第二十二章-抗心绞痛药-课件

第二十八章

抗心绞痛药

1目的要求掌握硝酸甘油的作用及用途；掌握普萘洛尔和硝苯地平的用途；2心绞痛：是冠心病的常见症状，

表现：左心前区胸骨后阵发性压榨性

疼痛，并向左肩左上肢放射，

一般疼1-5min，不超过10-

15min。

原因：供氧<耗氧——无氧代谢3

冠状动脉粥样硬化性心脏病常见的症状，为冠状动脉供血不足，造成心肌急剧、暂时缺血所致疼痛。

分型：稳定型心绞痛（劳累或情绪激动）不稳定型心绞痛（不定时的频繁发作）变异型心绞痛（冠状动脉痉挛）心绞痛4供血供氧冠脉的灌注

侧枝循环的建立血管的弹性

心率的高低血压5收缩力高作功增加心肌的收缩力:耗氧心肌的基本代谢：室壁肌张力心室容积：心内血量前负荷心室内压力：心腔内压力后负荷每分射血时间=每搏射血时间*心率6正常：情绪激动，运动增加——耗氧增加——冠脉扩张——供氧增加——供需平衡；冠心病病人：情绪激动，运动增加——耗氧增加——冠脉硬化——供氧不增加——供需失衡；7抗心绞痛的处理原则：不平衡平衡

供氧——解除冠脉痉挛，促进侧枝循环的建立心力耗氧——心率室壁肌张力8二、心绞痛药物的分类分硝酸酯类及亚硝酸类——硝酸甘油三β受体阻断剂——心得安类钙拮抗剂——硝苯地平9硝酸甘油(nitroglycerin)

1、药动学特性

口服可吸收——90%首过效应——生物利用度8%——不宜口服舌下给药——80%经皮给药——贴皮剂，贴在胸部皮肤表面——预防心绞痛的发作102、药理作用（1）

（1）松驰平滑肌

内脏平滑肌腹痛血管平滑肌冠脉松驰、灌注供血、供O2

静脉动脉心室内压力外周阻力室壁肌张力心室内容积回心血量反射性心率（不利）

心力交感N兴奋耗氧增加耗O2（明显）

112、药理作用（2）

（2）增加缺血区的灌流，减轻心内膜下缺血区的缺血情况

①舒张心外膜的输送血管及侧支血管②室壁肌张力肌外纤维松弛心内膜下被压迫的血管放松血液从心外膜向心内膜流动内膜输送血管外膜心内膜心室压室壁肌张力缺血12

非缺血区缺血区心肌局部缺血时给硝酸甘油后非缺血区缺血区输送血管阻力血管132、药理作用（3）新的观点：近年来微球技术的发展，对硝酸甘油的药理作用也有新的认识，用微型氧电极测得心外膜下和心内膜下PO2，发现硝酸甘油可以增加心内膜下层PO2有人用狗做实验：心内膜下层/心外膜下层=16.5/25.7(mmHg)=0.64（1）直接ⅳ硝酸甘油，发现冠脉血流量不变，内/外比值（2）结扎冠状动脉降支，内/外比值 再给硝酸甘油，内/外比值143、机制硝基——血管平滑肌细胞或内皮细胞——释放出NO（血管内皮舒张因子）

激活GCcGMP激活依赖于cGMP

蛋白激酶肌球蛋白脱磷酸化血管平滑肌松驰154、临床用途（1）（1）缓解稳定型舌下含服（1

心绞痛变异型~2min）起效.（2）治疗心梗心肌耗氧量（心力室容积）改善心肌缺血区供血抑制血小板的聚集和粘附各类164、临床用途（2）（3）配合硫酸镁用于急性发作期重度支气管哮喘患者，在常规平喘、祛痰、抗感染、吸氧等基础上使用硝酸甘油和硫酸镁10%GS200ml+0.5%硫酸镁10mlivgtt30滴/分；5%GS500ml+10mg硝酸甘油ivgtt30滴/分，qd，连续七天；总有效率和显效率增大，未有明显的不良反应；174、临床用途（3）原因：硫酸镁一可拮抗钙内流——PDE↓——CAMP/CGMP↑，另外镁可直接解除平滑肌痉挛和对抗乙酰胆碱对平滑肌的兴奋作用——改善气道通气；硝酸甘油产生NO，可扩张支气管——既经济又有效——适合推广应用。185、不良反应（1）（1）扩张血管——颜面潮红，搏动性头痛，体位性低血压，眼压升高，颅内压升高剂量冠脉灌注太大交感神心率经兴奋心力血压加重心绞痛195、不良反应（2）（2）耐受性：2-3周后出现，采用间歇给药法——与其他的抗心绞痛药交替使用原因：认为是消耗了巯基——补充巯基+卡托普利20β-R阻断药——普萘洛尔(propranolol) 最为常用且有效的抗心绞痛药211、作用心肌心力心率BP耗氧耗氧量心内容积耗氧+硝酸甘油改善缺心舒有利于血液血区的血张自心外膜向液供应率期心内膜流动冠脉痉挛（α-R占优势，不利）阻断心脏β-R222、用途（1）用于稳定型心绞痛——对伴有高心或快速型室上性心律失常的冠心病患者尤为适用（1）与硝酸甘油合用有协同作用。232、用途（2）（2）不能用于由于冠脉痉挛而引起的变异型心绞痛。（3）剂量个体化——小剂量递增方案，不宜立即停药——诱发心绞痛或心梗。24钙拮抗剂——硝苯地平作用：抗心绞痛——阻钙内流——胞浆内[Ca2+]I

（1）心肌心血管平滑肌松耗收缩力率弛，外周阻力氧（2）冠状血血供血管扩张流量供氧（3）CA代谢耗氧（CA的释放需要钙的参与）（4）保护缺血心肌继发坏死25