儿童牙髓病和根尖周病-乳牙牙髓病临床表现及诊断（儿童口腔医学课件）

乳牙急性牙髓炎的临床表现临床中急性牙髓炎多为慢性牙髓炎的急性发作龋源性多见，此外还有物理因素和化学因素一、乳牙急性牙髓炎概述①症状：疼痛是乳牙急性牙髓炎的重要症状。

自发痛、阵发痛及夜间痛；疼痛发作时，患儿大多不能明确指出患牙部位；冷热温度刺激可诱发疼痛或使疼痛加重；如牙髓己有化脓或部分坏死，患牙可表现为“热痛冷缓解”；二、乳牙急性牙髓炎临床表现②检查：患牙可査接近髓腔的深龋或其他牙体硬组织疾患，或可见充填体存在。在牙髓炎症早期，患牙对叩诊无明显不适，但当炎症波及根尖周组织或根分歧部位根周组织时，可出现扣诊不适。二、乳牙急性牙髓炎临床表现乳牙急性牙髓病的诊断要点

乳牙急性牙髓炎诊断要点急性牙髓炎的诊断可根据疼痛的特征，如较尖锐或较剧烈的自发痛，影响患儿睡眠，冷热刺激可引起或加重疼痛，牙齿有龋洞或有充填物等。乳牙急性牙髓炎诊断要点无疼痛不等于牙髓无炎症：

乳牙牙髓的神经纤维呈未成熟状，分布比恒牙稀疏，边缘神经丛少，神经壁层的神经纤维也少，从神经丛进入成牙本质细胞层和前期牙本质的神经纤维甚少，达到钙化牙本质层的神经纤维尤不明显，这就是乳牙在出现牙髓炎时感觉不敏感的原因之一。

乳牙慢性牙髓炎的临床表现是临床最常见的一型牙髓炎，龋源性的牙髓炎多数是慢性牙髓炎，出现急性症状时多数是慢性牙髓炎的急性发作。一、乳牙慢性牙髓炎概述慢性闭锁性慢性溃疡性慢性增生性分类二、乳牙慢性牙髓炎分类三、乳牙慢性牙髓炎临床表现①慢性闭锁性牙髓炎：是深龋接近牙髓，龋蚀感染通过薄层牙本质而产生的慢性牙髓炎症。一般有不定时的自发性疼痛，有的则无明显自发痛，仅有冷热刺激痛或不适，但是刺激去除后疼痛还可延续一段时间。。三、乳牙慢性牙髓炎临床表现

②慢性溃疡性牙髓炎：因髓室己穿孔，利于引流，仅有轻微症状，或当冷热刺激、食物碎片嵌入龋洞时才可引起疼痛，但刺激去除后疼痛常持续一段时间。刺激诱发较短时间的疼痛，表明牙髓炎症较局限或较轻。刺激诱发较长时间疼痛，表明牙髓炎症较广泛或较严重。三、乳牙慢性牙髓炎临床表现③慢性增生性牙髓炎：常见于龋病穿髓孔较大的乳磨牙、外伤冠折露髓之后的乳前牙。根尖孔大，血运丰富。过度增生的肉芽组织通过穿髓孔向外突出形成息肉，此息肉对刺激不敏感，也无明显症状，咀嚼时食物压迫息肉深部的牙髓可引起疼痛，检查时可见龋洞中或冠折露髓处有红色肉芽组织。。乳牙慢性牙髓炎的诊断要点

自发痛史,长期的冷热刺激痛;

严重的牙体组织疾患;

叩诊。一、乳牙慢性牙髓炎诊断要点无明显症状的慢性闭锁性牙髓炎需与深龋鉴别，深龋无自发痛，仅有激发痛，并且在刺激去除后疼痛即可消失。需要注意的是当无典型临床表现的深龋患牙，在去净腐质时发现有露髓孔，或在去腐未净时已经露髓，亦即诊断为“慢性牙髓炎”。二、乳牙慢性牙髓炎鉴别诊断乳牙牙内吸收1、概述指牙髓组织肉芽性变，分化出破牙本质细胞，从髓腔内部吸收牙体硬组织，致髓腔壁变薄。2、病因牙内吸收的原因和机制尚不明确，临床上牙内吸收多发生于乳牙，乳牙外伤牙和经牙髓切断术、盖髓术治疗的牙都有可能出现牙内吸收。3、临床表现症状体征Ｘ线无自觉症状，常常是在X线检查时被发现；当髓室吸收接近牙面时，牙冠呈现为粉红色；较严重者可导致髓室底穿或根折。4、诊断要点X线片的典型表现是诊断牙内吸收的主要依据如，髓室壁出现边缘不规则的透射区，根管内某部位呈圆形扩大，大范围的吸收显示出穿通牙齿的透射区或窝状透射区。乳牙牙髓病和根尖周病的检查——X线检查为评估乳牙牙髓状态，可拍摄根尖片及(牙合)翼片:

①龋病的深度及与髓腔的关系X线检查为评估乳牙牙髓状态，可拍摄根尖片及(牙合)翼片:

②髓腔内有无钙变，有无牙体内吸收X线检查为评估乳牙牙髓状态，可拍摄根尖片及(牙合)翼片:

③根尖周围组织病变的状况和程度

根尖周的阴影是诊断乳牙根尖周炎的重要依据X线检查为评估乳牙牙髓状态，可拍摄根尖片及(牙合)翼片:

④乳牙牙根是否出现生理性或病理性吸收X线检查为评估乳牙牙髓状态，可拍摄根尖片及(牙合)翼片:

⑤恒牙牙胚发育状况及其牙囊骨壁有无受损等X线检查牙囊骨壁有受损牙囊骨壁无受损牙齿的X线片有其局限性例如，对于一个三维实体的牙齿，X线片只能显示其二维图像，同时由于牙齿周围解剖结构的干扰或影像的重叠，往往不易明确是否有病变或病变的范围大小，此时需更换投照角度再次摄取X线片进行比较，或结合其他检查。一般不建议使用CBCT检查乳牙根尖周病变。X线检查乳牙牙髓病和根尖周病的检查——视诊

视诊时首先检查牙体病损大小、深浅，患牙边缘嵴是否破坏，剩余牙体组织量等，初步判断患牙牙髓是否被累及、患牙能否被保留。

其次检查患牙颜色是否有改变，如呈暗灰色多表明牙髓已发生坏死，呈棕黄色表明牙髓可能出现钙化，呈粉红色表明发生牙髓出血或牙内吸收。1、牙体病损程度牙体缺损情况口内肿胀特点:炎症易从牙周膜扩散导致龈沟排脓

可表现为患儿牙龈充血、淤血或水肿，

严重者根尖部或根分歧部有脓肿形成口外肿胀表现：颌面部蜂窝织炎，起病急，感染扩展快2、软组织肿胀及瘘管肿胀由于颊侧骨壁薄，多出现在患牙颊侧牙龈黏膜上，舌、腭侧少见。瘘管孔周围黏膜可能淤血或泛红，轻压时有稀薄脓液渗出；瘘管孔也可能呈一小脓疱状；有的瘘管孔己封闭，仅留有小的陷窝；瘘管孔处也可形成瘫痕等。2、软组织肿胀及瘘管瘘管2、软组织肿胀及瘘管根尖部或根分叉部有脓肿瘘管牙龈出现肿胀或瘘管是诊断根尖周病的可靠指标需注意的是此时可能仍然有部分牙髓有活力，特别是多根牙，治疗时应注意疼痛的控制。对判断牙髓的状态十分有帮助的几个方面：出血的颜色、量、是否能止血3、露髓和出血牙髓有感染：露髓处出血量多，颜色暗红牙髓健康：颜色鲜红，且容易止血深龋洞已形成时，切忌直接探诊洞底。防止激惹牙髓导致疼痛，不利于患儿后续治疗的配合乳牙牙髓病和根尖周病的检查——收集病史疼痛发作的方式疼痛持续时间发作时能否定位收集病史收集病史1、疼痛发作方式②温度刺激

化学刺激

机械刺激

患牙明显激发痛(持续时间长、疼痛程度重）

①自发痛咬合咀嚼急性根尖周炎时

急性牙髓炎等不可逆性牙髓炎时引发患牙出现疼痛收集病史2、疼痛发作时间

任何时间发生在乳牙的持续性、自发性疼痛，尤其是夜间剧烈的牙痛通常意味着患牙牙髓广泛病变。收集病史3、疼痛发作频率

在炎症早期，疼痛持续时间较短，而缓解时间较长，到炎症晚期，则疼痛持续时间延长，而缓解时间缩短甚至消失。疼痛发作频率越高，说明牙髓炎症越严重、范围越广

牙髓炎的疼痛常表现为阵发性发作或加重。疼痛可有持续过程和缓解过程。收集病史4、疼痛是否定位

根尖周感染引起的疼痛能较好地定位，患儿能正确指出疼痛的部位即患牙所在。

急性牙髓炎常表现为牵涉性痛，疼痛难以定位，患儿往往不能指出患牙所在。收集病史5、疼痛程度

慢性炎症时，常表现为钝痛、隐痛或不适等。急性牙髓炎可引起跳痛、锐痛或难以忍受的剧痛；急性根尖周炎常表现为持续性剧痛、肿痛或跳痛。收集病史注意2、

有疼痛史表明牙髓有炎症或已坏死，但已病变或坏死的牙髓不一定都有症状，必须结合临床检查，综合判断1、

乳牙的牙髓病和根尖周病的疼痛表现悬殊，应详细询问病史，尽量了解患儿和家长对疼痛变化的叙述乳牙牙髓病和根尖周病的检查——牙髓活力测试牙髓活力测试可对牙髓状况作出初步检查，但乳牙不宜进行牙髓活力温度测试或电测试。这是由于乳牙牙髓活力测试结果可信度低。一方面，乳牙解剖及组织学结构特点影响牙髓活力测试结果；另一方面，由于儿童感知能力及语言表达能力的限制，也大大降低了测试结果的可信度。牙髓活力测试乳牙牙髓钙化1、概述当牙髓的血液循环发生障碍时，会造成牙髓组织营养不良，出现细胞变性，钙盐沉积，形成微小或大块的钙化物质。2、种类结节性钙化（髓石）弥漫性钙化3、临床表现症状

无明显的临床症状，个别情况出现与体位相关的自发痛，一般与温度刺激无关。X线片显示髓腔内有阻射的钙化物或呈弥漫性阻射影而使原髓腔的透射区消失。检查4、诊断要点X线检查结果作为重要的诊断依据，询问病史时有外伤或氢氧化钙治疗史可作为参考。乳牙牙髓坏死1、概述是牙髓炎