.过滤器法下腔静脉内滤网，以阻断下肢静脉血栓反复栓塞肺部。第三十九页，共五十八页，编辑于2023年，星期二

8.导管取栓术（TransvenousCatheterEmbolectomy，TVC）经股或颈静脉插入导管，将血栓取出。第四十页，共五十八页，编辑于2023年，星期二

9.肺动脉血栓摘除术（PulmonaryEmbolectomy）适应症是临床上呈“临危状态”、PTE>50%，内科处理效果不良的危重病人。早期此法的死亡率高达29%-63%，后采用CPB辅助其死亡率已降至11%-31%。禁忌症为：诊断不确定，长时间休克，慢性肺动脉高压。第四十一页，共五十八页，编辑于2023年，星期二

术中发生PTE的典型病例第四十二页，共五十八页，编辑于2023年，星期二

患者，男，56岁，主因髋臼耻骨坐骨支（右）及尺骨鹰嘴骨折（右），于2000年11月20日拟行髋臼切开复位内固定术。术前各项检查基本正常。第四十三页，共五十八页，编辑于2023年，星期二

8:30AM入手术室BP110/65mmHg，HR102次/分，SpO296%。以异丙酚150mg、芬太尼0.1mg

、万可松8mg静脉诱导，气管插管顺利。吸入异氟醚维持麻醉。行控制呼吸，TV470ml，f11次/分。9:15AM患者于左侧卧位下手术。第四十四页，共五十八页，编辑于2023年，星期二10:35AM手术进行至暴露髋臼时。患者SpO2突然由98%降至79%。HR自102升至130次/分，随之BP由110/50mmHg降至78/42mmHg；10:45AMPetCO2由39降至27直至20mmHg。听诊两肺呼吸音清。第四十五页，共五十八页，编辑于2023年，星期二动脉血气结果：PH7.08，BE-2.9，SaO281.6%。PaCO291.6mmHg，PaO266.1

mmHg，(PaCO2_PetCO2呈显著分离现象。)ECG示：窦性心动过速，S1Q3-

T3

，V1呈rSr´

改变。初步诊断为急性肺梗塞第四十六页，共五十八页，编辑于2023年，星期二立即结束手术，行手控及机械交替通气。静脉给予5%NaHCO3250ml，地塞米松10mg，2次。西地兰0.2mg，2次。低分子右旋醣酐500ml。第四十七页，共五十八页，编辑于2023年，星期二

14:49PM血气结果：PH7.470，PaCO241mmHg，PaO2

82mmHg，SaO297%，BE5.5。PetCO235mmHg。BP110/70mmHg，HR98次/分。尔后，生命体征平稳。第四十八页，共五十八页，编辑于2023年，星期二21:00PM拔去气管插管。16:00PM给予肝素抗凝。12月6日停肝素，改用法华令3

mgqd，至12月22日。11月23日溶栓治疗，组织型纤维蛋白溶酶原激发剂（rt-PA）50mg

i.V.。第四十九页，共五十八页，编辑于2023年，星期二11月21日，ECT示：右肺上叶肺栓塞。11月24日示:右上肺少量灌注，左上肺大片灌注缺损（新梗塞）。12月4日示双肺显影清晰，肺灌注大致正常，双肺形态恢复正常。病情稳定后在臂丛麻醉下行尺骨骨折内固定，并顺利出院。第五十页，共五十八页，编辑于2023年，星期二

四、急性PTE的预防第五十一页，共五十八页，编辑于2023年，星期二1.血栓来源:下肢大静脉和盆腔静脉。右心房:充血性心力衰竭，房颤，或外来物体。肝，肾静脉（罕见）。三尖瓣内膜炎或上肢静脉炎血栓所致。临床上有意义的PTE，95%以上是由下肢深静脉血栓症（DVT）引起，但临床上DVT的检出率低。DVT的预防十分重要。

第五十二页，共五十八页，编辑于2023年，星期二2.DVT的危险因素为:肥胖，高龄，静脉瘤，脱水。卧床，妊娠，外科手术。充血性心功能不全，中风。恶性肿瘤。ATIII（抗凝血酶III）缺乏，C蛋白或S蛋白缺乏等。第五十三页，共五十八