肿瘤痛的充分镇痛课件整理

肿瘤痛的充分镇痛肿瘤痛的充分镇痛新诊断患者早期治疗进展期25%33%75%癌痛是各期肿瘤患者常见的临床症状NCCNAdultCancerPain,2014(Version1).Availableat:癌症患者疼痛控制现状2012年，FischMJ等在JCO杂志发表前瞻性调查研究，对居住在美国的3123例肿瘤患者疼痛发生情况及镇痛情况进行调查在3023例肿瘤患者中，67%的患者有疼痛或使用过镇痛药物在2026例肿瘤患者中，33%的患者镇痛不充分在中重度癌痛患者中，41%的患者未使用过阿片类药物20%的重度癌痛患者未使用过任何镇痛药物FischMJ,etal.JClinOncol.2012,30(16):1980-8.2009年广东省30家医院市场调研显示

疼痛控制现状不理想

调研问题您治疗后的中重度癌痛患者，各有多少患者分别达到完全缓解，部分缓解和基本无缓解？完全缓解疼痛减轻程度在75%及以上的部分缓解疼痛减轻程度为2575%，基本无缓解:减轻程度<=25%仅有20%的癌痛患者获得充分缓解20%20%60%2023/6/8三阶梯镇痛方案及原则 非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则：1、按阶梯给药；2、无创给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节三阶梯观点新进展弱化二阶梯，迅速镇痛尽早用阿片类镇痛药尽快使用PCA、射频等微创的“第四阶梯”2023/6/8癌痛控制不充分的主要原因患者方面患者以及患者家属缺乏对癌痛治疗的认知，对治疗的依从性不好仍存在忍痛观念。对阿片类药物的“成瘾性”过度担心经济方面原因。对策加强疼痛相关知识的宣教，提高患者的依从性及解除其心理负担。癌痛控制不充分的主要原因医生镇痛药剂量不足，因为1、担心副作用。2、更重要的是没很好认识到不同患者剂量本身差异很大及阿片类药物使用是无天花板效应这个道理。。不同癌痛患者使用阿片类药物剂量个体差异较大38.8±41.7mg/d（5mg～499.3mg/d）30.9±34.4mg/d43.3±44.8mg/d2006年1825例奥施康定®治疗中至重度癌痛大型临床研究个体差异大Ref：2006年奥施康定上市后临床研究本研究共观察651例患者，以Edmonton系统分类法来分类癌痛©1999AmericanCancerSociety2、更重要的是没很好认识到不同患者剂量本身差异很大及阿片类药物使用是无天花板效应这个道理。2012,30(16):1980-8.2002;10(2):117-29.意大利一项开放性、多中心研究，入选227例疼痛患者(癌痛占91.9%，平均NRS评分降低4.Ref：2006年奥施康定上市后临床研究Availableat:www.对阿片类药物的“成瘾性”过度担心2008,4(4):665-72.本研究共观察651例患者，以Edmonton系统分类法来分类癌痛不同癌痛患者使用阿片类药物剂量个体差异较大泌尿生殖系肿瘤患者需要大剂量吗啡，可能与骨盆底部神经分布丰富有关肺转移患者所用吗啡日剂量最低在中重度癌痛患者中，41%的患者未使用过阿片类药物理想控制癌痛

—部分病人需要口服大剂量吗啡47.5%40.4%12.0%8%4%

宁养院使用大剂量吗啡治疗癌痛的患者特点及生存影响调查：本研究共观察651例患者，以Edmonton系统分类法来分类癌痛患者，其中453例（69.58%）稳定剂量吗啡一线治疗，55例需要大剂量吗啡治疗（超过299mg/日），其中19例300-599mg/日、

36例＞599mg/日。BercovitchM,etal.Cancer.1999,86(5):871-7.Cancer1999;86:871-7.©1999AmericanCancerSociety吗啡剂量mg460±198683±424789±489883±8181262±10051469±1546泌尿生殖系肿瘤患者需要大剂量吗啡，可能与骨盆底部神经分布丰富有关不同部位肿瘤所需阿片类药物剂量不同不同转移部位所需阿片类药物剂量不同脊柱转移的患者所用吗啡剂量最大（420-3600mg/日）；肺转移患者所用吗啡日剂量最低吗啡剂量mg525±84577±56825±1061051±8281289±15361519±971****/***P=0.02**P=0.03Cancer1999;86:871-7.©1999AmericanCancerSociety疼痛性质不同也对吗啡剂量的影响需要大剂量吗啡治疗的患者中52.7%骨痛43.6%内脏痛23.6%神经病理性疼痛21.8%患者同时有两种疼痛14

对于癌痛患者，医生的镇痛方案和处方思路需要进行调整1.优先考虑患者的舒适度，而不是副反应2.保持稳定的充分镇痛治疗3.镇痛效果的评估标准由疼痛评分调整为舒适度4.对于终末期患者意识等级下降情况可不减少阿片类药物，直至滴定到最佳舒适度2013年NCCN姑息治疗指南充分镇痛的目的提高肿瘤患者的生存质量——

延长肿瘤患者的生存期（对早、中期肿瘤患者意义较大）延长患者寿命完全缓解疼痛增强患者对抗疾病的信心睡眠、食欲均有改善降低疼痛控制难度和复杂性积极配合治疗身体的基础状况好转降低医生治疗难度意大利一项开放性、多中心研究，入选227例疼痛患者(癌痛占91.2、更重要的是没很好认识到不同患者剂量本身差异很大及阿片类药物使用是无天花板效应这个道理。转换足量奥施康定®的平均剂量为221.在3023例肿瘤患者中，67%的患者有疼痛或使用过镇痛药物对于癌痛患者，医生的镇痛方案和处方思路需要进行调整Cancer1999;86:871-7.奥施康定®+辅助用药癌痛患者充分镇痛关键因素2002;10(2):117-29.24hOXY剂量+24h处理爆发痛剂量足量应用奥施康定®片，疼痛缓解患者比例增加81.Cancer1999;86:871-7.癌痛患者充分镇痛关键因素奥施康定®+辅助用药摸索到患者需要的、安全的JAmAcadOrthopurg.2006年1825例奥施康定®治疗中至重度癌痛大型临床研究在中重度癌痛患者中，41%的患者未使用过阿片类药物阿片类药物+辅助治疗药物

疼痛控制的目标达到以下3项无痛睡眠无痛休息

无痛活动333原则24小时疼痛评分＜3滴定尽量在23天内完成24小时内疼痛危象次数＜324小时内需要解救药物次数＜3

如果患者睡眠受到影响=>疼痛＞3分

或者夜间有一次爆发痛，我们都应该给予加量癌痛患者充分镇痛关键因素1.提高医生对癌痛治疗的重视度

加强临床医护人员的培训与宣教临床医生要掌握各种癌痛治疗指南进展癌痛规范治疗流程与方法要熟练掌握对癌痛的认识治疗理念要不断更新“癌痛规范化治疗示范病房”推动了癌痛规范治疗的进展“癌痛规范化治疗示范病房”的建立也加强了医护人员的培训持续地对患者以及患者家属的宣教提高全民认识和治疗的依从性2.阿片类药物滴定以最快的速度摸索到患者需要的、安全的药物剂量盐酸羟考酮缓释片滴定实施疼痛的评估阿片未耐受阿片耐受7-10分20mgQ12hOXY4-6分10mgQ12hOXY前24h阿片药物总量换算成OXY，给1/2量疼痛再评估用即释吗啡处理爆发痛，每次的给药剂量为第1天OXY给药量的10%-20%等效量7-10分增加50%-100%4-6分增加25%-50%1-3分原量给药疼痛再评估*OXY：奥施康定第1天24hOXY剂量+24h处理爆发痛剂量第2天FerrareseF,TherClinRiskManag.2008,4(4):665-72.3.足量应用阿片类药物。平均NRS评分疼痛得到缓解的患者比例(%)足量应用奥施康定®片，疼痛缓解患者比例增加81.9%，平均NRS评分降低4.96分意大利一项开放性、多中心研究，入选227例疼痛患者(癌痛占91.19%)，观察足量奥施康定®对疼痛未缓解患者可能的益处。采用NRS对疼痛控制情况进行评估。转换足量奥施康定®的平均剂量为221.84mg/d，疼痛得到缓解的剂量滴定时间为3-4天，研究治疗持续时间平均为37.24天。NRS：数字评分法转换为足量奥施康定®片前转换为足量奥施康定®片后转换为足量奥施康定®片前转换为足量奥施康定®片后50100510难治性疼痛骨转移痛 神经病理性疼痛阿片类药物+辅助治疗药物SinatraRSetal.JAmAcadOrthopurg.2002;10(2):117-29.Gammaitonietal.JClinPharmacol.2003;43(3):296-304.4.难治性疼痛处理辅助用药辅助用药目的增强阿片类药物的镇痛效果治疗并发症降低镇痛治疗相关的不良反应奥施康定®+辅助用药“癌痛规范化治疗示范病房”推动了癌痛规范治疗的进展足量应用奥施康定®片，疼痛缓解患者比例增加81.本研究共观察651例患者，以Edmonton系统分类法来分类癌痛2002;10(2):117-29.持续地对患者以及患者家属的宣教提高全民认识和治疗的依从性合并抑郁或失眠的神经性疼痛在中重度癌痛患者中，41%的患者未使用过阿片类药物癌痛患者充分镇痛关键因素泌尿生殖系肿瘤患者需要大剂量吗啡，可能与骨盆底部神经分布丰富有关癌痛规范治疗流程与方法要熟练掌握难治性疼痛处理辅助用药足量应用奥施康定®片，疼痛缓解患者比例增加81.Cancer1999;86:871-7.足量应用奥施康定®片，疼痛缓解患者比例增加81.提高肿瘤患者的生存质量——在中重度癌痛患者中，41%的患者未使用过阿片类药物意大利一项开放性、多中心研究，入选227例疼痛患者(癌痛占91.难治性疼痛处理辅助用药提高肿瘤患者的生存质量——Gammaitonietal.

常用辅助治疗药物种类疼痛类型奥施康定®

+辅助用药骨转移痛非甾体镇痛药物神经或脊索压迫性疼痛皮质类固醇神经损伤或神经疼痛抗惊厥药物合并抑郁或失眠的神经性疼痛抗抑郁药物合并焦虑或肌肉紧张的疼痛苯二旦卓类药物王瑛主译，癌症疼痛治疗天津翻译出版公司1997肺转移患者所用吗啡日剂量最低患者以及患者家属缺乏对癌痛治疗的认知，对治疗的依从性不好19%)，观察足量奥施康定®对疼痛未缓解患者可能的益处。阿片类药物+辅助治疗药物Availableat:www.在3023例肿瘤患者中，67%的患者有疼痛或使用过镇痛药物阿片类药物+辅助治疗药物癌痛规范治疗流程与方法要熟练掌握Ref：2006年奥施康定上市后临床研究84mg/d，疼痛得到缓解的剂量滴定时间为3-4天，研究治疗持续时间平均为37.8%患者同时有两种疼痛如果患者睡眠受到影响=>疼痛＞3分本研究共观察651例患者，以Edmonton系统分类法来分类癌痛JClinPharmacol.骨转移痛 神经病理性疼痛癌痛规范治疗流程与方法要熟练掌握阿片类药物+辅助治疗药物在3023例肿瘤患者中，67%的患者有疼痛或使用过镇痛药物您治疗后的中重度癌痛患者，各有多少患者分别达到完全缓解，部分缓解和基本无缓解？在中重度癌痛患者中，41%的患者未使用过阿片类药物难治性疼痛处理辅助用药Ref：2006年奥施康定上市后临床研究2013年NCCN姑息治疗指南阿片类药物+辅助治疗药物2012年，FischMJ等在JCO杂志发表前瞻性调查研究，对居住在美国的3123例肿瘤患者疼痛发生情况及镇痛情况进行调查癌痛患者充分镇痛关键因素基本无缓解:减轻程度<=25%足量应用奥施康定®片，疼痛缓解患者比例增加81.Ref：2006年奥施康定上市后临床研究患者以及患者家属缺乏对癌痛治疗的认知，对治疗的依从性不好在3023例肿瘤患者中，67%的患者有疼痛或使用过镇痛药物癌痛患者充分镇痛关键因素Ref：2006年奥施康定上市后临床研究增强患者对抗疾病的信心提高医生对癌痛治疗的重视度

加强临床医护人员的培训与宣教患者以及患者家属缺乏对癌痛治疗的认知，对治疗的依从性不好奥施康定®+辅助用药9%，平均NRS评分降低4.疼痛性质不同也对吗啡剂量的影响王瑛主译，癌症疼痛治疗天津翻译出版公司1997摸索到患者需要的、安全的本研究共观察651例患者，以Edmonton系统分类法来分类癌痛阿片类药物+辅助治疗药物