新农合政策的报销制度差异对农民的影响

新农合政策的报销制度差异对于农民的影响——基于云南省第一人民医院的案例研究第一章绪论一.绪论1.1研究背景及问题提出本论文将实证分析与理论研究相结合，定性研究与定量研究相结合，基于对云南省第一人民医院的案例研究为例，对云南的新农合报销制度和报销行为进行分析，有以下发现:(1)只有参加了新农合的农民生了病，才能得到报销;对新农合报销制度认知度越高的农民越能得到最大额度的报销款;参合农民受教育程度和月收入越高，报销也越多;丰富的社会资本可以在参合农民报销中起到积极的作用。(2)在不同病种报销规定中，除了职业病报销的比例比较低外，其他病种报销比例大致在50%左右;对于那些常年被慢性病困扰的农民来说，新农合确实能解决部分问题。但新农合基金费用有限、以及医疗费用增长过快，新农合报销不能彻底解决生病农民的真正困难。(3)从就医地点来看，住院的病人是根据各级医疗机构的不同起付线和报销比例进行报销的，农民就医地点的选择与报销的多少密切相关;医疗机构的正规与否也和报销有一定的关联，越正规的医院越容易得到报销，而越不正规的医疗机构，农民得到报销的可能性则很低。针对上述发现，我提出了如下建议:(l)政府应该对新农合加大宣传力度，特别是要加大对报销制度的宣传。让农民搞清楚如何报销，到哪里报销，以及能报销多少等具体内容。(2)政府要使农民从报销中得到更多的实惠，扩大新农合报销范围和比例，让农民受益更广。(3)当前报销制度建设有待于进一步完善。(4)建立门诊统筹机制，加大对各个医疗机构的报销制度的监管力度，杜绝不合理报销现象的产生。鉴于农民医疗保健的严峻现状，从社会公平的角度考虑，2002年10月29日国务院发布的《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》要求建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度(以下简称新农合)。2003年卫生部、财政部、农业部下发了《关于建立新型农村合作医疗的意见》，基本目标是2003年开始试点，2023年基本推广，到2023年基本覆盖农村居民。新农合政策是由政府组织、引导、支持，农村居民自愿参加的个人、集体、政府多方筹资，以大病统筹为主的农村居民医疗互助共济制度。新农合制度的内部管理机制还存在着筹资机制不科学，监督机制不健全、管理水平差，政府部门对新农合的监管方式方法和报销比例不健全等问题且不能更好的指导实践，对建立完善、可行的新农合制度提出了迫切要求。其中农民对报销情况的反映尤为强烈，因为报销的好坏是反映新农合制度好坏的重要指标。农民参加新农合也就是为了生病时有政府提供的资金支持和保障，如果报销政策出现了问题，农民会对新农合失去信心，进而影响整个新农合机制的运作。其中，农民对新农合报销制度的认知度仍然是一个比较严重的问题，很多农民只是知道参加了新农合后，自己的医疗费用可以得到一定的报销。但是至于新农合报销制度的具体内容，如报销起付线，门诊报销比例、主要报销比例、报销封顶线、大病费用标准、大病费用报销额度,还有特殊性疾病的办理等方面的认知度都比较低。农民对报销的低认知度会严重影响到他们自己的报销，因为对报销各项内容和对报销操作流程的不熟悉，势必会影响新农合的报销速度。本论文的研究的目的是通过在云南省第一人民医院的新农合病人在医院具体的报销制度，报销过程，报销比例，人们报销行为及报销方式的研究，让人们了解报销究竟是怎么一回事，到底要怎么样报销，哪些疾病不能报销等等，分析并总结新农合报销政策中存在的问题，为进一步改进报销政策，保证新农合的持续发展提供可行的政策建议，并切实让农民从新农合报销中受益，从而实现社会公平与社会整合。2.1国外的研究现状一、国外合作医疗发展概况医疗保障作为一项社会保障制度正式确立是以1883年德国疾病保险法的实施为标志，此后，合作医疗制度在全世界不断发展壮大。在20世纪的前十年，部分欧洲国家的国家社会保障制度引入了合作社和互相保险机构。继德国之后，奥地利、挪威、英国、法国在1887、1902年、1910年、1921年也相继通过立法实施医疗社会保险。在20世纪20年代到30年代，医疗方面的合作社运动在日本、美国、以色列、波兰、印度等国迅速扩展。此后，瑞典、芬兰、挪威、冰岛、丹麦等国纷纷效仿英国福利国家模式，普遍实行国家健康保险。社会医疗保险开始由城镇扩展到农村，由以城市工人为保障对象的保险演变成全民保险。2.2、国内对新农合的研究在国内，新农合制度自实施以来就得到了学者们的广泛关注。己有的研究主要集中在以下几个方面:(一)关于新型农村合作医疗试点的研究吴凤娟通过对上海郊县推行农村合作医疗的实践经验分析，认为发达地区己经具备全面建立新型农村合作医疗制度的条件。同时指出，合作医疗制度建设依赖于区县、乡镇政府机构能力;农民的信任和支持离不开高素质的合作医疗职能人员。韩俊等人指出，影响目前新型农村合作医疗政策可持续发展的主要因素为:大病统筹制度事实上对抵抗大病的作用有限，重点保住院的保障范围设计不符合多数农民需要，政府对合作医疗机构的监管存在问题，政府投入资金不足、补贴标准过低，不能有效减轻农民疾病负担。庭(二快)县关于吸新农括合中堆政府采职能抛问题舅李小悲伟认阔为在补实施翻新农徒合过爸程中俗，政客府应别发挥灿主导肿作用哈，积末极履厅行社尽会管揭理和鸦公共秆服务当的职雨能，骗如加救强组令织实泡施、偏维护挎公平无正义拢、加霉快立梨法建吨设等超，认突为新璃农合掠不仅狱是准炼公共吵物品矮，更拾是优灭效品豪，政备府参李与其慎中十绪分必只要，房应从钢加强积立法惯、建舒立长掘效的利筹资遇机制界、完卧善制脾度设盯计和盆加强蛮管理哲等方趴面努畜力。旁(三京)伞关于悦新农牛合报捡销制磁度的铲研究距丛树枪海认哑为依掉靠大秆多数绕人的羊帮助舍解决病少数慢人的妨大困谁难，洗才是著医疗浮保险抹的原除则和肿实质罢所在灰，所窃以要磨把资哪金投尊向少吸数大候病患惑者，俩而不觉是人鱼人都芒具有孙一定己数额动的小帽病报最销权扛。导李晓忌梅等局人从剥改善跌新型仓农村水合作笋医疗穴的公投平性傻角度蒸提出周新型上农村请合作矿医疗超对医狂疗费独的补在偿上殊应对蛾收入剧较低献的人鼓群倾交斜。培李良镜军等嗽人，搂提出密了获壶取保将险因晚子的柔模型风法和撤简易谨估算筝方法拜及根债据补承偿比不预测牢医药烤费的齿方法您，认卡为补汁偿比式在雁20愚%舍到纷30蛮%密时就肾医行员为有捡刺激称作用恒，补消偿比仆低于厌20狱%洋基本扰没有永刺激号作用趁，可歪将勇20虫%腾作为括补偿详比的逢有效扎起点尼王卉参晓运掌用医块疗保脂险理躺论和殿方法役，分皮析比象较安傅徽省离部分集试点泻县研(稿市命)2办00强3悦年费规用偿隐付的辜受益饶面受尾益程毫度、号资金梦收支邪平衡重情况升等。晓(立四凯)缎关于笑新农浑合的团资金寄筹集肉问题娇张琴皱认为顽，建内立一杂个有升效运动作的栋筹资清机制末是新孩农合急得以胀可持流续发捧展的费基础舅，必堤须从蔽加快扒立法转、增板强政范府的肿筹资途责任侮、实低施科搜学的燃筹资他标准坟、采桃取灵圈活的来筹资敬方式石等方俭面加戏以解雕决鲁;绣潘玉聪欧等掠也关降注到喊了新岩农合朗的筹少资问羊题，遗并从秆以下席方面酒提出类建议缓:林法律晚政策正、管励理监回督、榆征缴喊形式泄、服姓务网怎络、软筹资照来源匀、宣著传办槐法、非农民秀承受浅能力蚕等。烈范秀收玲等恳实地长调查荡了陕楼西省烛11场个县捕(朋区姿)崭基金瘦管理哥与运快行情背况，熄认为缓加强柏新农乳合基狐金管免理要团创新畅管理牵方式吹、要劫加强奉基金延财务寇管理池、要遥整合顷监管校部门皮、要迈强化幅监管旁、要模建立梳绩效活考评我和以甘奖代除补激棚励政踏策。冻三、宗对全扒民医筛保的特设想袖医疗掠保障鸭制度来改革网一直田都是说我国风社会捞各阶瘦层关梳注的巷热点彻问题感。如歇何建险立一督个覆水盖全嘴体国歇民，属公平朵、高墓效和蔽可持运续发给展的耗医疗养保障颜制度妄，也驶是国杯内各犬学者彩争相黎探讨纯和致淹力解挨决的亩难题区。胡孔大洋础在分破析我居国医走疗保姐障制般度现鞋状和愧面临残问题蛛的基泄础上罪，提判出建促构全拿民医攀保制厕度的堡设想线，从尼提高钳制度站公平延性及昌管理撇效率蜂的目腥的出筋发，铲阐述习通过恳“挡三步塌走优’码，在践我国搏建立估以覆太盖城鞭乡全娘体公西民为铃目标枣，以确保大吨病、障保基债本为欺重点开，实维现一串体化售管理锦的医扮疗保端险制昏度。系刘继哄同主药要阐值述了舰如何慰科学平合理尘地设迅计全共民医讲疗保圣障制炒度框已架，讨他认正为需岂要借翻鉴世猴界各热国全屋民医逢疗保贪险制茅度建胜设的垮国际堆经验乎，建筑立具脊有糖“到中国柱特色她”雾的全败民医乎疗保尖障和谁社会踏福利灯制度腾框架详，构胶建和坚谐社地会，坝缔造眯幸福摇美好书新生易活，想改善匪全体京公民夏的生吓活质慌量，退才是颈中国灾公共管政策伸、社少会政笑策、弹卫生组政策步议程倾和医停疗保箭障制机度建胖设的搞核心饱议题燕。他此还从葬国际抖环境锯与国妥际惯毫例、特政府贤治理隙、经帐济发旋展、葵社会聋结构奥转型辱与社坡会政壳策、涝价值养观念非更新乔与生瓦活方阴式转摸变等圾基本饱角度增，简青要阐违述了璃为什造么中晃国必软须建乎立全泥民医鹿疗保血险制煮度的泼理由集。肤2.环3国俭内外倒关于餐报销冠制度秀的研搁究为一、米国外淡关于询药品统的报尾销制抢度的示研究暖药品成报销南是医刘疗制徐度中蚕极为娱重要慕的一鱼部分霜，各困个国润家的慎药品构报销桂制度与各有昨不同谨，患球者可驴以从盐自己吧国家注的药浊品报嘉销制区度受帜到哪阿些部因分的季利益夜，国材外的妈药品品如何骄报销六，也别一直幻受到参研究倾者的丙普遍须关注旨。吴环晶等慰研究沿了芬哗兰药镜品报榴销体秩系，保认为疲其目恐的和树宗旨用是使绍患者讲能以啄合理旱的成流本接鸟受足奉够多奸的药狐物治屡疗。翠无论它是公诚立医墨疗机博构还润是私低立医敏疗机择构医耗师处者方的逼药品弓，患口者都捐可得春到报和销。硬报销去体系同也覆盾盖一吹些非逗处方锡药盒(O蹲TC欲)配，如贸基本闸的药升膏和见临床脑营养败品，队但必集须有匹医师矩的处徒方才混可报料销。岔报销雕体系高仅包须括治污疗疾拉病或摧减轻年症状杀的产俭品，肾像避豆孕套天、疫运苗和工戒烟蜘产品按等是革被排饲除在闹该体缝系之蹈外的劲。没如有批蛮准批醒发价卧格的酷药品领也是唤被排雹除在至外的陈。报众销体甜系有帐3狠个层择次的各类别股，即共1修个基俭本报距销类歼别和榆2罢个特眼殊报衡销类冠别，饿不同呼的报替销类勿别和傲水平避由疾杜病的吃严重温程度鸣和药铲物在手疾病浙治疗课中的麦重要破性决务定。爹总的暮原则辩是所皆有的申患者鹅都可伍获得巷医师鸽处方劈的基恼本报顷销类宴别中茅的药火品。踢但是质，在龟特殊业报销减类别炕中，遇患者脂必须极证明辩其疾泻病的戴严重祖程度热以及护针对览某一邮诊断根的药美物治演疗的婚必要辣性。嗽此规福定也型适用贷于所荡谓的积有限租基本耍报销芝权利县中药奇品的何报销秘。脱二、乏关于徐新农研合医茂疗报汗销的统研究丙国内星关于移新农谣合医软疗报六销的呆研究顾集中寺在一游下几预个方俭面堪:零(一逮)悄对新鸡农合哈报销砌模式替及报把销方古案设披计的量研究肌李洁示认为外科学加制定嚼补偿砖方案日是非拆常复登杂的昆系统赢工程愿，需懂要专须业的虏保险租精算呈人员撤加以躲测算湿，具丛体涉它及到托本年飞度筹彻资总暖量、瞧参合夺人数渠、各臣种疾行病的台发病斧率患粥病率渗、农咳民就滥诊比亦例、亿就诊也人次摊、在琴各级球医疗汉卫生誉机构接的平逮均医歌疗费妄用及苗其自颈然增颤长率胶等因熔素以偷及历磁年相诱关数魔据，宋同时小还要虽考虑腹不可叹控因首素及树发生酱概率钱等，欲这样届才能派确定缩合理工的补翠偿范疫围、插补偿筛比例木、起谈付线子、封贺顶线罪。另轻外各太地应尊根据涌往年拿基金个的使赢用率捏、年肌度节飞余和属本年衣度筹飘资情浓况合颂理调耻整补睁偿比握例和需封顶吴标准席，提念高基远金使仰用效衬率。倦罗家唐洪等算对寻宏甸县们的班“裙家庭削账户蝴+也住院疯费用读按比材例补求偿策”编新农呢合报锈销方淹案的让研究该，认艳为寻件甸县桶现行它新农台合制束度报蓬销方犬案基愧本可哪行，祝社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