液体复苏-课件

液体复苏

ICU1ppt课件液体复苏历史回顾19世纪早期霍乱流行时期，人们发现碱性盐溶液对脱水、休克患者有利，这些观察结果是后来低血容量静脉输液治疗的基础。19世纪80年代体外实验发现0.9%生理盐水与血液等张，成为最广泛使用液体。上世纪20年代美国儿科医生AlexisHartmann用碱性盐溶液（哈特曼氏液）治疗儿童胃肠炎。同期英国出现乳酸钠林格氏液。1941年二战时期美国开始大规模使用人血白蛋白，其优点促使人们研发人工胶体。2ppt课件常用复苏液体晶体液：溶质小于1nm，分子排列有序，光束通过时不出现折射现象；生理盐水乳酸林格氏液醋酸林格氏液高渗盐溶液葡萄糖液

胶体液：溶质1～100nm，光束通过时可出现折射现象；明胶右旋糖酐羟乙基淀粉白蛋白血浆3ppt课件各自特点0.9%生理盐水等渗,但含氯高,大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒。生理盐水不生理乳酸钠林格氏液电解质含量与血浆相似，但PH值低6.5，渗透浓度低约273mOsm/L，且乳酸盐不能完全离子化时仅255mOsm/L。不适用于重症脑损伤，脑水肿，严重肝损伤。醋酸林格氏液离子比接近细胞外液，醋酸肝外代谢成碳酸氢根具有缓冲能力为目前最优晶体液。右旋糖酐由蔗糖酶解合成，据分子量大小分右旋糖酐40和右旋糖酐70。右旋糖酐40可降低血液粘稠度增加毛细血管血液流速，改善微循环。右旋糖酐70扩容效果较好。明胶有致过敏反应风险。4ppt课件羟乙基淀粉溶液是由支链淀粉羟乙基取代了高粱，玉米和土豆等天然淀粉的产品。它们根据其糖的取代分子量摩尔数进行分类并决定酶水解率。这种替代葡萄糖分子在血管内扩容的效果短于等效容积的白蛋白，但超过晶体。5ppt课件不同液体复苏效果5%葡萄糖液输入后仅1∕14能保留在血管内电解质溶液输注后1∕5留于血管内胶体液能更好的储留于血管内高渗盐溶液有更好的扩容效果6ppt课件Lobo等对健康受试者lh内静脉注射1L生理盐水、4%明胶和6%HES7ppt课件传统补液原则先晶后胶先盐后糖见尿补钾见惊补钙EBM时代液体复苏的思考

液体选择

所有复苏液均需经过严格的临床安全及有效性评估复苏目标(维持MAP≥65mmHg，如MAP＜65mmHgLac＞4mmol/L继予液体复苏,监测CVP、ScVO2

、心脏彩超，PLR或补液试验液体反应)复苏策略（3h；6h）8ppt课件Humanalbuminadministrationincriticallyillpatients:systematicreviewofrandomisedcontrolledtrialsBMJ1998;317:235–409ppt课件AComparisonofAlbuminandSalineforFluidResuscitationintheIntensiveCareUnitNEnglJMed2004;350:2247-56.10ppt课件AComparisonofAlbuminandSalineforFluidResuscitationintheIntensiveCareUnitTheSAFEStudyInvestigators11ppt课件SalineorAlbuminforFluidResuscitation

inPatientswithTraumaticBrainInjuryNEnglJMed2007;357:874-84.12ppt课件AlbuminResuscitationforTraumaticBrainInjury:IsIntracranialHypertensiontheCauseofIncreasedMortality?JOURNALOFNEUROTRAUMA30:512–518结论：重度TBI患者复苏使用白蛋白与ICP增加相关。这是最有可能导致患者的死亡率增加的机制13ppt课件2012欧洲胶体共识：④在脑外伤或颅内出血的患者中，不建议使用白蛋白(1C)和人工胶体液(1C)。14ppt课件LancetNeurol.2013November;12(11):1049–1058结论：本试验未能证实白蛋白能使缺血性卒中患者临床受益15ppt课件德国胶体研究权威BoldtJ涉嫌论文造假医学研究欺诈使欧洲百万计患者处于风险中16ppt课件BoldtJ,HeesenM,WeltersI,etal.Doesthetypeofvolumetherapyinfluenceendothelial-relatedcoagulationinthecriticallyill[J]BrJAnaesth,1995,75(6):740-746.HSA无肯定疗效BoldtJ,HeesenM,MüllerM,etal.Theeffectsofalbuminversushydroxyethylstarchsolutiononcardiorespiratoryandcirculatoryvariablesincriticallyillpatients[J].AnesthAnalg,1996,83(2):254-261.HSA无明显优点

BoldtJ,MüellerM,MengesT,etal.Influenceofdifferentvolumetherapyregimensonregulatorsofthecirculationinthecriticallyill[J].BrJAnaesth,1996,77(4):480-487.HSA与HES在创伤患者中相比不能降低循环黏附分子

BoldtJ,MüllerM,HeesenM,etal.Influenceofdifferentvolumetherapiesonplateletfunctioninthecriticallyill[J].IntensiveCareMed,1996,22(10):1075-1081.HSA在有凝血障碍风险的患者中推荐用于一线治疗方案

BoldtJ,MüllerM,HeesenM,etal.Influenceofdifferentvolumetherapiesandpentoxifyllineinfusiononcirculatingsolubleadhesionmoleculesincriticallyillpatients[J].CritCareMed,1996,24(3):385-391.HSA有减少并发症趋势BoldtJ,MüllerM,MentgesD,etal.Volumetherapyinthecriticallyill:Isthereadifference[J]?IntensiveCareMed,1998,24(1):28-36.HSA无明显优点17ppt课件CHEST研究NEnglJMed2012;367:1901-11.18ppt课件肾功能影响NEnglJMed2012;367:1901-11.19ppt课件6S研究NEnglJMed2012;367:124-34.20ppt课件2012SSC指南严重脓毒症液体治疗1。晶体液作为严重脓毒症和感染性休克复苏的首选液体（1B级）。2。反对使用羟乙基淀粉对严重脓毒症和感染性休克进行液体复苏（1B级）。

3。当严重脓毒症和感染性休克患者需要大量的晶体液时，选用白蛋白进行液体复苏（2C级）。

4。存在脓毒症相关组织灌注不足和怀疑低血容量的患者的初始液体负荷至少达到30mL/kg的晶体液（也可以部分为同等白蛋白当量）。其中一些患者可能需要更迅速的补液和更大量的液体负荷（1C级）。

5。只要液体持续输注时血流动力学的动态（例如，SVV，PPV）或静态（例如，血压，心脏率）指标持续改，应继续实施液体负荷技术（UG）。CritCareMed2013;41:580–63721ppt课件2012欧洲胶体液复苏共识建议在脓毒症患者不应用分子量≥200kDa和（或）取代级＞0.4的羟乙基淀粉制剂（1B）并建议其他存在持续性升高急性肾损伤分先的危重患者不使用羟乙基淀粉制剂（1C）。建议羟乙基淀粉130/0.4仅在临床试验中可应用于严重脓毒症和其他有急性肾损伤或出血分先的ICU患者，不常规应用于临床实践（2C）。建议严重脓毒症患者复苏使用白蛋白脑外伤或颅内出血患者不建议使用白蛋白（1C）和人工胶体（1C）。在非临床研究背景下，不建议在器官捐献的患者中使用羟乙基淀粉或明胶（1C）。任何新的胶体液只有在以患者为基准的安全参数建立后才能应用于临床，而不是基于血流动力学的小规模临床研究。在非研究背景下，不建议使用高渗性溶液进行液体复苏（2C）。建议重新评估现存羟乙基淀粉使用剂量限值标准，并考虑是否建立明胶液使用剂量限值标准（1B）22ppt课件3013-06-11美国FDA对羟乙基淀粉给出了黑框警告23ppt课件FDA给医生提出的建议不要给成人危重患者使用羟乙基淀粉（HES)，包括脓毒症和ICU患者肾功能不全的患者避免使用患者一旦出现肾功能不全，应停用HES使用羟乙基淀粉之后90天，仍然存在需要肾脏替代治疗的可能性，因此对于使用羟乙基淀粉的所有患者，均应持续监测患者的肾功能至少90天一旦出现凝血功能障碍，应立即停用羟乙基淀粉24ppt课件CRISTAL研究JAMA.2013;310(17):1809-1817

胶体与晶体的使用并不会导致ICU低血容量患者28天死亡率的显著差异。虽然发现使用胶体患者90天死亡率较低，但这只是初步结果，需要进一步的研究，支持该结论。

25ppt课件欧盟增加羟乙基淀粉溶液（HES）的禁忌症因脓毒血症（血液细菌感染）、烧伤或重症患者使用HES溶液治疗后发生肾脏损害和死亡的风险增高，故HES溶液不应再用于上述患者的治疗。

HES溶液应仅用于治疗“晶体”溶液复苏效果不好的因急性（突发）失血导致低血容量症（血容量降低）的患者。l在接受外科手术和创伤患者中，缺乏有力的长期安全性数据。应认真权衡预期的治疗获益与长期安全性的不确定性，并应考虑其他可行的治疗选择。对于HES溶液，应使用最低有效剂量和尽可能短的应用时间。应持续监测血液动力学指标，若达到合适的血液动力学指标，应立即停止给药。目前，HES溶液禁用于肾功能损伤或肾脏替代治疗患者。一旦发现肾脏损害，应立即停用HES溶液。在使用HES溶液后，应监测患者的肾功能。HES溶液禁用于重度凝血障碍患者。一旦发现凝血障碍指征，应立即停止使用HES溶液。在需要重复使用HES溶液的情况下，应密切监测凝血参数。26ppt课件27ppt课件28ppt课件Albuminversuscrystalloidsolutionsinpatientswiththeacuterespiratorydistresssyndrome:asystematicreviewandmeta-analysisCriticalCare2014,18:R1029ppt课件Randomisedtrialsofhumanalbuminforadultswithsepsis:systematicreviewandmeta-analysiswithtrialsequentialanalysisofall-causemortality

人血白蛋白作为任何程度