齿突骨折与寰枢椎脱位

齿突骨折与寰枢椎脱位第一页，共八十五页，编辑于2023年，星期二齿突及其相关解剖齿突为第二颈椎的特殊附属结构椎体向上有柱状突起形若牙齿简称齿突除齿突外枢椎外形与普通颈椎相似第二页，共八十五页，编辑于2023年，星期二骨性结构

齿突椎体椎弓根横突第三页，共八十五页，编辑于2023年，星期二齿突长约14mm-16mm根部较扁前后各有一卵形关节面分别与寰椎齿突关节面及寰椎横韧带前面相对应组成前后二个关节末端较尖，称为齿突尖上有齿尖韧带，两侧有翼状韧带附着第四页，共八十五页，编辑于2023年，星期二齿突齿突原属于寰椎椎体的一部分发育中与其分离一般在7岁时与枢椎椎体完全融合在发生和发育过程中畸形和变异较多如齿突缺如、齿突中央不发育等导致该区域丧失稳定性导致脊髓压迫症状第五页，共八十五页，编辑于2023年，星期二椎体比普通颈椎小两旁圆形上关节面寰椎的下关节面寰枢外侧关节关节面负重较大面积较大边缘向外伸出常遮蔽横突孔上口内侧部分椎动脉扭曲头部向一侧过度旋转或枢椎移位常加重椎动脉的压迫椎体前部两侧微凹是颈长肌附着部第六页，共八十五页，编辑于2023年，星期二椎弓根短而粗上方有一浅沟与寰椎下浅沟形成椎间孔下方有面向前下的下关节突与第3颈椎上关节突构成关节关节的前方为枢椎下切迹与第3颈椎椎上切迹形成椎间孔第七页，共八十五页，编辑于2023年，星期二椎弓根枢椎椎弓根解剖上比较薄弱杠杆作用力较大上颈椎过度伸展及挤压时可引起骨折第八页，共八十五页，编辑于2023年，星期二

较短小横突前结节缺如

有一斜行横突孔椎板棱柱状较厚棘突粗大末端分叉有许多肌肉附着第九页，共八十五页，编辑于2023年，星期二齿突的血供较为复杂可能与枕颈部活动量较大有关由前方进入的中央动脉经齿突尖韧带、翼状韧带及副韧带进入的动脉第十页，共八十五页，编辑于2023年，星期二在齿突副韧带附着点以上齿突骨折较少延迟愈合及缺血性坏死韧带的过度牵拉或损伤反复活动引起血供进一步损害造成齿突的缺血性坏死表明经上述韧带进入的动脉对齿突上部的血供甚为重要第十一页，共八十五页，编辑于2023年，星期二脊神经脊神经穿出椎间孔后即分为三支前支后支脊膜支第十二页，共八十五页，编辑于2023年，星期二脊膜支在脊神经分为前支和后支之前发出逆向行走有交感神经节后纤维加入经椎间孔进入椎管，又称为窦椎神经在椎管内分为较粗的升支和较细的降支与相同神经相互吻合构成

脊膜前丛和脊膜后丛第十三页，共八十五页，编辑于2023年，星期二脊膜支上方进入颅内下方与胸脊髓段相延续分布于脊膜、椎骨、韧带关节囊及脊髓血管等部位第十四页，共八十五页，编辑于2023年，星期二后支第一、第二颈脊神经的后支较粗大其余各脊神经的后支均较细小后支分出后向后绕过椎骨关节由横突间穿过并分为内侧支和外侧支分布于附近的骨关节及肌肉其末梢穿至皮下形成皮神经第十五页，共八十五页，编辑于2023年，星期二第一颈神经后支又称枕下神经属于运动神经支配枕下三角周围诸肌第十六页，共八十五页，编辑于2023年，星期二第二颈神经后支

最大内侧支又称为枕大神经支配枕骨下部肌肉并发出感觉性末梢分布于上项线以上的颅顶皮肤枕大神经绕头下斜肌时发出分支枕下神经第三颈脊神经后支颈后神经丛第十七页，共八十五页，编辑于2023年，星期二第一、第二颈脊神经分别从寰枕和寰枢间狭窄的骨性间隙穿出在外伤、颈部过度后伸时很容易受到挤压和刺激第十八页，共八十五页，编辑于2023年，星期二齿突骨折占成人颈椎骨折脱位10%-15%漏诊时有发生外伤后出现颈部持续疼痛和僵硬伴或不伴神经压迫症状者应反复X线检查(包括CT)以免漏诊齿突骨折第十九页，共八十五页，编辑于2023年，星期二齿突骨折的分类Schatzker分类法临床少用骨折线位于副韧带的上方高位骨折下方低位骨折Althoff分类法临床少用

A型B型C型D型

A型骨折的骨折线通过齿突峡部Anderson和D'Alonzo分类临床常用

第二十页，共八十五页，编辑于2023年，星期二Anderson和D'Alonzo分类Ⅰ型齿尖骨折4%Ⅱ型基底部骨折65%Ⅲ型枢椎体部骨折31%指导临床选择治疗方案判断预后第二十一页，共八十五页，编辑于2023年，星期二小儿齿突骨折特殊类型骨骺分离2岁齿突顶端继发骨化中心12岁与枢椎齿突主体融合

4岁齿突本身与枢椎椎体融合

7岁完成融合在7岁以前齿突骨折以骨骺分离为特征第二十二页，共八十五页，编辑于2023年，星期二齿突骨折的机制水平剪切和纵向压力侧方屈曲暴力过伸暴力屈曲暴力旋转暴力第二十三页，共八十五页，编辑于2023年，星期二水平剪切和纵向压力前后水平方向的外力主要引起韧带结构的破坏不引起齿突的骨折水平剪切+轴向压缩的共同作用齿突骨折的主要机制第二十四页，共八十五页，编辑于2023年，星期二侧方屈曲暴力侧方打击齿突A型(ⅡC型)骨折Doherty侧方或斜侧方载荷Ⅱ型齿突骨折第二十五页，共八十五页，编辑于2023年，星期二过伸暴力通过寰椎前弓传递到齿突造成了骨折、移位其中一个直接的暴力矢量是从前向后的矢量通过头颅传递至寰椎前弓再传递到齿突形成水平剪切暴力第二十六页，共八十五页，编辑于2023年，星期二屈曲暴力铡刀机制完整的横韧带传递足够的能量齿突骨折和向前移位第二十七页，共八十五页，编辑于2023年，星期二扭转暴力承受旋转暴力时翼状韧带已经被最大限度伸展韧带和肌肉均处于紧张状态小关节突关节咬合紧密其他平面的损伤可能被减到最小该部位所承受的载荷最大第二十八页，共八十五页，编辑于2023年，星期二齿突骨折机制推断依据骨折类型骨折移位与头面部伴发伤之间的关系第二十九页，共八十五页，编辑于2023年，星期二影像学表现放射学检查首选普通X线检查颈椎正位片开口位片颈枕部伸、屈侧位片由于强迫体位解剖复杂重叠常需重复拍片第三十页，共八十五页，编辑于2023年，星期二放射学检查临床怀疑齿突骨折时常规拍摄

2张开口位片

2张枕颈部侧位片明确骨折诊断排除假阳性第三十一页，共八十五页，编辑于2023年，星期二下述情况需拍摄矢状面和冠状面断层片普通X线检查提示可疑骨折征象临床怀疑齿突骨折但普通X线片显示阴性明确的齿突骨折但怀疑伴有邻近骨关节骨折者第三十二页，共八十五页，编辑于2023年，星期二Ehara将拍摄断层片的结果分为三类Ⅰ类断层片证实常规X线平片检查的发现Ⅱ类断层片显示了更多的发现或损伤的内容有了更全面的显示Ⅲ类只有断层片上显示有齿突的骨折第三十三页，共八十五页，编辑于2023年，星期二齿突骨折X线征象直接征象骨质中断移位最重要的征象是移位有时齿突侧方成角是唯一的征象解剖变异者应避免误诊为骨折间接征象椎前软组织阴影肿胀仅局限于损伤的定位第三十四页，共八十五页，编辑于2023年，星期二Harris

矢状面投影上齿突基底部一个环形阴影显示骨质中断是Ⅲ型齿突骨折的一个征象第三十五页，共八十五页，编辑于2023年，星期二CT扫描可清楚显示骨折移位的情况尤其在患者处于强迫体位普通X线片上显示不清时骨折伴移位时可在一个环内显示2个齿突影第三十六页，共八十五页，编辑于2023年，星期二磁共振成像可清楚显示骨折移位造成脊髓受压的情况脊髓损伤的程度邻近软组织损伤情况第三十七页，共八十五页，编辑于2023年，星期二齿突骨折的临床表现第三十八页，共八十五页，编辑于2023年，星期二枕部和颈后部疼痛并常有枕大神经分布区域的放射痛颈部僵硬呈强迫体位神经系统的症状和体征轻度截瘫和神经痛最为常见脊髓压迫部位程度症状的轻重齿突陈旧性骨折临床表现较为隐匿第三十九页，共八十五页，编辑于2023年，星期二齿突骨折的诊断第四十页，共八十五页，编辑于2023年，星期二1.详尽、准确的受伤史和体格检查摩托车事故坠落伤…2.X线检查主要手段和依据当诊断有疑问时，应反复拍片必要时加摄断层片行CT检查，MRI检查第四十一页，共八十五页，编辑于2023年，星期二在横断面上齿突和脊髓各占椎管矢状径的1/3余1/3为缓冲间隙寰椎前弓后缘与齿突之间距离(AO间距)成人2mm~3mm儿童3mm~4mm超出这一范围即应考虑齿突骨折和/或韧带结构断裂第四十二页，共八十五页，编辑于2023年，星期二开口位片齿突两侧不对称齿突骨折及类型侧位片可显示骨折类型前或后的移位是否有寰枢椎脱位第四十三页，共八十五页，编辑于2023年，星期二齿突骨折鉴别诊断寰椎横韧带撕脱寰椎横韧带断裂寰枢椎后脱位枕颈部畸形寰椎枕化、颅底扁平第四十四页，共八十五页，编辑于2023年，星期二横韧带断裂AO间距>5mm齿突完整第四十五页，共八十五页，编辑于2023年，星期二横韧带撕脱开口位片上寰椎侧块间出现不规则骨块CT横扫显示寰椎侧块内面的小缺损及游离骨块第四十六页，共八十五页，编辑于2023年，星期二寰枢椎后脱位侧位X线片前弓与齿突位置颠倒在齿突前方或顶端有时可有小的骨折碎片存在第四十七页，共八十五页，编辑于2023年，星期二齿突骨折的诊断应包括齿突骨折的类型有无移位及方向有无神经损伤有无伴随的邻近骨骼和软组织损伤有无合并全身其他部位损伤第四十八页，共八十五页，编辑于2023年，星期二齿突骨折的治疗第四十九页，共八十五页，编辑于2023年，星期二

未经治疗或治疗不当不愈合率41.7%-72%潜在的寰枢椎不稳定导致神经损害第五十页，共八十五页，编辑于2023年，星期二非手术治疗石膏固定牵引复位+石膏固定Halo支架固定第五十一页，共八十五页，编辑于2023年，星期二石膏固定无移位的稳定型骨折8-12周后拍片复查临床愈合后仍用颈托保护2-3个月第五十二页，共八十五页，编辑于2023年，星期二牵引复位+石膏固定适用于伴有移位的齿突骨折牵引重量一般为1.5-2kg牵引方向及颈部位置根据骨折移位情况而定2-3天内反复床边摄片复查包括前后位和侧位片第五十三页，共八十五页，编辑于2023年，星期二复位良好即取中立位维持牵引3-4周维持牵引下取仰卧位施行头颈胸石膏固定3-4个月后拆除石膏摄X线片了解骨折愈合情况

过早拆除石膏固定可导致骨折不愈合第五十四页，共八十五页，编辑于2023年，星期二头部Halo环固定可限制86%的颈部活动治疗获得较好效果固定时间3-4个月骨折愈合后改用颈托保护2-3个月第五十五页，共八十五页，编辑于2023年，星期二头部Halo环固定治疗不稳定性颈椎损伤时应当拍摄仰卧和直立侧位X线片如果出现过度的活动应当考虑其他替代的治疗方法第五十六页，共八十五页，编辑于2023年，星期二手术治疗前路螺丝钉骨折端间加压内固定术后路融合术脊髓受压部位的减压术第五十七页，共八十五页，编辑于2023年，星期二前路螺丝钉骨折端间加压内固定术手术方法全过程均由影像增强X线从垂直和水平方向进行同步监控钻孔攻丝螺钉置入第五十八页，共八十五页，编辑于2023年，星期二钻孔从枢椎椎体的前下方向齿突顶部普通皮质拉力螺丝钉用2.5mm的长钻头中空螺丝钉用1.2mm克氏针到达齿突顶部的后半部皮质第五十九页，共八十五页，编辑于2023年，星期二注意事项螺丝钉长度合适应达到齿突后半部顶部的皮质但不能穿透皮质进入枕骨大孔操作过程必须保护好软组织防止损伤重要结构第六十页，共八十五页，编辑于2023年，星期二关于采用单枚或双枚螺钉Rilger

两枚Double-threaded螺丝钉可提供骨折端间的压力和旋转的稳定Graziaro&Sasso

一枚和两枚螺丝钉内固定在抗弯曲和抗扭转强度上相差不显著第六十一页，共八十五页，编辑于2023年，星期二关于螺钉固定的稳定性螺丝钉固定所提供的稳定性仅为解剖完整时齿突稳定性的50%Doherty单枚螺丝钉固定齿突骨折将产生相当于未骨折的齿突一半的稳定性第六十二页，共八十五页，编辑于2023年，星期二术后处理ICU病房观察24小时密切观察呼吸情况3周内携带坚硬的颈托作保护6周后可在休息和洗澡时去除颈托术后6周、12周和24周时复查X线片第六十三页，共八十五页，编辑于2023年，星期二禁忌证(一)齿突骨折伴一侧或双侧寰枢关节骨折齿突骨折伴不稳定的Jefferson骨折不稳定的Ⅲ型齿突骨折不适于行Halo支架或石膏固定者不典型的Ⅱ型齿突骨折粉碎性骨折或骨折线斜行与预定的螺丝钉进入方向几乎平行第六十四页，共八十五页，编辑于2023年，星期二禁忌证(二)C1-2不可逆的骨折移位如陈旧性骨折齿突骨折伴寰椎横韧带断裂不稳定的Ⅱ型骨折或轻微Ⅲ型骨折伴有明显的驼背畸形限制了颈椎的伸展不稳定的Ⅱ型骨折或Ⅲ型骨折在老年人伴有退变性椎管狭窄齿突病理性骨折第六十五页，共八十五页，编辑于2023年，星期二优点符合脊柱生物力学要求符合AO/ASIF原则保留上颈椎的部分旋转功能第六十六页，共八十五页，编辑于2023年，星期二后路融合术寰枢椎后路融合术钢丝固定术

Gallie术式

Brooks-Jenkins术式经关节螺丝钉固定术枕颈融合术第六十七页，共八十五页，编辑于2023年，星期二经关节螺丝钉固定术手术方法俯卧位颈部屈曲以利螺钉放置消毒前再次影像增强X线观察确定无再移位后正中切口从枕后粗隆至颈4第六十八页，共八十五页，编辑于2023年，星期二经关节螺丝钉固定术手术方法显露寰椎后弓颈2-3棘突、椎板、关节突对残留的难复性前脱位可轻柔牵拉枢椎棘突和寰椎后弓使其复位第六十九页，共八十五页，编辑于2023年，星期二注意钳夹反弹可能是致命的故钳夹必须牢靠对残留的难复性后脱位可借助对应力量复位

切记

复位不能勉强更不宜采取暴力第七十页，共八十五页，编辑于2023年，星期二经关节螺丝钉固定术手术方法锐刀细致解剖枢椎椎板和关节突椎板和峡部的上方用锐的神经剥离子剥离上方显露至寰枢关节后关节囊避免显露外侧的椎动脉否则易致损伤第七十一页，共八十五页，编辑于2023年，星期二螺钉置入螺丝钉置入点于关节突内面外2mm

下关节突边缘上方3mm以45o

角斜向上并稍向内15o

左右钻入2.5mm的长钻头从峡部内侧部进入峡部于接近寰椎侧块的后下缘进入侧块前方穿过寰椎侧块的皮质第七十二页，共八十五页，编辑于2023年，星期二测量长度3.5mm皮质骨丝锥攻丝然后置入螺丝钉避免水平方向钻孔否则不能进入寰椎侧块并可能伤及椎动脉第七十三页，共八十五页，编辑于2023年，星期二两侧螺丝钉置入后作C1-2后侧融合选用植骨和后侧钢丝固定方法可增加固定的牢固性和融合率寰椎后弓有骨折或行减压后应融合寰枢关节第七十四页，共八十五页，编辑于2023年，星期二寰枢关节融合法采用锐神经剥离子推开含枕大神经的软组织用一根克氏针钻入寰椎侧块既作牵引又作标志切开关节囊显露寰枢关节小锐骨刀凿除关节面后半部软骨松质骨充填螺丝钉加压固定第七十五页，共八十五页，编辑于2023年，星期二经关节螺丝钉固定术在生物力学上优于钢丝固定术适用于急、慢性寰枢椎不稳尤其伴有寰椎后弓骨折或需行C1后路减压术时可免于施行枕颈融合术但技术上有一定难度第七十六页，共八十五页，编辑于2023年，星期二治疗方法的选择