神经病学中枢神经系统感染课件整理

中枢神经系统感染概念

各种生物性病原体侵犯脑&脊髓实质\被膜&

血管等,引起急性\慢性炎症(或非炎症)性疾病细菌病毒真菌寄生虫螺旋体立克次体朊蛋白根据感染部位

脑炎\脊髓炎\脑脊髓炎神经干逆行感染

脑膜脑炎CNS感染途径

脑炎\脊髓炎\脑脊髓炎

直接感染

血行感染

急性亚急\性慢性一、单纯疱疹病毒性脑炎(HerpesSimplexVirusEncephalitis,HSE)单纯疱疹病毒(HSV)病因&发病机制疱疹病毒性脑炎弥漫性慢波结核炎性病变和微小结节不只侵犯脑膜，并向下侵犯脑实质的浅层，所以结核性脑膜炎实际是以脑膜受累为主的“结核性脑膜脑炎”，而不是单纯的脑膜炎。期与恢复期CSF抗体滴度目前用特异性抗HSV药早期有效,死亡率下降乙胺丁醇(ethambutolum,EMB)高热:物理降温\抗惊厥&镇静等表9-1主要的一线抗结核药物脚间池炎性渗出,脑膜混浊，脑血管扩张。更昔洛韦:5~10mg/(kg.结核杆菌的多药抗药性单纯疱疹病毒(HSV)泼尼松,成人60mg/d;儿童1~3mg/(kg.干扰素\转移因子&肾上腺皮质激素可加用第4种药:链霉素\乙胺丁醇轻度意识障碍\人格改变&记忆丧失Ⅱ型疱疹病毒主要感染性器官主要潜伏在骶神经节Ⅰ型单纯疱疹病毒感染成人少数儿童&青年为原发性感染主要潜伏在三叉神经节

HSV--嗜神经DNA病毒病因&发病机制病因&发病机制HSV在神经节潜伏感染与激活粘膜HSV原发感染机制病因&发病机制病理非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部)淋巴细胞&浆细胞反应,神经元&胶质细胞可见核内CowdryA型包涵体病理1.任何年龄\季节均可发病(40岁以上多见)多急性起病,潜伏期2~21d(平均6d)前驱症状:发热\全身不适\头痛\肌痛\嗜睡

\腹痛&腹泻等口唇疱疹史(1/4患者)病程数日至1~2个月临床表现2.临床常见症状:

轻度意识障碍\人格改变&记忆丧失

1/3病人出现全身性\部分性癫痫发作精神症状突出(虚构\淡漠\欣快\烦躁不安&

幻觉)3.病情在数日内快速进展,多有意识障碍(嗜睡\

昏迷或去皮质状态,早期也可出现昏迷重症者脑实质广泛坏死&脑水肿引起颅内压增高,脑疝形成而死亡临床表现脑脊液

压力升高细胞数增多,重症可见红细胞

确诊:HSV-IgG特异性抗体滴度呈>4倍增加(≥2次)；血液\CSF＜40

早期快速诊断:HSV-DNA(+)CSF一般不能分离出病毒辅助检查脑电图

弥漫性异常,以颞\额区为主辅助检查疱疹病毒性脑炎弥漫性慢波疱疹病毒性脑炎恢复期

局灶性低密度区散布点状高密度

(颞叶常见)辅助检查影像学检查--CT辅助检查低密度病灶额颞叶病灶为主,T1WI低信号、T2WI高信号病灶T1T2影像学检查--MRI辅助检查①口唇或生殖道疱疹史,发热\精神症状&意识障碍,癫痫发作&局灶性神经体征②CSF细胞数增多\出现红细胞,糖&氯化物正常③EEG:额颞为主的弥漫性异常④CT或MRI:额颞叶出血性脑软化灶⑤病原学诊断依据:病毒分离\PCR检测&急性期与恢复期CSF抗体滴度⑥特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效诊断

肠道病毒性脑炎:

夏秋多见\病初胃肠道症状\PCR

带状疱疹病毒性脑炎:胸腰部带状疱疹史

\病情轻\预后好&CSF检出该病毒抗体

巨细胞病毒性脑炎:

少见,亚急性或慢性\体液见巨细胞\PCR

急性播散性脑脊髓炎:

感染或接种疫苗史,脑&脊髓受损

脑脓肿:初期难鉴别,可试验治疗\活检鉴别诊断

无环鸟苷(阿昔洛韦,acyclovir):15mg/(kg.d),i.v

滴注,q8h,每次>1h滴入,14~21d,病情重可延长疗程副作用:点滴部红斑\胃肠功能紊乱\头痛\皮疹震颤\癫痫发作\谵妄或昏迷\血尿&血清转氨酶暂时升高等更昔洛韦:5~10mg/(kg.d),14~21d治疗1.病因治疗

早期治疗是降低死亡率的关键直接蔓延蛛网膜下腔脑膜肝功能障碍非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部)脉络膜充血脑脊液生成增加（早期）期与恢复期CSF抗体滴度成颅神经损害如VII、III脉络膜充血脑脊液生成增加（早期）带状疱疹病毒性脑炎:胸腰部带状疱疹史o,3~4w后逐渐减量,2~3w停药WHO建议应至少选择三种药联合治疗疱疹病毒性脑炎弥漫性慢波合并脑结核瘤者伴假脑瘤样颅内压不能排除真菌性脑膜炎时,应合用抗真菌药④CT或MRI:额颞叶出血性脑软化灶可加用第4种药:链霉素\乙胺丁醇

干扰素\转移因子&肾上腺皮质激素治疗2.免疫治疗3.对症支持治疗

重症&昏迷须维持营养&水\电解质平衡,给予静脉高营养,必要时小量输血高热:物理降温\抗惊厥&镇静等脑水肿:早期脱水降颅压,可短程用皮质类固醇加强护理,保持呼吸道通畅,预防褥疮&呼吸道感染等并发症恢复期康复治疗

目前用特异性抗HSV药早期有效,死亡率下降预后

致残率&死亡率较高,重症者预后差二、结核性脑膜炎

(TuberculousMeningitis)概述近年结核病发病率有上升之势，原因为:

爱滋病传播促进了结核病在全球的回升结核杆菌的多药抗药性治疗延误或者不完全卡介苗接种遗漏结核性脑膜炎：结核杆菌侵犯脑膜和脊髓膜非化脓性炎症。绝大多数病例是由人型结核分枝杆菌感染所致；少数病例是由牛型结核分枝杆菌感染所致。结核炎性病变和微小结节不只侵犯脑膜，并向下侵犯脑实质的浅层，所以结核性脑膜炎实际是以脑膜受累为主的“结核性脑膜脑炎”，而不是单纯的脑膜炎。概念结核分枝杆菌结核病人痰抗酸染色，显示与蓝背景的脓细胞对比的粉红色抗酸杆菌。（抗酸染色，放大1000倍）。结核分枝杆菌概念结核性脑膜炎是结核菌全身血行播散的结果。

直接蔓延

蛛网膜下腔脑膜

原发病灶

血

脑实质、脑膜形成隐匿病灶破溃

外伤

疾病

（麻疹、百日咳

）

病因&发病机制脑膜：弥漫性充血、水肿、炎性渗出、形成结核结节蛛网膜下腔：大量渗出物在颅底聚集，在神经交叉、桥脑、延髓、大脑外侧裂。最容易造成颅神经损害如VII、III、IV病理

结核性脑膜炎的颅底渗出脑实质

室管膜及脉络丛受累，出现脑室管膜炎，脊髓膜、脊髓、脊神经根受累出现截瘫等脑血管

早期急性动脉炎晚期动脉内膜炎管腔闭塞脑室质软化

病理

脉络膜充血脑脊液生成增加（早期）

脑膜炎症粘连脑脊液回吸收减少

大脑导水管及第交通性脑积水四脑室以上阻塞阻塞性脑积水

Figure.AxialSectionofaBrainfromaPatientwithTuberculousMeningitis.Ventriculardilatationispresent(asterisks),aswellasinflammatoryexudateintheambientcistern(blackarrows)andmultiplefociofvasculitis-associatedsubacute,ischemicnecrosis(whitearrows).病理炎性渗出:脚间池炎性渗出,脑膜混浊，脑血管扩张。

炎性渗出脑血管扩张病理结核结节(图)结核结节病理脑积水－脑积水Normal病理高热:物理降温\抗惊厥&镇静等脚间池炎性渗出,脑膜混浊，脑血管扩张。WHO建议应至少选择三种药联合治疗多急性起病,潜伏期2~21d(平均6d)地塞米松5~10mg,a-糜蛋白酶4000u,透明质酸酶1500u,鞘内注射,1次/2~3d单纯疱疹病毒(HSV)②CSF细胞数增多\出现红细胞,糖&氯化物正额颞叶病灶为主,T1WI低信号、T2WI高信号病灶各种生物性病原体侵犯脑&脊髓实质\被膜&表9-1主要的一线抗结核药物期与恢复期CSF抗体滴度淋巴细胞&浆细胞反应,神经元&胶质细胞目前用特异性抗HSV药早期有效,死亡率下降脊髓、脊神经根受累出现截瘫等CSF抗酸涂片(－)亦应立即抗痨治疗

右前叶见包膜完整团块，呈干酪样坏死。

病理急性头痛患者必须检查脑膜刺激征,是快速诊断脑膜炎的重要临床体征疑诊脑膜炎时应立即进行腰穿检查,而不是影像学检查临床表现要点提示1.急性\亚急性\慢性病程,常缺乏结核接触史发热\头痛\呕吐&体重减轻脑实质损害淡漠\谵妄\昏睡\意识模糊癫痫发作\癫痫持续状态肢体瘫痪临床表现2.合并症脑积水\颅内压增高眼肌麻痹去脑强直发作\去皮质状态临床表现3.老年人症状不典型头痛\呕吐较轻,颅内压增高症状不明显约半数患者CSF改变不典型易合并结核性动脉内膜炎&脑梗死

活动性或陈旧性结核感染证据:皮肤结核菌素胸部X线平片CSF:压力外观微黄,静置后可有薄膜形成细胞数显著增多常为50~500×106/L蛋白,

糖&氯化物抗酸涂片\结核分枝杆菌培养\PCRCT:基底池&皮层脑膜对比增强\脑积水辅助检查CT增强结核性脑膜炎伴结核瘤辅助检查结核病史\结触史出现头痛\呕吐&脑膜刺激征CSF淋巴细胞,糖含量CSF抗酸涂片\结核分枝杆菌培养\PCR

诊断&鉴别诊断1.诊断1.亚急性意识模糊状态伴CSF淋巴细胞隐球菌脑膜炎病毒性脑膜炎细菌性脑膜炎梅毒&肿瘤等2.合并脑结核瘤者伴假脑瘤样颅内压与脑肿瘤鉴别

诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断患者临床症状\体征&实验室检查高度提示本病CSF抗酸涂片(－)亦应立即抗痨治疗治疗原则:早期给药合理选药联合用药系统治疗1.抗痨治疗异烟肼(isoniazidum,INH)利福平(rifampicinum,RFP)吡嗪酰胺(pyrazinamidum,PZA)乙胺丁醇(ethambutolum,EMB)

视神经毒性--儿童尽量不用链霉素(streptomycin,SM)

听神经毒性--儿童\孕妇尽量不用治疗1.抗痨治疗表9-1

主要的一线抗结核药物药物成人日常用量儿童日用量用药途径用药时间异烟肼600mg,qd10~20mg/kg静脉及口服1~2年利福平450~600mg,qd10~20mg/kg口服6~12月吡嗪酰胺500mg,tid20~30mg/kg口服2~3月乙胺丁醇750mg,qd15~20mg/kg口服2~3月链霉素750mg,qd20~30mg/kg肌注3~6月表9-1

主要的一线抗结核药物治疗1.抗痨治疗WHO建议应至少选择三种药联合治疗常用异烟肼\利福平&吡嗪酰胺可加用第4种药:链霉素\乙胺丁醇

药物副作用:

肝功能障碍多发性神经病视神经炎癫痫发作耳毒性治疗1.抗痨治疗适应证:重症病人脑水肿引起ICP↑伴局灶性神经体征脊髓蛛网膜下腔阻塞泼尼松,成人60mg/d;儿童1~3mg/(kg.d),p.o,3~4w后逐渐减量,2~3w停药

不能排除真菌性脑膜炎时,应合用抗真菌药治疗2.皮质类固醇重症患者:地塞米松5~10mg,a-糜蛋白酶4000u,透明质酸酶1500u,鞘内注射,1次/2~3d颅内压增高:渗透性利尿剂(20%甘露醇\甘油果糖等)治疗3.处理合并症与年龄\病情&是否及时治疗有关发病时昏迷是预后不良的重要指征症状体征完全消失,CSF恢复正常提示预后良好预后谢谢一、单纯疱疹病毒性脑炎(HerpesSimplexVirusEncephalitis,HSE)脑电图

弥漫性异常,以颞\额区为主辅助检查疱疹病毒性脑炎弥漫性慢波疱疹病毒性脑炎恢复期⑥特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效①口唇或生殖道疱疹史,发热\精神症状&意识加强护理,保持呼吸道通畅,预防褥疮&呼吸道脑实质室管膜及脉络丛受累，出现脑室管膜炎，脊髓膜、震颤\癫痫发作\谵妄或昏迷\血尿&血清转氨酶目前用特异性抗HSV药早期有效,死亡率下降成颅神经损害如VII、III少数儿童&青年为原发性感染重症&昏迷须维持营养&水\电解质平衡,给予静脑实质室管膜及脉络丛受累，出现脑室管膜炎，脊髓膜、乙胺丁醇(ethambutolum,EMB)期与恢复期CSF抗体滴度直接蔓延蛛网膜下腔脑膜可加用第4种药:链霉素\乙胺丁醇直接蔓延蛛网膜下腔脑膜①口唇或生殖道疱疹史,发热\精神症状&意识障碍,癫痫发作&局灶性神经体征②CSF细胞数增多\出现红细胞,糖&氯化物正常③EEG:额颞为主的弥漫性异常④CT或MRI:额颞叶出血性脑软化灶⑤病原学诊断依据:病毒分离\PCR检测&急性期与恢复期CSF抗体滴度⑥特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效诊断

干扰素\转移因子&肾上腺皮质激素治疗2.免疫治疗