四川华西法医学鉴定中心对继发性颅内感染伤病关系当事人的

四川华西法医学鉴定中心对继发性颅内感染伤病关系当事人的法医病理鉴定案例内容【案情简介】2017年6月1日15时许，席某与胡某发生争执，被胡某打伤右眼部。2017年6月2日席某在某市眼科医院和某市第二人民医院诊断为右眼球钝挫伤，外伤性前房积血，后席某在某市第二人民医院门诊输液治疗五天。2017年6月6日席某认为眼部伤情已好，自行与胡某达成调解协议。2017年6月16日席某因病情加重被送往某市中心医院治疗，6月27日因抢救无效死亡。据某市眼科医院席某检查单摘抄：2017年6月2日眼科超声示双眼玻璃体回声异常，玻璃体混浊，玻璃体后脱离可能性大。2017年6月2日查体示双眼玻璃体积血，右侧多于左侧；2017年6月6日查体示双眼玻璃体积血，较2017年6月2日检查有所吸收。据某市第二人民医院2017年6月7日病情证明书摘抄：诊断：1.右眼球挫伤；2.右眼外伤性前房积液；3.糖尿病。据某市中心医院病历摘抄：席某因“右眼外伤后胀痛10+天，伴胸闷气紧4天”于2017年6月18日入院。查体：T37.9℃，P110次/分，R25次/分，BP145/77mmHg，急性病容，嗜睡，平车入科，检查不配合，右侧面部见一明显外伤。入院辅查：2017年6月17日急诊科查血糖42.66mmol/L；血气分析：PH矫正值7.1；血常规：WBC20.87×109/L、NEUT%89.90%；尿常规：酮体3+、葡萄糖4+。头颅CT：头颅平扫未见确切异常，右侧上颌窦及筛窦炎，右侧颌面部软组织肿胀，部分层面伪影严重。入院诊断为2型糖尿病并糖尿病酮症酸中毒，眼外伤。6月20日补充诊断为肺部感染，胆囊息肉，胸腔积液。6月21日补充诊断为颌面部多发性骨折。6月22日补充诊断为右侧颌面部软组织损伤（坏死？），眶周感染，右眼角膜上皮损伤。6月23日转科诊断为暴露性角膜炎，双侧眶内壁及右侧上颌窦多处骨折并血性积液，眶周感染，右眼角膜上皮损伤，2型糖尿病并酮症酸中毒，肺部感染，胆囊息肉，电解质紊乱，胸腔积液。6月21日颌面部增强CT示：双侧眶内壁骨折、右侧上颌窦外侧壁、前壁及上壁多处骨折，右侧颌面部、眶周及右侧颞部软组织肿胀、散在积气，双侧上颌窦、筛窦及蝶窦炎并血性积液，双侧眼球突出，以右侧明显。6月22日头颅+眼眶+副鼻窦CT示：右侧颞叶低密度影，考虑脑挫裂伤可能性大，双侧眶内壁骨折，右侧上颌窦外侧壁、前壁及上壁多处骨折，右侧颌面部、眶周及右侧颞部软组织肿胀、散在积气，双侧上颌窦、筛窦及蝶窦炎并血性积液，双侧眼球突出，以右侧明显。6月26日头颅增强CT示：右侧大脑半球大片低密度影；考虑脑梗塞、右侧大脑中动脉密度增高：不除外血栓、所扫双侧眶内壁骨折，右侧上颌窦外侧壁、前壁及上壁多处骨折、右侧颌面部、眶周及右侧颞下窝软组织肿胀、积气，合并感染可能、双侧上颌窦、筛窦及蝶窦炎并血性积液、双侧眼球突出，以右侧明显，与2017年6月22日片比较：右侧大脑半球出现大片低密度影，右侧大脑中动脉密度增高、考虑双肺感染性病变。积极予以抗感染、控制血糖、补液、纠正酸中毒、维持水电解质配合。因患者眼部感染重，故转入眼科予抗感染、补液、局部用药等治疗，请感染科会诊后，转入感染科予病危、心电监护，抗感染等治疗。患者逐渐出现意识进行性下降，于6月27日16：20出现心跳、血压进行性下降，肢端冰凉，心率50次/分，呼吸12次/分，血压60/42mmHg，血氧饱和度70%，立即予抢救，经积极心肺复苏及药物抢救，患者呼吸、心率、血压仍进行性下降，于年6月27日16：50宣布临床死亡。死亡诊断为颅内感染，脑梗塞，右侧大脑中动脉血栓形成，呼吸衰竭，低蛋白血症，右眼眶蜂窝组织炎，暴露性角膜炎，颌面部皮肤坏死，双侧眶内壁及右侧上颌窦多处骨折并血性积液，2型糖尿病并酮症酸中毒，肺部感染，胆囊息肉，电解质紊乱。据某市公安局某派出所询问笔录摘抄：（1）2017年6月20日13时55分至2017年6月20日14时26分询问袁某笔录：“我就看到胡某顺手一巴掌打在席某右边眼睛上，这时席某就顺势用手推在胡某的左肩上，胡某就反手一巴掌又打在席某右边眼睛上，我就看到席某的眼镜被胡某打到地上去了，当时就听见席某在茶馆内大声呼喊：我眼睛痛，眼睛看不到了”，“我当时看到席某右边眼睛并没有什么大碍，当时我看到双方并没有伤，只有席某说他右边眼睛很痛”。（2）2017年6月30日10时35分至2017年6月30日12时43分询问胡某兵笔录：“6月2日我见席某的时候，他的右眼球充血了，而且有一点肿；6月6日我见席某的时候，我看起来他的眼睛已经好了，他说他检查了，当时医生说的已经没问题了”。【鉴定过程】尸表检验：死者右眼下睑至右鼻唇沟、右颧部内侧见一5cm×3.5cm暗褐色改变区，表皮坏死，局部痂皮覆盖，右眼周软组织肿胀。右眼球肿胀，结膜充血，囊内见黄色粘性分泌物。头皮、颈部、胸腹部及腰背部皮肤未见损伤出血。解剖检验：脑切面见右侧额颞顶叶脑组织呈红色改变，局部脑组织软化，右颞极脑组织糜烂，大小为2.5×1.8cm，伴少许出血，大小为0.2×0.1cm，右大脑中动脉及其分支粥样硬化。双侧颈内动脉粥样硬化。气管及左右支气管管腔内见大量粘痰填塞。双肺表面光滑，切面呈暗红色，淤血水肿。组织病理学检验：大脑右侧颞叶蛛网膜下腔血管扩张充血，伴大量中性白细胞浸润；右侧颞叶脑组织散在多灶性片灶状变性坏死，局部大量中性白细胞浸润伴灶性出血，见微脓肿形成，病灶内及病灶邻近小血管周围大量中性白细胞浸润。中脑蛛网膜下腔血管扩张充血，伴大量中性白细胞浸润，其中见一较大动脉血管管壁中性白细胞浸润，管腔内混合血栓形成；中脑实质小血管周围大量中性白细胞围管性浸润。双肺细小支气管管腔内见粘液、脱落上皮及中性白细胞，粘膜下层血管充血，散在淋巴细胞、单核细胞及少许中性白细胞浸润。双肺部分肺泡间隔增宽，毛细血管扩张充血；部分肺泡腔中充满大量中性白细胞,部分区域融合成片。眼睑皮肤浅层为大片坏死物质，局部散在大量中性白细胞浸润。复阅送检2017年6月17日CT线片示：右侧颌面部软组织肿胀，颅骨未见确切骨折征象，颅内未见急性损伤征象。2017年6月21日CT片示：右侧颌面部、眶周及右侧颞部软组织肿胀、散在积气，双侧上颌窦、筛窦及蝶窦积液，双侧眼球突出，以右侧明显，双侧眶内壁骨折，右侧上颌窦外侧壁、前壁及上壁多处骨折，颅内未见急性损伤征象。2017年6月26日CT片示：右侧颌面部、眶周及右侧颞部软组织肿胀、积气，双侧上颌窦、筛窦及蝶窦积液，双侧眼球突出，以右侧明显，双侧眶内壁骨折，右侧上颌窦外侧壁、前壁及上壁多处骨折，右侧大脑半球大片低密度影，脑室系统未见异常，中线结构未见明显偏移。【分析说明】一、关于席某死亡原因分析1.席某于2017年6月18日因“右眼外伤后胀痛10+天，伴胸闷气紧4天”就诊于某市市中心医院入院，入院急诊查血糖42.66mmol/L，血气分析PH矫正值7.1，尿常规酮体3+、葡萄糖4+。入院诊断为2型糖尿病并糖尿病酮症酸中毒，眼外伤；6月20日补充诊断为肺部感染，胆囊息肉，胸腔积液；6月21日补充诊断为颌面部多发性骨折；6月22日补充诊断为右侧颌面部软组织损伤（坏死？），眶周感染，右眼角膜上皮损伤；6月23日转科诊断为暴露性角膜炎，双侧眶内壁及右侧上颌窦多处骨折并血性积液，眶周感染，右眼角膜上皮损伤，2型糖尿病并酮症酸中毒，肺部感染，胆囊息肉，电解质紊乱，胸腔积液。于6月27日16：20出现病情急剧变化，于6月27日16：50宣布临床死亡。死亡诊断为颅内感染，脑梗塞，右侧大脑中动脉血栓形成，呼吸衰竭，低蛋白血症，右眼眶蜂窝组织炎，暴露性角膜炎，颌面部皮肤坏死，双侧眶内壁及右侧上颌窦多处骨折并血性积液，2型糖尿病并酮症酸中毒，肺部感染，胆囊息肉，电解质紊乱。前述材料提示（1）席某于2017年6月18日因“右眼外伤后胀痛10+天，伴胸闷气紧4天”就医，入院查血糖42.66mmol/L，血气分析PH矫正值7.1，尿常规酮体3+、葡萄糖4+。说明席某入院时糖尿病病情危重，于6月27日病情突然恶化并死亡。（2）临床死亡诊断为颅内感染，脑梗塞，右侧大脑中动脉血栓形成，右眼眶蜂窝组织炎，颌面部皮肤坏死，双侧眶内壁及右侧上颌窦多处骨折并血性积液，2型糖尿病并酮症酸中毒，肺部感染等。2.复阅送检2017年6月17日CT线片示右侧颌面部软组织肿胀，颅骨未见确切骨折征象，颅内未见急性损伤征象。2017年6月21日CT片示右侧颌面部、眶周及右侧颞部软组织肿胀、散在积气，双侧上颌窦、筛窦及蝶窦积液，双侧眼球突出，以右侧明显，双侧眶内壁骨折，右侧上颌窦外侧壁、前壁及上壁多处骨折。2017年6月26日CT片示右侧颌面部、眶周及右侧颞部软组织肿胀、积气，双侧上颌窦、筛窦及蝶窦积液，双侧眼球突出，以右侧明显，双侧眶内壁骨折，右侧上颌窦外侧壁、前壁及上壁多处骨折，右侧大脑半球大片低密度影，中线结构未见明显偏移。前述材料提示死者席某存在双侧眶内壁骨折、右侧上颌窦外侧壁、前壁及上壁多处骨折，死者前述损伤均属非致命性损伤。3.根据法医病理解剖检验，死者席某可排除机械性损伤与机械性窒息死亡。4.根据法医病理解剖检验，发现死者席某大脑右侧颞叶及中脑蛛网膜下腔血管扩张充血，伴大量中性白细胞浸润，中脑蛛网膜下腔见一较大动脉血管管壁多灶性中性白细胞浸润，管腔内混合血栓形成；右侧颞叶脑组织散在多灶性片灶状变性坏死，局部大量中性白细胞浸润伴灶性出血，见微脓肿形成，病灶内及病灶邻近小血管周围大量中性白细胞围管性浸润；中脑实质小血管周围大量中性白细胞围管性浸润；双肺融合性坠积性肺炎；右眼下睑至右鼻唇沟、右颧部皮肤化脓性感染等病变。提示死者席某右颞叶及中脑急性化脓性脑膜炎、右颞叶急性化脓性脑炎伴微脓肿形成、双肺融合性坠积性肺炎依据成立；死者右颞叶及中脑急性化脓性脑膜炎、右颞叶急性化脓性脑炎伴微脓肿形成多系糖尿病基础上因右颧部皮肤化脓性感染所致。综上，席某死亡原因符合在严重糖尿病基础上，因继发急性颅内感染（右颞叶及中脑急性化脓性脑膜炎、右颞叶急性化脓性脑炎伴微脓肿形成）合并双肺融合性坠积性肺炎死亡。二、关于席某2017年6月1日外伤与其死亡因果关系分析1.2017年6月1日15时许，被害人席某与胡某发生争执，后被胡某打伤右眼部。席某于2017年6月2日就医，诊断为右眼球钝挫伤，外伤性前房积血，后席某在某市第二人民医院门诊输液治疗五天。2017年6月6日席某认为眼部伤情已好，自行与胡某达成调解协议。2017年6月16日席某因病情加重被送往某市中心医院治疗，2017年6月27日16时50分因抢救无效死亡。提示死者2017年6月1日外伤后仅累及右眼部。2.根据送检询问笔录显示席某2017年6月1日与他人发生纠纷，伤及右眼部；6月2日胡某兵见席某时发现其右眼球充血、略肿，6月6日胡某兵见席某时，发现其眼睛已痊愈。说明当时无右眼睑及颧部皮肤损伤征象。3.据某市眼科医院检查单记载，2017年6月2日眼科超声示双眼玻璃体回声异常，玻璃体混浊，玻璃体后脱离可能性大。6月2日检查示双眼玻璃体积血，右侧多于左侧。6月6日检查示双眼玻璃体积血，较6月2日检查有所吸收。6月7日某市第二人民医院诊断为右眼球挫伤，右眼外伤性前房积液，糖尿病。席某于6月18日因“右眼外伤后胀痛10+天，伴胸闷气紧4天”就诊于某市中心医院，入院查体见急性病容，嗜睡，平车入科，检查不配合，右侧面部见一明显外伤；入院诊断为2型糖尿病并糖尿病酮症酸中毒，眼外伤；6月21日补充诊断为颌面部多发性骨折；6月22日补充诊断为右侧颌面部软组织损伤（坏死？），眶周感染；6月23日转科诊断为双侧眶内壁及右侧上颌窦多处骨折并血性积液，眶周感染。前述材料提示（1）席某双眼玻璃体积血，不排除2017年6月1日外伤所致；但当时外伤后一般情况尚可，其眼部损伤与其死亡后果之间无因果关系。（2）席某右侧面部外伤、双侧眶内壁及右侧上颌窦多处骨折并血性积液之诊断出现于2017年6月18日在绵阳市中心医院住院治疗后；该次入院时死者右侧面部外伤为新鲜损伤，之后出现