胆系感染性疾病及胰腺炎诊治规范优质讲课课件

胆系感染性疾病及胰腺炎诊治规范优选胆系感染性疾病及胰腺炎诊治规范其它脏器支持保肝、DIC时使用肝素、PPI预防治疗消化道出血等。胆囊增大胆囊周围高信号注：确诊急性胆囊炎：症状和体征及全身反应中至少各有１项为阳性；胆囊增大优选胆系感染性疾病及胰腺炎诊治规范建议１０因胆囊炎急诊入院的患者，应结合患者的全身状况，尽可能在初次住院期间实施胆囊切除术。经验性用药首选含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第二代头孢菌素或者氧头孢烯类药物。胆囊良性疾病的治疗方法、手术时机和手术方式受多种因素影响。任何抗菌治疗都不能替代解除胆囊管梗阻的治疗措施。建议２胆囊切除术是胆囊良性疾病的标准治疗术式，ＬＣ应作为首选。铜绿假单胞菌对亚胺培南、头孢哌酮／舒巴坦耐药率分别为２８．７％、１９．８％。呼吸衰竭主要包括急性呼吸窘迫综合征（ARDS），循环衰竭主要包括心动过速、低血压或休克，肾功能衰竭主要包括少尿、无尿、血肌酐升高。血淀粉酶持续升高应注意病情反复、并发假性囊肿或脓肿，疑有结石或肿瘤、肾功能不全、高淀粉酶血症等。５．少尿（尿量＜１７ｍｌ／ｈ），血肌酐＞２０ｍｇ／Ｌ急性胆道系统感染急性胆囊炎急性胆管炎急性胆囊炎急性胆囊炎的危险因素有蛔虫、妊娠、肥胖、艾滋病等。短期服用纤维素类、噻嗪类、第三代头孢菌素类、红霉素、氨苄西林等药物，长期应用奥曲肽、激素替代治疗均可能诱发急性胆囊炎。急性胆囊炎急性非结石性胆囊炎是一种特殊类型的急性胆囊炎，通常起病严重，预后比急性结石性胆囊炎差，总病死率为１５％。急性非结石性胆囊炎的危险因素主要有大手术、严重创伤、烧伤、肠外营养、肿瘤、感染以及糖尿病等。急性胆囊炎腹部超声检查的诊断依据（４级）为Ｍｕｒｐｈｙ征阳性（用超声探头压迫胆囊时出现疼痛）。胆囊壁增厚。胆囊增大。胆囊颈部结石嵌顿，胆囊周围积液，胆囊壁“双边征”。在不伴有慢性肝脏疾病和（或）腹腔积液或右心衰竭时胆囊壁厚度＞４ｍｍ胆囊长轴＞８ｃｍ短轴＞４ｃｍ急性胆囊炎ＣＴ检查的诊断依据（３级）胆囊周围液体聚集胆囊增大胆囊壁增厚胆囊周围脂肪组织出现条索状高信号区。急性胆囊炎ＭＲＩ检查的诊断依据（１级）胆囊周围高信号胆囊增大胆囊壁增厚。急性胆囊炎表１急性胆囊炎的诊断标准诊断依据诊断标准症状和体征右上腹疼痛（可向右肩背部放射），Ｍｕｒｐｈｙ征阳性、右上腹包块／压痛／肌紧张／反跳痛全身反应发热，Ｃ反应蛋白升高（≥３０ｍｇ／Ｌ），白细胞升高影像学检查超声、ＣＴ、ＭＲＩ检查发现胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊颈部结石嵌顿、胆囊周围积液等表现注：确诊急性胆囊炎：症状和体征及全身反应中至少各有１项为阳性；疑似急性胆囊炎：仅有影像学证据支持诊断急性非结石性胆囊炎最佳的影像学方法是腹部超声和ＣＴ检查，但诊断困难，确诊率低。急性胆囊炎表２急性胆囊炎严重程度严重程度评估标准轻度胆囊炎症较轻，未达到中、重度评估标准中度１．白细胞＞１８×１０９／Ｌ２．右上腹可触及包块３．发病持续时间＞７２ｈ４．局部炎症严重：坏疽性胆囊炎，胆囊周围脓肿，胆源性腹膜炎，肝脓肿重度１．低血压，需要使用多巴胺＞５μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）维持，或需要使用多巴酚丁胺２．意识障碍３．氧合指数＜３００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ４．凝血酶原时间国际标准化比值＞１．５．少尿（尿量＜１７ｍｌ／ｈ），血肌酐＞２０ｍｇ／Ｌ６．血小板＜１０×１０９／Ｌ注：中度胆囊炎：符合中度评估标准１～４项中任何１项；重度胆囊炎：符合重度评估标准１～６项中任何１项急性胆囊炎抗菌治疗急性胆囊炎对所有急性胆囊炎患者，尤其是重度患者应进行胆汁和血液培养（Ａ级推荐）。在我国引起胆道系统感染的致病菌中，革兰阴性细菌约占２／３，前３位依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌。革兰阳性细菌前３位依次为粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌。１４．０％～７５．５％的患者合并厌氧菌感染，以脆弱拟杆菌为主。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对第三代、四代头孢菌素耐药率分别为５６．６％和３１．１％，对氟喹诺酮类药物耐药率分别为６４．６％和２９．２％。铜绿假单胞菌对亚胺培南、头孢哌酮／舒巴坦耐药率分别为２８．７％、１９．８％。屎肠球菌对抗菌药物耐药率高于粪肠球菌，革兰阳性细菌对万古霉素和替考拉宁耐药率较低急性胆囊炎轻度急性胆囊炎抗菌治疗如果患者腹痛程度较轻，实验室和影像学检查提示炎症反应不严重，可以口服抗菌药物治疗，甚至无需抗菌药物治疗。在解痉、止痛、利胆治疗的同时，适当使用非甾体类抗炎药物（１级，Ａ级推荐）。如需抗菌药物治疗，应使用单一抗菌药物，首选第一代或二代头孢菌素（如头孢替安、替唑等）或氟喹诺酮类药物（如莫西沙星等）。由于肠道致病菌多可产生β内酰胺酶，对青霉素类和头孢唑啉耐药，推荐使用含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂如头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦、氨苄西林／舒巴坦等。急性胆囊炎中度和重度急性胆囊炎应首先进行经验性治疗（Ａ级推荐），然后应根据药敏结果选择合适的抗菌药物进行目标治疗，并定期对疗效进行评估，避免不必要地长期使用抗菌药物。对中度急性胆囊炎，应静脉用药。经验性用药首选含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第二代头孢菌素或者氧头孢烯类药物。重度急性胆囊炎常为多重耐药菌感染（２级），应静脉用药，首选含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代及四代头孢菌素、单环类药物（３级、４级）。如果首选药物无效，可改用碳青霉烯类药物［１５］，如美罗培南１．０～３．０ｇ／ｄ，亚胺培南／西司他丁１．５～３．０ｇ／ｄ，帕尼培南／倍他米隆１．０～２．０ｇ／ｄ。急性胆囊炎抗菌治疗３～５ｄ后，如果急性感染症状、体征消失，体温和白细胞计数正常可以考虑停药。需要强调的是，不适当地使用或过度使用第三代、四代头孢菌素以及碳青霉烯类药物可能导致耐药菌株出现。急性胆囊炎抗菌治疗３～５ｄ后，如果急性感染症状、体征消失，体温和白细胞计数正常可以考虑停药。如果患者腹痛程度较轻，实验室和影像学检查提示炎症反应不严重，可以口服抗菌药物治疗，甚至无需抗菌药物治疗。疑似急性胆管炎：仅症状和体征中≥２项早期伴2个或2个以上器官功能障碍；拉氧头孢１．０～４．０ｇ／诊断急性非结石性胆囊炎最佳的影像学方法是腹部超声和ＣＴ检查，但诊断困难，确诊率低。3、大的胆囊结石(大于2cm)；对于有重症倾向的AP患者，要定期监测各项生命体征并持续评估。如AP（胆源性、重度、ARDS）。（1）器官功能衰竭AP的严重程度主要取决于器官功能衰竭的出现及持续时间（是否超过48小时）。中度急性胆囊炎的首选抗菌药物乌司他丁、加贝酯抑制胰酶活性，主张早期使用。内镜下放置塑料胆道支架引流与ＥＮＢＤ的引流效果没有明显差异（２级），建议１３胆囊息肉样病变应依据病变的超声影像学表现，结合患者年龄，病变大小、部位和有无伴发胆囊结石等临床病理学特征，仔细辨别病变的性质。轻度急性胆囊炎抗菌治疗急性胆囊炎中度急性胆囊炎的首选抗菌药物抗菌药物种类抗菌药物名称和用量含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂头孢哌酮／舒巴坦２．０～８．０ｇ／ｄ（１∶１）或３．０～１２．０ｇ／ｄ（２∶１哌拉西林／他唑巴坦１３．５～１８．０ｇ／ｄ氨苄西林／舒巴坦６．０～１２．０ｇ／ｄ第二代头孢菌素或者氧头孢烯类药物头孢美唑２．０～８．０ｇ／ｄ头孢替安４．０～６．０ｇ／ｄ拉氧头孢１．０～４．０ｇ／急性胆囊炎重度急性胆囊炎首选抗菌药物抗菌药物种类抗菌药物名称和用量含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂头孢哌酮／舒巴坦２．０～８．０ｇ／ｄ（１∶１）或３．０～１２．０ｇ／ｄ（２∶１）哌拉西林／他唑巴坦１３．５～１８．０ｇ／ｄ第二代头孢菌素或者氧头孢烯类药物头孢哌酮２．０～１２．０ｇ／ｄ头孢曲松１．０～４．０ｇ／ｄ头孢他定４．０～６．０ｇ／ｄ头孢吡肟２．０～６．０ｇ／ｄ单环类药物ａ氨曲南２．０～８．０ｇ／ｄ注：ａ怀疑厌氧菌感染时需合用甲硝唑１．０～２．０ｇ／ｄ急性胆囊炎外科治疗3、建议临床上完整的AP诊断包括疾病诊断、病因诊断、分级诊断、并发症诊断。如存在明显影响患者日常工作、生活的症状或继发急性胆囊炎等并发症时，可选择胆囊切除术。中度、重度急性胆管炎通常需要立即行胆道引流。针对急性肾功能衰竭予以血液透析或持续肾脏替代疗法（CRRT）。CT分级（改良CT严重指数）如AP（胆源性、重度、ARDS）。早期伴2个或2个以上器官功能障碍；优选胆系感染性疾病及胰腺炎诊治规范经验性用药首选含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第二代头孢菌素或者氧头孢烯类药物。建议１２对于发病时间＞７２ｈ、伴有胆囊坏疽或穿孔、继发局限性或弥漫性腹膜炎、脓毒症等并发症的中、重度急性胆囊炎，应选择急诊胆囊切除术。建议２胆囊切除术是胆囊良性疾病的标准治疗术式，ＬＣ应作为首选。建议１０因胆囊炎急诊入院的患者，应结合患者的全身状况，尽可能在初次住院期间实施胆囊切除术。急性胆囊炎任何抗菌治疗都不能替代解除胆囊管梗阻的治疗措施。胆囊切除是针对急性胆囊炎的有效治疗手段。应遵循个体化原则，正确把握手术指征与手术时机，选择正确的手术方法。若患者一般情况稳定，应尽早行胆囊切除术（Ａ级推荐）。首选早期（发病时间＜７２ｈ）行腹腔镜胆囊切除术（ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ，ＬＣ）（Ａ级推荐）。急性胆囊炎轻度急性胆囊炎，ＬＣ是最佳治疗策略。中度急性胆囊炎，可以立即行ＬＣ，但如果患者局部炎症反应严重（发病时间＞７２ｈ、胆囊壁厚度＞８ｍｍ、白细胞＞１８×１０９／Ｌ），因手术难度较大无法行早期胆囊切除术，在抗菌药物、对症支持等保守治疗无效时，应行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（４级）或行胆囊造瘘术，待患者一般情况好转后行二期手术切除胆囊。重度急性胆囊炎患者首先应纠正多器官功能障碍（ｍｕｌｔｉｐｌｅｏｒｇａｎｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＭＯＤＳ），通过经皮经肝胆囊穿刺置管引流术减轻严重的局部炎症反应，抗菌药物治疗的同时延期手术切除胆囊。对于老年、一般情况较差、手术风险极高或合并胆囊癌的患者，也应先行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（４级）。少数情况下能够保证手术安全时，发现胆囊穿孔，也可早期行胆囊切除术，否则可行胆囊造瘘＋腹腔引流术。对所有急性胆囊炎患者，尤其是重度患者应进行胆汁和血液培养（Ａ级推荐）。急性非结石性胆囊炎的危险因素主要有大手术、严重创伤、烧伤、肠外营养、肿瘤、感染以及糖尿病等。早期伴2个或2个以上器官功能障碍；对于下列情况的无症状胆囊结石，建议手术:重度急性胆囊炎常为多重耐药菌感染（２级），应静脉用药，首选含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代及四代头孢菌素、单环类药物（３级、４级）。如果患者腹痛程度较轻，实验室和影像学检查提示炎症反应不严重，可以口服抗菌药物治疗，甚至无需抗菌药物治疗。建议１２对于发病时间＞７２ｈ、伴有胆囊坏疽或穿孔、继发局限性或弥漫性腹膜炎、脓毒症等并发症的中、重度急性胆囊炎，应选择急诊胆囊切除术。建议５药物溶石治疗、排石治疗、体外震波碎石治疗的治愈率低，且具有导致严重并发症的副作用，目前不建议临床应用。3、建议临床上完整的AP诊断包括疾病诊断、病因诊断、分级诊断、并发症诊断。在确诊AP的基础上，应尽量明确其病因，并努力去除病因，以防复发。任何抗菌治疗都不能替代解除胆囊管梗阻的治疗措施。3、经临床、影像学及生化等检查，不能确定病因者，为特发性。急性胆囊炎急性非结石性胆囊炎的治疗原则是应尽早行胆囊引流治疗。一般经皮经肝胆囊穿刺置管引流术后复发率极低。但如果经胆囊引流后患者症状、体征没有明显改善，需考虑行胆囊切除术（４级）。急性胆囊炎急性胆管炎急性胆管炎指肝、内外胆管的急性炎症。单纯的胆道感染而没有胆道梗阻可以不引起急性胆管炎症状。常见的病因胆道结石、胆管良性狭窄、胆道恶性肿瘤以及先天性胆道畸形等。胆汁中存在细菌和内镜逆行胰胆管造影是急性胆管炎的危险因素。急性胆管炎的总病死率为１０％～３０％，死因大多是感染性休克以及多器官功能衰竭。急性胆管炎急性胆管炎的诊断标准诊断依据诊断标准症状和体征胆道疾病史，高热和（或）寒战，黄疸，腹痛及腹部压痛（右上腹或中上腹）实验室检查炎症反应指标（白细胞／Ｃ反应蛋白升高等），肝功能异常影像学检查胆管扩张或狭窄、肿瘤、结石等注：确诊急性胆管炎：症状和体征中≥２项＋实验室检查＋影像学检查；疑似急性胆管炎：仅症状和体征中≥２项急性胆管炎急性胆管炎严重程度严重程度评估标准轻度对于支持治疗和抗菌治疗有效

中度对于支持治疗和抗菌治疗无效，但不合并ＭＯＤＳ

重度１．低血压，需要使用多巴胺＞５μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）维持，或需要使用多巴酚丁胺２．意识障碍３．氧合指数＜３００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）４．凝血酶原时间国际标准化比值＞１．５５．少尿（尿量＜１７ｍｌ／ｈ），血肌酐＞２０ｍｇ／Ｌ６．血小板＜１０×１０９／Ｌ注重度胆管炎符合重度评估标准１～６项中任何１项急性胆管炎任何抗菌治疗都不能替代解除胆道梗阻的治疗措施。轻度急性胆管炎经保守治疗控制症状后，根据病因继续治疗。中度、重度急性胆管炎通常需要立即行胆道引流。首选内镜下的胆道引流术（Ａ级推荐）。内镜十二指肠乳头括约肌切开术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｐｈｉｎｃｔｅｒｅｃｔｏｍｙ，ＥＳＴ）和内镜鼻胆管引流术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｎａｓｏｂｉｌｉａｒｙｄｒａｉｎａｇｅ，ＥＮＢＤ）的并发症发生率、病死率低于开腹胆道引流术（２级）。ＥＳＴ的优势在于引流的同时可以取石，但重度急性胆管炎及凝血功能障碍时，不宜行该治疗。但无法观察胆汁引流情况，无法行胆道冲洗和造影。ＥＮＢＤ则没有该禁忌证，引流的同时可以进行胆汁培养。内镜下放置塑料胆道支架引流与ＥＮＢＤ的引流效果没有明显差异（２级），急性胆管炎经皮经肝胆道引流术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｔｒａｎｓｈｅｐａｔｉｃｂｉｌｉａｒｙｄｒａｉｎａｇｅ，ＰＴＣＤ）可作为次选治疗方式（Ｂ级推荐）。由肝门或肝门以上位置肿瘤、结石或狭窄引起胆道梗阻所致的急性胆管炎，首选ＰＴＣＤ（Ｃ级推荐）。如果患者内镜下胆道引流和ＰＴＣＤ失败，或存在禁忌证时，可考虑行开腹胆道引流术，先放置Ｔ管引流解除梗阻，待二期手术解决胆道梗阻病因（４级）。急性胆管炎肝内胆管结石合并急性肝内胆管炎时，应及时解除胆道梗阻，通畅胆道引流。任何肝叶切除应在急性胆道感染完全控制后方能实施（４级）。急性胆管炎胆囊切除是针对急性胆囊炎的有效治疗手段。建议１７急性非结石性胆囊炎的患者应结合患者的全身条件立即实施ＰＴＧＢＤ或胆囊切除术。优选胆系感染性疾病及胰腺炎诊治规范对于有重症倾向的AP患者，要定期监测各项生命体征并持续评估。胆囊增大其它包括胸腔积液、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹腔出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎等。铜绿假单胞菌对亚胺培南、头孢哌酮／舒巴坦耐药率分别为２８．７％、１９．８％。2、发热常源于SIRS、坏死胰腺组织继发感染。轻度急性胆囊炎抗菌治疗疗程7~14天，特殊情况可延长使用时间。头孢他定４．０～６．０ｇ／ｄ对于有重症倾向的AP患者，要定期监测各项生命体征并持续评估。胆囊良性疾病治疗决策胆囊良性疾病胆囊息肉样病变胆囊结石结石性胆囊炎非结石性胆囊炎胆囊良性疾病的治疗方法、手术时机和手术方式受多种因素影响。（１）有无症状（２）有无功能（３）有无炎症（４）有无并发症（５）有无恶变胆囊良性疾病治疗决策建议１胆囊良性疾病的治疗应综合患者有无症状，胆囊有无功能、有无炎症，有无并发症和有无手术实施条件等因素，制订个体化的治疗策略。胆囊良性疾病治疗决策建议２胆囊切除术是胆囊良性疾病的标准治疗术式，ＬＣ应作为首选。建议３胆囊引流术是针对危重急性胆囊炎患者的有效治疗手段，首选ＰＴＧＢＤ。建议４胆囊取石术的实用价值有待进一步研究，目前只宜用于急症条件下的紧急处理，不作为择期手术的推荐术式。建议５药物溶石治疗、排石治疗、体外震波碎石治疗的治愈率低，且具有导致严重并发症的副作用，目前不建议临床应用。胆囊良性疾病治疗决策建议６无症状和症状轻微的胆囊结石患者不需要常规行预防性胆囊切除。建议７对于期待治疗可能显著增加手术风险的老年患者可选择预防性胆囊切除。建议８胆囊结石症状明显影响工作、生活或既往曾有胆绞痛、急性胆囊炎、胆源性胰腺炎等发作的患者应择期实施胆囊切除术。建议９对于有胆囊癌高危因素或怀疑胆囊癌的胆囊结石患者，无论是否存在症状，均应手术。胆囊良性疾病治疗决策建议１０因胆囊炎急诊入院的患者，应结合患者的全身状况，尽可能在初次住院期间实施胆囊切除术。建议１１轻度急性胆囊炎应尽早实施手术治疗，无腹腔镜手术禁忌证的患者，首选ＬＣ。建议１２对于发病时间＞７２ｈ、伴有胆囊坏疽或穿孔、继发局限性或弥漫性腹膜炎、脓毒症等并发症的中、重度急性胆囊炎，应选择急诊胆囊切除术。不适合急诊手术条件的患者，可通过ＰＴＧＢＤ，待急性炎症缓解后择期手术。胆囊良性疾病治疗决策建议１３胆囊息肉样病变应依据病变的超声影像学表现，结合患者年龄，病变大小、部位和有无伴发胆囊结石等临床病理学特征，仔细辨别病变的性质。建议１４胆固醇性息肉患者如无明显症状，可间隔６～１２个月定期随访观察。如存在明显影响患者日常工作、生活的症状或继发急性胆囊炎等并发症时，可选择胆囊切除术。建议１５良性非胆固醇性息肉样病变的患者，如存在明显影响患者日常工作、生活的症状或单发病变直径＞１０ｍｍ，可选择胆囊切除术。建议１６怀疑息肉型早期胆囊癌或病变快速增大的患者应限期行胆囊切除术。胆囊良性疾病治疗决策建议１７急性非结石性胆囊炎的患者应结合患者的全身条件立即实施ＰＴＧＢＤ或胆囊切除术。建议１８慢性非结石性胆囊炎如症状不明显，可采取密切观察下的保守治疗。对于症状明显、有明确病理改变的患者，可择期手术治疗。建议１９胆囊功能紊乱应谨慎诊断，如诊断明确且症状明显者可择期手术切除胆囊。日常诊病建议对于下列情况的无症状胆囊结石，建议手术:1、糖尿病病人的胆囊结石；有心肺功能障碍者。2、胆囊无功能；3、大的胆囊结石(大于2cm)；4、瓷性胆囊；5、上腹部手术时发现的胆囊结石；6、上腹部脏器的疾病伴发胆囊结石者，择期手术时，可同时切除胆囊。

急性胰腺炎（acutepancreatitisAP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴其它器官功能改变的疾病。临床上大多数患者病程呈自限性，20%~30%的患者临床经过凶险，总体病死率为5%~10%。(一)临床用术语1、轻度AP具备AP的临床表现和生化改变，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在1~2周内恢复，病死率极低。（2）SIRS符合以下表现中的2项以上可以诊断如果患者腹痛程度较轻，实验室和影像学检查提示炎症反应不严重，可以口服抗菌药物治疗，甚至无需抗菌药物治疗。2、坏死性胰腺炎5%~10%的AP患者伴有胰腺实质坏死或胰周组织坏死，或二者兼有。首选早期（发病时间＜７２ｈ）行腹腔镜胆囊切除术（ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ，ＬＣ）（Ａ级推荐）。针对呼吸功能衰竭的治疗给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度95%以上，动态监测血气分析。3、重度AP具备AP的临床表现和生化改变，需伴有持续的器官功能衰竭（持续48小时以上，不能自行恢复的呼吸、循环、肾脏功能衰竭，可累及一个或多个器官）。5、胰腺脓肿胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁，增强CT提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性。任何抗菌治疗都不能替代解除胆囊管梗阻的治疗措施。注：确诊急性胆管炎：症状和体征中≥２项＋实验室检查＋影像学检查；3、进一步检查病毒、自身免疫、肿瘤标志物、增强CT、ERCP或MRCP、超声内镜、壶腹乳头括约肌测圧、胰腺外分泌功能检测等。CT分级（改良CT严重指数）３．氧合指数＜３００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）2、中度AP具备AP的临床表现和生化改变，伴有一过性的器官功能衰竭（48小时内自行恢复），或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭（48小时内不能自行恢复）。对于有重症倾向的AP患者，要定期监测各项生命体征并持续评估。3、重度AP具备AP的临床表现和生化改变，需伴有持续的器官功能衰竭（持续48小时以上，不能自行恢复的呼吸、循环、肾脏功能衰竭，可累及一个或多个器官）。病死率高达36%~50%，如后期合并感染则病死率极高。4、建议中度AP由2003年版《中国急性胰腺炎诊治指南草案》中定义的重症AP中划分出来，符合重症AP的条件，但不伴有持续的器官功能衰竭。不建议使用“爆发性胰腺炎”，因该术语提及的“72小时内”不能反应预后，并且其诊断标准之一的“全身炎症反应综合征”也只是部分AP的临床表现，不能反应病情的严重程度。（二）影像学术语1、间质水肿性胰腺炎大多数AP患者由于炎性水肿引起胰腺弥漫性肿大，偶有局限性肿大。CT表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，也可伴有胰周积液。2、坏死性胰腺炎5%~10%的AP患者伴有胰腺实质坏死或胰周组织坏死，或二者兼有。早期增强CT可能低估胰腺或胰周坏死的程度，起病1周之后的增强CT更有价值，胰腺实质坏死表现为无增强区域。（三）其它术语1、急性胰周液体积聚发生于病程早期，表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可单发或多发。2、急性坏死物积聚发生于病程早期，表现为液体内容物，包含混合的液体和坏死组织，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。3、胰腺假性囊肿有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等，多发生于AP起病4周后。4、包裹性坏死是一种成熟的、包含胰腺和（或）胰周坏死组织、具有界限分明炎性包裹的囊实习结构，多发生于AP起病4周后。5、胰腺脓肿胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁，增强CT提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性。在确诊AP的基础上，应尽量明确其病因，并努力去除病因，以防复发。1、常见病因胆石症、高甘油三酯血症、乙醇，胆源性仍是我国主要病因，高甘油三酯血症呈上升态势，当甘油三酯≥11.3mmol/L时极易发生AP，而当甘油三酯≤5.65mmol/L时，发生AP的危险性减少。2、其它病因壶腹乳头括约肌功能不良、药物、毒物、外伤性、高钙血症、血管炎、先天性、肿瘤性（壶腹周围癌、胰腺癌）、感染性（柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、HIV、蛔虫病）、自身免疫性疾病（SLE、干燥综合症）、α抗胰蛋白酶缺乏、及ERCP术后等。3、经临床、影像学及生化等检查，不能确定病因者，为特发性。1、详细询问病史包括家族史、既往史、乙醇摄入史、药物使用史等，计算体重指数BMI。2、基本检查包括查体、血淀粉酶、脂肪酶、肝功、电解质、血糖、血脂、血钙、腹部B超等。3、进一步检查病毒、自身免疫、肿瘤标志物、增强CT、ERCP或MRCP、超声内镜、壶腹乳头括约肌测圧、胰腺外分泌功能检测等。（一）AP临床表现1、腹痛是主要症状，位于上腹部、向背部放射，多为急性发作、呈持续性，少数无腹痛，可伴恶心、呕吐。2、发热常源于SIRS、坏死胰腺组织继发感染。3、黄疸常见于胆源性胰腺炎。4、体征腹部压痛、腹膜刺激征、腹水、cullen征、greyturner征。部分出现左侧门脉高压、脾肿大。罕见横结肠坏死。5、局部并发症急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、包裹性坏死、胰腺脓肿。其它包括胸腔积液、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹腔出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎等。局部并发症并非判断AP严重程度的依据。6、全身并发症器官功能衰竭、SIRS、全身感染、腹腔内高压（IAH）、腹腔间隔室综合征（ACS）、胰性脑病（PE）。（1）器官功能衰竭AP的严重程度主要取决于器官功能衰竭的出现及持续时间（是否超过48小时）。呼吸衰竭主要包括急性呼吸窘迫综合征（ARDS），循环衰竭主要包括心动过速、低血压或休克，肾功能衰竭主要包括少尿、无尿、血肌酐升高。（2）SIRS符合以下表现中的2项以上可以诊断体温>38〫C或<36〫C心率>90次/分呼吸频率>20次/分，或PCO2<32mmHgWBC<4×109/L或>12×109/L。SIRS持续存在将会增加发生器官功能衰竭的风险。（3）全身感染主要以格兰阴性杆菌感染为主，以可有真菌感染。（4）IAH和ACS重度AP发生IAH和ACS的几率分别为40%和10%，已作为判断重度AP预后的重要指标之一，容易导致多器官功能不全。膀胱测圧是诊断ACS的重要指标，膀胱圧（UBP）≥20mmHg，伴有少尿、无尿、呼吸困难、吸气圧增高、血压降低时应考虑ACS。（5）胰性脑病是AP的严重并发症之一，可表现为耳鸣、复视、谵妄、语言障碍、肢体僵硬、昏迷等，多发生于AP早期。（二）辅助检查1、血清酶学检查强调血淀粉酶的临床意义，尿淀粉酶仅做参考，血淀粉酶的高低与病情严重程度不呈相关性。血淀粉酶持续升高应注意病情反复、并发假性囊肿或脓肿，疑有结石或肿瘤、肾功能不全、高淀粉酶血症等。血脂肪酶测定具有重要的临床意义，与疾病的严重程度也不呈正相关。2、血清标志物推荐使用CRP，发病72小时后CRP>150mg/L，提示胰腺组织坏死。动态测定血清IL6水平升高提示预后不良。3、影像学诊断发病24~48小时行超声检查可以初步判断胰腺组织形态，同时有助于判断有无胆道疾病，但易受肠道气体干扰，推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法，且发病1周后增强CT价值更高，可有效区分液体积聚和坏死的范围。在重度AP病程中，强调密切随访CT检查，建议按病情需要平均每周一次。1、常见病因胆石症、高甘油三酯血症、乙醇，胆源性仍是我国主要病因，高甘油三酯血症呈上升态势，当甘油三酯≥11.急性非结石性胆囊炎的危险因素主要有大手术、严重创伤、烧伤、肠外营养、肿瘤、感染以及糖尿病等。补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。５．少尿（尿量＜１７ｍｌ／ｈ），血肌酐＞２０ｍｇ／ＬWBC<4×109/L或>12×109/L。胆囊周围液体聚集根据Ranson评分、APACHE评分、CT分级等判断AP严重程度和预后。血脂肪酶测定具有重要的临床意义，与疾病的严重程度也不呈正相关。早期伴2个或2个以上器官功能障碍；补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。胆囊增大建议１７急性非结石性胆囊炎的患者应结合患者的全身条件立即实施ＰＴＧＢＤ或胆囊切除术。CT分级（改良CT严重指数）胰腺炎性反应分级正常胰腺0分，胰腺和（胰周）炎性改变2分，单发或多个积液区或胰周脂肪坏死4分。胰腺坏死分级无胰腺坏死0分，坏死范围<30%2分，坏死范围>30%4分。胰腺外并发症（2分）包括胸水、腹水、血管、胃肠道。注评分≥4分，可诊断中度或重度AP。（三）AP的诊断体系1、AP的诊断标准与AP符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹痛，常向背部放射）血清淀粉酶或脂肪酶≥3倍正常上限值增强CT/MRI或腹部超声呈AP影像学改变。符合上述三项中的2项可诊断。2、AP的分级诊断轻度AP无器官功能衰竭，无全身或局部并发症，Ranson评分<3分，APACHE评分<8分，BISAP评分<3分，改良CT严重指数评分<4分。中度AP急性期符合下列条件之一Ranson评分≥3分，APACHE评分≥8分，BISAP评分≥3分，改良CT严重指数评分≥4分，可有一过性的器官功能障碍（小于48小时）。恢复期出现需要干预的假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿。重度AP伴有持续性器官功能障碍，改良Marshall评分≥2分。3、建议临床上完整的AP诊断包括疾病诊断、病因诊断、分级诊断、并发症诊断。如AP（胆源性、重度、ARDS）。临床上应注意部分中度有向重度转化的可能，除Ranson评分、APACHE评分外，其它有价值的指标如BMI>28，胸腔积液、72小时后CRP>150mg/L，并持续升高等，均为有意义的严重程度评估指标。1、发病初期的处理主要目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。观察内容包括腹部症状、体征及肠鸣音改变，记录24小时尿量，心电监护、血压监测、血氧饱和度监测、血气监测，查肝肾功、电解质、血糖、血脂、血钙、三大常规及凝血功能等。行胸部X线或CT、监测中心静脉圧。根据Ranson评分、APACHE评分、CT分级等判断AP严重程度和预后。常规禁食，腹胀明显、麻痹性肠梗阻者应胃肠减压。患者腹痛、腹胀减轻或消失，肠蠕动恢复或部分恢复时可开发饮食，开始以糖分为主，再过渡到低脂饮食，不以淀粉酶高低作为开放饮食的标准。急性非结石性胆囊炎的危险因素主要有大手术、严重创伤、烧伤、肠外营养