骨科大手术后深静脉血栓形成的预防

骨科大手术后深静脉血栓形成的预防第一页，共二十七页，编辑于2023年，星期二先唠叨几句第二页，共二十七页，编辑于2023年，星期二第三页，共二十七页，编辑于2023年，星期二思考1：如何避免此类事情的发生？2：对于VTE的认识你又了解多少？3：对于相关的指南，你认识如何？第四页，共二十七页，编辑于2023年，星期二相关概念骨科大手术后易发生深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）及肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）DVT：分近端及远端DVT，腘静脉以上部位为下肢近端深静脉血栓PTE:血栓阻塞肺动脉或其分支导致肺循环及呼吸功能障碍

DVT与PTE统称静脉血栓栓塞症（VTE）骨科大手术特指人工髋关节置换、人工膝关节置换、髋部骨折手术第五页，共二十七页，编辑于2023年，星期二静脉血栓形成的三个条件:凝血功能亢进、血流停滞、静脉壁损伤术后发生DVT和PTE的病理生理DVT和PTE的病理生理手术对局部组织包括血管的损伤术后卧床、制动可能存在先天性或获得性血液高凝状态下肢、下腔静脉系统内血流的加速度，是促进静脉血栓回流到肺动脉内的原动力，如回流血栓为大块的团状，可发生致死性PE第六页，共二十七页，编辑于2023年，星期二手术本身是深静脉血栓形成的高危因素

手术造成静脉壁损伤、静脉局部挫伤、轻微的撕裂伤均可导致DVT的发生;手术本身会引起高凝状态,手术期间血小板受到许多刺激,如凝血酶、二磷酸腺苷、肾上腺素和胶原等,使血小板发生集聚,这种过度刺激并可使血小板变态,导致凝集。

静脉血流滞缓特别是患者手术后制动,术后长期卧床,使小腿静脉流速相对缓慢;第七页，共二十七页，编辑于2023年，星期二骨科手术患者VTE的危险分度第八页，共二十七页，编辑于2023年，星期二流行病学资料－外科手术后VET发生率（％）*第6届ACCP(AmericanCollegeofChestPhysicians)美国胸内科医生学会危险度DVTPTE小腿近端临床致命性低危20.40.2<0.01中危10～202～41～20.1～0.4高危20～404～82～40.4～1.0极高危>40岁，既往有VTE病史的大手术；髋膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤40～8010～204～100.2～0.5第九页，共二十七页，编辑于2023年，星期二流行病学资料－骨科大手术后VTE发生率（％）DVTPTE总发生率近端发生率总发生率近端发生率THR42～5718～360.9～28.00.1～2.0TKR41～855～221.5～10.00.1～1.7髋部骨折手术46～6023～303.0～11.02.5～7.5术式*第7届ACCP第十页，共二十七页，编辑于2023年，星期二

症状：下肢肿胀、疼痛和浅静脉怒张是下肢DVT的三大主要临床表现体征：1：患肢可凹性水肿，皮肤青紫或潮红，皮温略升高。

2：深静脉走向可有深压痛。

3：Neuhof氏征阳性（腓肠肌压痛），Homan氏征阳性（膝关节自然屈曲，使患足背曲时疼痛）。

4：周围型及混合型DVT患者典型症状是腓肠肌僵直。DVT的诊断－临床特点第十一页，共二十七页，编辑于2023年，星期二DVT的诊断－临床特点第十二页，共二十七页，编辑于2023年，星期二多普勒超声技术对外周静脉检查已很成熟,方法简便其诊断下肢DVT敏感性可达76.1%.特异性100%,阳性预测值100%,且无创,安全,价廉。西方国家多数DVT流行病学调查也采用此项技术。因此,对DVT的检查基本是可靠的。螺旋CT静脉造影(computedtomovenography,CTV)

是近年出现的新的DVT诊断方法,可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。静脉造影是诊断DVT的金标准,但由于操作的复杂性、设备条件及费用高等原因,临床上较少采用。D-D（D-二聚体）是胶联纤维蛋白被纤溶美水解的特异性降解产物，其含量增高反应体内继发性纤溶活性增高，是体内血栓形成的标志物，其阴性结果可以排除DVT的诊断（D二聚体<500μg/L可以除外诊断）。DVT的诊断－辅助检查第十三页，共二十七页，编辑于2023年，星期二PET的诊断－临床特点胸膜炎样胸痛迅速出现的单纯呼吸困难晕厥和休克：见于合并严重血流动力学反应的中心型PTE患者第十四页，共二十七页，编辑于2023年，星期二PET的诊断－辅助检查胸片：常见两肺纹理分布不均匀、肺动脉段膨隆、肺梗死、右房室增大及胸膜渗出血气分析：低氧血症心电图：右心室负荷过重的心电图表现放射性核素肺扫描：特异性不强螺旋CT肺动脉造影敏感性及特异性可达95％，为急性PTE一线筛选方法：直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损.间接征象包括肺野锲形密度增高影条带状的高密度区或肺不张肺血管造影：非侵入性检查无明确结果的可疑患者超声心动图血浆D二聚体测定：鉴别价值不大

第十五页，共二十七页，编辑于2023年，星期二骨科手术后DVT的预防措施临床上尚不能根据临床、遗传、免疫等预测确定高危病例不能根据个体危险因素进行分层次预防应对所有下肢大型骨科手术患者进行积极预防基本预防措施机械预防措施药物预防措施第十六页，共二十七页，编辑于2023年，星期二基本预防措施在四肢或盆腔邻近静脉周围时操作精细术后抬高患肢，不要在腘窝或小腿下单独垫枕鼓励患者早期进行足、趾主动活动、深呼吸、咳嗽早期下床穿逐级加压弹力袜第十七页，共二十七页，编辑于2023年，星期二机械预防措施足底静脉泵间歇充气加压装置逐级加压弹性袜用于有高危出血因素患者或与抗栓药联合应用适应征第十八页，共二十七页，编辑于2023年，星期二药物预防措施(4种方法选1种)术前12h或术后12－24h（硬膜外腔导管拔出后2～4h）皮下注射常规剂量低分子量肝素；术后4～6h给常规剂量的一半，次日增至常规剂量戊聚糖钠：2.5mg术后6～8h维生素K拮抗剂（华法林）：术前或术后当晚，出血危险较高，必须监测INR，在2.0-2.5左右拜瑞妥（利伐沙班）：10mg术后10h给予，口服两周，骨科大手术后延长至30-35天。任一种抗凝方法用药时间不少于7～10天第十九页，共二十七页，编辑于2023年，星期二药物预防措施对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊第二十页，共二十七页，编辑于2023年，星期二阿斯匹林对DVT

没有预防作用,而且对凝血酶原及血小板的抑制作用可导致围手术期出血量增加;固定剂量的肝素和低分子右旋糖酐作用有限,后者还容易出现容量负荷过大、心衰、过敏反应、出血等并发症。

华法令可降低DVT发生率约60%,近端DVT约70%,但和普通肝素一样需多次抽血检查凝血酶原时间,并根据凝血酶原时间调整用药剂量,不仅使用复杂,而且与许多药物有相互作用

低分子肝素类药物低分子量肝素的平均分子量为6000,抗凝效果较好,出血的并发症较普通肝素少，目前临床上广泛应用。

拜瑞妥：2009年进入中国，临床验证较好，目前受各个医院推广。药物方式第二十一页，共二十七页，编辑于2023年，星期二药物预防禁忌症1.绝对禁忌症：A:近期有活动性出血及凝血障碍；B：骨筋膜室综合征；C：严重头颅外事或者急性脊髓损伤；D：血小板低于20X109/L;E肝素诱发血小板减少症，禁用肝素和低分子肝素者；F：孕妇禁用华法林。 2.相对禁忌症：A：既往颅内出血；B：既往胃肠道出血；C：急性颅内损伤或肿物;D血小板减少至（20~100）X109/L;E：类风湿视网膜病患者第二十二页，共二十七页，编辑于2023年，星期二矛盾骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时内，所以预防应该尽早进行。但术后越早进行药物预防，发生出血的风险也越高。因此，确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险和收益第二十三页，共二十七页，编辑于2023年，星期二预防开始时间及时限第二十四页，共二十七页，编辑于2023年，星期二注意事项DVT高危患者：采用基本预防、机械预防和药物预防措施联合应用高出血患者以机械预防措施为主，辅以基本预防措施根据患者肝肾功能、血小板计数决定抗凝药血小板减少症和严重凝血障碍禁用低分子量肝素不宜联合用药：增加出血危险第二十五页，共二十七页，编辑于2023