产科医疗纠纷的防范确定

（优选）产科医疗纠纷的防范确定当前第1页\共有49页\编于星期五\23点

当今,医疗纠纷在全世界范围内,包括我国大陆和香港地区日趋增多,产科已成为医疗纠纷的主要学科。产科的大多数案例涉及的是低危无并发症的妊娠,但后来却发生了一些意想不到的并发症或不良结局。据卫生部门不完全统计,产科医疗纠纷约占所有纠纷的40%-50%。当前第2页\共有49页\编于星期五\23点一.产科医疗纠纷的特点

1.产科医疗纠纷多数由于新生儿出现异常后诱发。新生儿异常中又以新生儿窒息最多见,其次为新生儿死亡,再次为新生儿出生缺陷及新生儿损伤,其中处理难度最大的为新生儿缺血缺氧性脑病的后遗症—脑瘫。2.产科与新生儿科医生对患儿病情交代的不一致性往往更易产生医疗纠纷。3.产前、产时、产后护理缺陷常引起产妇及家属的不

满。4.产科意外的突发性，家属不易理解。

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二.产科医疗纠纷发生的原因

1.病人及家属方面

（1）认识不足,重视不够绝大部分病人及家属对分娩没有一个正确的、科学的认识。对于产妇及胎儿在分娩中可能发生的问题没有思想准备。当前第4页\共有49页\编于星期五\23点（2）不能动态地看待分娩过程就诊时孕妇及胎儿情况正常,即认为分娩过程也会很顺利。不知道临产前胎儿所处的环境与位置同临产后大不相同。临产前胎儿不受任何干扰,而临产后宫缩、产道、胎头下降、胎盘、脐带等等因素会给胎儿带来很大影响，同时给产妇也带来了一定的威胁。但有些病人家属认为病人来院时情况稳定,如果出现问题,就是医生、护士的责任。当前第5页\共有49页\编于星期五\23点

(3)医疗费用的问题如果分娩过程顺利,医疗费用就较低,如果不顺利,尤其是手术产及阴道助产,增加了并发症发生机会,相对的费用也会较高。这样,某些病人家属为减免医疗费用也很容易对正常的医疗工作横加挑剔和指责。当前第6页\共有49页\编于星期五\23点2.医护人员方面

(1)交代病情不及时,解释工作不到位入院时不能及时向家属交代病情及预后,对于产程中出现的病情变化没有及时向家属交代,尤其是采取阴道助产前,不向家属交代其指征及并发症,一旦出现严重后果,家属不能理解和面对。当前第7页\共有49页\编于星期五\23点(2)素质低下如果对工作没有较高的责任心,采取“混一班是一班”的态度,势必造成产程延长,进而导致宫缩乏力、产后出血、胎儿宫内缺氧等不良后果。

(3)出现问题遮、掩、盖一旦出现问题,不能正

确对待,而是遮、掩、盖,甚至涂改病历(而有些涂改与问题根本无必然联系),以至于病人及家属将问题看的过于严重,使矛盾更加激化。

当前第8页\共有49页\编于星期五\23点(4)医护人员协调关系处理不好产科医生与护士的工作协调同其他科室是不相同的,往往出现问题后医、护的责任是搅在一起的,并不能完全分开。而发生问题后,又往往相互推卸责任,夸大对方责任,以至于事态扩大。

(5)违反规章制度及操作规程由于不认真执行医疗规章制度,无视医疗操作规程,导致诊疗、护理中的差错。当前第9页\共有49页\编于星期五\23点(6)医护人员的业务水平低下医疗纠纷中,有相当一部分是医护人员的业务水平不高,对于疾病的预见性差,出现医疗护理质量问题又不能及时发现和正确处理,而使得“小”问题发生了不可逆性。

当前第10页\共有49页\编于星期五\23点3.社会因素

(1)孕产妇期望值过高孕产妇为健康人群,不同于一般的患者,出现问题后认为不是疾病所致,往往很难接受。

(2)产科的特殊性现代医学对某些特殊情况在产前无法做出预测及明确的诊断,而且分娩的过程复杂、多变,病理情况随时可能发生,而家属或产妇根本不了解其特殊性,对产科的医师要求过高。当前第11页\共有49页\编于星期五\23点

(3)经济、文化情况随着人们生活水平及文化素质不断提高,法律意识、健康意识逐步增强,但又不完全了解医学本身的特殊性,往往将就医等同于一般的消费。医疗费用也常常成为纠纷的原因。

(4)舆论与媒体的影响某些孕产妇及家属存在着误解,认为只要孕产妇及新生儿在医院内发生问题,就是医院工作没做好,医院就要负责任。当前第12页\共有49页\编于星期五\23点三.产科医疗纠纷的防范

1.提高产科的基础质量一方面是提高医务人员的业务水平和责任心,加强医疗安全知识学习,充分认识产科的高风险性及复杂性,对每一产妇自孕检开始至新生儿出生后要求进行全程观察,全面了解产妇各方面情况,产前诊断做全、做细,严密观察产程进展及新生儿情况,发现异常及时正确处理并报告上级医师。当前第13页\共有49页\编于星期五\23点2.重视入院时的家属谈话签字我们近年来对每一个入院病人的家属进行入院谈话并签字。以通过谈话使家属了解病情,以科学的态度来看待分娩,并分析两种结果,有顺利的情况,也有发生严重并发症及意外的可能。同时,介绍目前对不良后果的治疗措施,对于某些严重的并发症在国际、国内较高水平的医院中,抢救成功率也是有限的。当前第14页\共有49页\编于星期五\23点3.抓好质量管理

(1)规范科室内部管理,实行科主任负责制,合理安排人员,科室工作要重点突出,严格三级查房制度及各种医学记录书写规范。

(2)加大检查、监督力度,将医疗质量检查重点由终末质量检查转到环节质量检查方面。

(3)加强科室间的配合,尤其是产科、儿科,以此避免由于科室间意见不一致引发的纠纷。

(4)推行多学科联合查房制度,可以起到相互督促,互相提高的作用。当前第15页\共有49页\编于星期五\23点4.改变当前的服务模式逐渐改变患者在医疗活动中的被动地位,通过多种形式让患者介入到医疗活动中,对医疗质量的评价实行双向化,除了向患者说明医疗行为的结果外,医护人员还应主动介绍医疗过程的特点、医护行为的目的和相关的医疗制度,以期获得患者方更多的理解和配合。当前第16页\共有49页\编于星期五\23点5.加强医护人员的安全意识教育

除做好日常医疗工作外,还应建立自我保护意识及法律知识的学习,交待病情认真、细致,不回避问题,各项医学记录要求全面、细致、及时,将诊疗常规做为医疗工作的依据。

当前第17页\共有49页\编于星期五\23点6.重视证据

（1）重视病理依据，减少临床诊治失误及纠纷

产科医生应当重视对胎盘、胎膜及脐带的病理检查，胎盘的结构虽然不是十分复杂,但有时可以对胎儿的发育及死亡原因提供很多信息,如绒毛的炎症、合体结节增多、滋养细胞基底膜增厚、纤维蛋白样坏死增多、闭塞性动脉内膜炎的广泛存在及绒毛间隙狭窄等种种变化,可为胎儿的宫内死亡、新生儿炎症或窒息等提供病理学证据。胎膜的绒毛膜羊膜炎则是炎症的重要证据,一旦胎膜早破,特别是当前第18页\共有49页\编于星期五\23点

早产胎膜早破,显微镜下检查胎膜,发现绒毛膜羊膜炎,若日后新生儿发生脑瘫,而产程中又无处理不当的情况,则早产和宫内感染可能就是发生脑瘫的原因。另外,新生儿发生败血症亦可能与宫内感染有关。

血管前置是常被人们忽略的产前出血的原因,如果产前没有及时诊断,产后未仔细检查胎盘、胎膜和脐带是否为帆状附着,若发生不明原因的胎儿死亡,则容易引起医疗纠纷。当前第19页\共有49页\编于星期五\23点脐带是联系胎儿和胎盘的纽带,具有重要的生理功能。脐带真结、脐带过度缠绕、脐带过长或过短等是肉眼可见的病因,但单脐动脉、无盘绕脐血管则需病理检查方能发现,此二者亦与胎儿死亡有关,应予重视。

死因不明确的孕产妇,也应尽力争取尸体解剖,否则,发生医疗纠纷时就难以解决了,家属未同意作解剖前应先将尸体冻藏起来,对高度怀疑羊水栓塞当前第20页\共有49页\编于星期五\23点而家属又坚决不同意作尸解的死亡孕妇,可抽取死者右心血或下腔静脉血,检查有无羊水内容物。

（2）重视病历记录

病历是最重要的依据。临床上常遇到无仔细记录，因而失去依据，在进行医疗事故鉴定时完全凭病历记载为依据，缺少记录，则无依据，给鉴定带来困难。当前第21页\共有49页\编于星期五\23点7.做好医、护之间的配合及协调工作

要使产科医生和护士明确一个道理,就是产科工作中,医、护二者关系密切,一旦出现问题,二者均可能有不可推卸的责任。与其在出现问题后相互埋怨及推卸,倒不如各自把好关,站好岗,同时还要向对方负责,相互制约,把一些处在萌芽状态的纠纷消除掉。

当前第22页\共有49页\编于星期五\23点8.认真处理,及时总结对发生的医疗纠纷,要处理得当、科学、公平、合理。发生了纠纷,要客观反映情况,分析有无医护质量问题。有问题及时处理,不是差错事故,要坚决顶住,打消某些人利益驱动的念头。但是,不管是什么情况,科内要认真讨论,吸取教训,引以为戒。当前第23页\共有49页\编于星期五\23点

产科医疗纠纷典型案例分析

当前第24页\共有49页\编于星期五\23点一.孕妇要求剖宫产被拒绝,出生脑瘫儿,医院赔偿3万元

1.案情2002年2月10日,孕妇秦某感到腹痛,入住某乡卫生院,经检查未见异常,次日2:00许,秦某感到腹痛难忍,要求剖宫产手术,未获准许,无奈只有实行自然分娩,5:10孩子出生时窒息,遂用氧气等抢救,孩子仍不会啼哭。后在家属的要求下转至市医院、郑大一附院，经多方会诊，其结论为：“脑性瘫痪”，其后遗症难以消除，孩子不会主动吃奶，全身瘫痪，伴有抽搐，系某乡卫生院在接生时违规操作所致。当前第25页\共有49页\编于星期五\23点2.本案启示:

(1)目前产科剖宫产指征中社会因素占有很大比例,剖宫产与顺产发生窒息比例相比,还是比较低的,只要家属强烈要求手术,经解释说明情况后,医生应给予及时手术,不能过分强调剖宫产率如何之低,不考虑顺产引发的一系列纠纷。（2）据统计脑瘫的发生率为新生儿的2/1000-6/1000。大多有先天原因造成，主要是母亲分娩困难，引起窒息或颅内出血等所致。也有其他如宫内感染等原因。当前第26页\共有49页\编于星期五\23点二.肩难产助产致臂丛神经损伤,赔偿1.4万元1.案情：原告田某之母沈某因停经10个月，见红8小时于1996年6月24日入被告北京市某医院待产，入院诊断：孕1产0,孕40周,头位待产。分娩记录中产程：一程4小时，二程2小时10分，三程10分钟，总产程6小时20分。特殊情况及处理：宫口开全40分钟时继发性宫缩乏力，内诊检查：宫口开全，胎方位ROA，胎头S=+2,无明显颅骨当前第27页\共有49页\编于星期五\23点重叠，估计胎儿体重3300克，骨盆无异常，因无明显头盆不称，给予静滴缩宫素加强宫缩处理。胎头以ROA娩出，但胎颈及肩部未能随之娩出而使颈部回缩，发生肩难产，将胎头逆时针旋转45度后娩出了前肩。新生儿无窒息，但左上肢肌张力差，腕下垂。产后第二天经北京某医院会诊，诊断为左臂丛神经麻痹。当前第28页\共有49页\编于星期五\23点2.医疗鉴定：经北京市某区医疗事故鉴定委员会：认为“患儿左臂丛神经损伤为产时处理不当所致”，定为三级医疗事故。后经市级鉴定认为“产时发生臂丛神经麻痹属分娩并发症”，认定不属于医疗事故。

3.本案启示:臂丛神经损伤是常见的产科医疗纠纷.尽管臂丛神经损伤不单单由于肩难产引起,也可有其他原因,但在本例中有明显的诱发原因-肩难产.那么肩难产预防就很重要。当前第29页\共有49页\编于星期五\23点产科臂丛神经损伤的技术防范

肩难产是发生产科臂丛神经损伤的主要原因之一，因此如何预防和处理肩难产,就显得非常重要。（1）肩难产的危险因素

①孕前10%巨大儿与母亲糖耐量异常有关,因此孕前应很好地控制血糖水平;母亲曾有娩出巨大儿史、肩难产史,多产、肥胖等均为肩难产的危险因素,产前检查时应有记录,可供临床判断参考。

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②产前B超估计为巨大儿、孕妇身材矮小、骨盆狭窄(尤其扁平骨盆)、过期妊娠、妊娠期糖尿病、母亲体重增加过快与肩难产有关,故应加强产前定期检查。③

产时利用产程图观察产程,文献报道产程进展慢、胎头下降延缓、第二产程延长与巨大儿、肩难产有关。在第二产程中若出现“乌龟征”,即胎头拔露,但进展十分缓慢,此时要考虑到有肩难产的可能。因此产程中应根据产程进展情况、胎儿大小及胎位,适时改变分娩方式,放松剖宫产指征可使肩难产发生率降低。当前第31页\共有49页\编于星期五\23点（2）预测肩难产的预测是较为困难的,这也是医疗纠纷中值得重视的问题。如果产前能够预测肩难产,则应采取各种措施,包括选择性剖宫产以避免肩难产导致的臂丛神经损伤。Ｇｉｌｂｅｒｔ分析了1611例臂丛神经损伤,认为糖尿病孕妇、胎儿出生体重>4500ｇ、使用阴道产钳或胎头吸引器分娩是产科上臂瘫痪的最大危险。肩难产各种危险因素经多元回归分析后,出生体重、糖尿病及阴道手术产三大危险因素仍占明显的统计学意义。故临床上怀疑有巨大胎儿时应放松剖宫产指征，尽量避免经阴道助产。当前第32页\共有49页\编于星期五\23点(3)预防:

①.助产者应善于识别和警惕容易发生肩难产的各种因素,以防患于未然.

②.胎头娩出后,最好先使胎头自行复位,不必急于帮助行外旋转,更不能行过度的外旋转或误将其旋转至相反方向,否则可引起肩难产。

③.产前充分估计胎儿体重及骨盆情况，慎重决定分娩方式，结合母亲身高、体重、适当放宽剖宫产指征，预防上述风险因素的孕妇肩难产。

④.对耻骨弓低或骨盆倾斜度大的高危产妇，在接产时即令产妇采取屈曲大腿的分娩姿势，或用臀垫抬高臀部，可预防肩难产的发生。当前第33页\共有49页\编于星期五\23点（4）肩难产的处理发生肩难产时接生人员切忌惊惶失措,应镇定自如,按照肩难产的操作方法助产,最好能在良好的麻醉下,充分会阴切开。缩短胎头娩出至胎肩娩出的时间，是新生儿存活的关键，因为每一秒种对胎儿生命均构成威胁。0′Ｌｅａｒｙ等根据肩娩出的难易程度将肩难产分为轻度、中度、重度、不能娩出4级。轻度肩难产的处理方法为:①在耻骨联合上方压胎儿前肩,可在母体腹中线一侧或两侧加压,使胎儿前肩以斜径入盆。当前第34页\共有49页\编于星期五\23点②Ｗｏｏｄ手法(或称旋肩法)及其改良法:术者一手指或二手指放在胎儿后肩,向顺时针转动180°,使前肩从耻骨联合下转动,使双肩径位于骨盆斜径。中度肩难产的处理方法为:Ｈｉｂｂａｒｄ法及后肩娩出法。Ｈｉｂｂａｒｄ法系助手在耻骨联合上方及宫底轻度加压使嵌顿在耻骨联合上方的前肩松脱,此法易掌握,不易造成胎儿损伤和缺氧。0’Ｌｅａｒｙ等认为,使用后肩娩出法更为有效,术者手顺骶骨深入至后肩,向上至后肘窝,使胎儿在胸前屈肘屈前臂,然后握住胎手,沿胸的方向轻当前第35页\共有49页\编于星期五\23点柔将手、前臂牵出阴道,娩出后肩,然后向下牵引胎头即可娩出前肩。重度肩难产的处理采用ＭｃＲｂｅｒｔｓ法(屈曲大腿助产法)及结合上述所有方法。ＭｃＲｂｅｒｔｓ法应及早做,当娩前肩困难时立即行该法加耻骨上加压前肩并向内收方向旋转,约40%～50%肩难产可娩出。不能娩出双肩的处理方法可用还纳胎头后行剖宫产,但胎头还纳较为困难,并可造成母婴严重并发症。当前第36页\共有49页\编于星期五\23点具体步骤：HELPERR

1.H=Help迅速叫助手,请儿科及麻醉科医师到场。

2.E=EvaluteofEpisitomy评估是否会阴切开

3.L=Legs上抬双腿

4.P=Pressure耻上加压

5.E=EnterTheVaginal手进入阴道

6.R=RemoveThePosteriorArm取后肩

7.R=RollThePatient翻转病人当前第37页\共有49页\编于星期五\23点三.孕妇难产又拒绝剖宫产，致使生下残疾儿，10年后医院赔偿数万元。

1.案情：1991年9月1日,原告母亲李某怀孕近42周时到被告医院住院待产。医生建议行剖宫产，但孕妇拒绝。产程开始时间为9月1日23：30，胎膜破裂时间为9月2日8：30，羊水Ⅲ度浑浊，12：45娩出胎儿，因分娩时持续性枕横位，故行胎吸术自娩，第一产程11小时，第二产程2小时15分。妇产科诊断为：第二产程延长，新生儿重度窒息。原告出生1分钟Apgar评分2分，经抢救，5分钟后评6分。转儿科住院治疗，儿科诊断为新生儿窒息，颅内出血，头皮血肿。9月15日，原告从儿科出院，出院时不发热，无呕吐，无抽搐，吃奶好，大小便正常，对弹足底反应差。当前第38页\共有49页\编于星期五\23点2.医疗鉴定:1993年3月,原告父母申请生二胎时对原告进行医学鉴定。鉴定结论为：”新生儿颅内出血后遗症”。2000年7月7日，原告在另一家医院检查为“一级智力伤残，产伤后遗症”。本案例若能认定在胎膜破裂时出现羊水Ⅲ度污染，已建议产妇或其家属行剖宫产而家属不同意的情况下，医院以后采取的措施是适当的。但医院的病历上没有记载告知家属宜行剖宫产术，也无家属签字，这是有缺陷的，对此医院应当吸取教训。但此与该新生儿脑瘫无因果关系。鉴定结论认为，该案不构成医疗事故。当前第39页\共有49页\编于星期五\23点3.告知义务原告母亲在分娩中羊水出现Ⅲ度污染时，被告有无履行告知义务是本案的一个焦点。庭审中，被告主张已履行了告知义务，并提供了证人顾某、张某、王某的证词。顾某的儿媳与原告母亲是朋友，相处较好。原告入院时是其检查的，曾两次建议其剖宫产，但原告母亲及其家人不同意。张某是原告父亲的的姑父，也是本院职工。他也证实：9月1日晚他和爱人到医院看她时，曾说过做剖宫产的事情。当前第40页\共有49页\编于星期五\23点原告父亲的姑母也证实顾某曾两次劝原告母亲剖宫产，否则对小孩不利，但她没表态。对张、王二人的证词，原告承认其到场看过她，但否认顾某曾劝说其剖宫产。事实上，原告母亲在生产前顾某即出于对熟人的关心，其下班也没走，一直帮助接生。可见顾某一直为其热心、悉心照料。在原告母亲出现羊水浑浊时，建议其剖宫产，虽无文字记载，但真实可信。

当前第41页\共有49页\编于星期五\23点4.本案启示

（1）Ⅲ度羊水污染、胎儿窘迫，禁用缩宫素，立即剖宫产，家属不同意剖宫产，应谈明后果，签字为证。（2）越是熟人越易出事，越应该按规定办事，越要知情同意、谈话签字。（3）剖宫产和不剖宫产的结果是不一样的，本例若剖宫产不会出现现在的情况。当前第42页\共有49页\编于星期五\23点四.先天愚型未能查出，状告某妇幼保健院1.案情：谢某于2001年底怀孕，孕后16周开始到南京市某医院接受孕期健康检查。医护人员发现她羊水过多，她多次询问是否会对胎儿产生影响，是否要进一步检查以确保婴儿健康出生，但医生却说没必要。9月24日，孩子出生并被诊断为先天愚型，根据权威医学统计，该类患者成年后平均智商只有24，属于重度智能障碍，伤残等级3级。当前第43页\共有49页\编于星期五\23点2.医疗鉴定:2002年12月,谢某委托江苏某司法鉴

定所进行鉴定,鉴定结论为:某医院未对谢女士进行染

色体相关检查,后在彩超检查发现羊水过多的情况下,虽然医院排除了多胎妊娠的可能性,但一直没有明确原因,导致谢生下了一个先天愚型的孩子,存在过错。南京市医学会作出的鉴定,结论与原告委托鉴定的结论完全相反:谢某未做唐氏筛查并非医院医护人员造成的，孩子的疾病与医方没有因果关系,因此医方无任何过失行为,这起事件不属于医疗事故。当前第44页\共有49页\编于星期五\23点3.本案启示

（1）B超诊