降钙素原的快速检测及临床应用课件1

接上篇PCT:临床应用在重症病房(ICU):应用:严重性及预后的指标对象:不确定诊断的脓毒症病人何时:对判断为应使用抗生素的病人，尽快检查PCT,判断:PCT>0.5应使用ATB优点:有效选择需使用更进取抗生素治疗的病人应用:监控,及指导ATB疗程的指标对象:ATB治疗的脓毒症病人(empirical)何时:第一次检测的水平为基准，其后于第3-5日(逐渐减少)，第7日(停止AB)判断:PCT<0.5不应使用ATB优点:减短ATB疗程时间(减短ICU留诊时间,ATB耐药)

2精品课件细菌感染严重程度判断

在感染疾病严重程度的发展过程中，PCT随着严重程度的不同（局部感染、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克），呈现由低到高的浓度变化PCT血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断3精品课件何时需要复检PCT6-24小时内脓毒症的诊断PCT轻微升高(<2.0ng/ml)和/或病人出现脓毒症的病症

每24小时有发展成脓毒症或器官功能障碍的危机对脓毒症病人的治疗监控4精品课件PCT临床意义

指导脓毒症病程的监测流程图JeromePugin,etal.20085精品课件脓毒症患者治疗效果及预后监测(n=109)F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001通过PCT不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功随着患者对抗生素治疗的响应，引起了PCT血中浓度水平的典型变化过程6精品课件PCT辅助脓毒症诊断

持续动态监测

Aug28Aug29(8:00)Aug29(12:00)Aug29(19:00)Aug30肺部感染的患者PCT持续升高一天后临床(8月30)诊断为脓毒性休克

7精品课件PCT

与感染和脓毒症的严重程度正相关脓毒症器官功能障碍肺炎HarbarthSetal.AmJRespirCritCareMed2001,164:396-402MeisnerMetal.,CriticalCare1999,3(1):45-50

KrügerS.etal.,EurRespirJ2008;31:349–355腹膜炎患者，差的预后效果持续升高的PCT水平，提示比较差的预后（程度加重，死亡）连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后9精品课件严重外伤导致脓毒血症患者，生存者PCT呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果（感染控制、存活）连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后10精品课件存活百分比PCT低或渐减PCT渐增报警值:所有数值>1.0ng/ml,从第一天高于1.0ng/ml时开始计算非报警值:从第一天高于1.0ng/ml时开始减少,并以后数值均<1.0ng/ml共472病人(343PCT>1.0ng)中位数生存者死亡者PCT2.7ng/ml16.0ng/mlCRP154.0mg/L173.5mg/LWBC14.0109/L16.0109/LJensenetal.,CritCareMed,2006PCT浓度每天的变化可协助预测ICU病房中脓毒血症患者存在的死亡风险结论:我们发现，PCT水平上升一天(>=1.0ng/ml)是90天生存率的独立指标。而且PCT水平每天的改变可鉴定ICU病房中处于高危的严重重症人。相对的，CRP和

WBC并不能提供相似的功能.11精品课件手术后的头号对手：感染细菌性感染？细菌污染？手术后常见的发热，是机体本能的应急反应？还是真正由细菌感染引起的发热？临床医生的准确决策

是否启用抗生素？在鉴别外科术后感染中的应用12精品课件1、72小时以内，PCT血清浓度会明显上升2、72小时以后、无细菌性感染，PCT急剧下降3、如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症状，建议每隔1－2天可进行PCT监测。外科术后、大面积创伤、烧伤等患者血清PCT浓度变化13精品课件¡Anesthesiology,V107,No2,Aug2007¡MohamedAdelJebali,M.D.,*PierreHausfater,M.D.,?ZoubeirAbbes,M.D.,*ZiedAouni,Pharm.D.,BrunoRiou,M.D.,Ph.D.,¡MustaphaFerjani,MAnesthesiology2007;107:232–8评估PCT诊断心脏外科术后感染的准确性14精品课件感染组对照组PCTWBCCRP15精品课件KimKE,.KoreanJLabMed.2010Apr;30(2):153-9非感染、导管相关性菌血症、脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克PCTCRP各组PCT水平有显著差别（P<0.05），且与疾病严重程度成正相关PCT是可靠的诊断指标16精品课件KimKE,.KoreanJLabMed.

2010

Apr;30(2):153-9

PCT诊断脓毒症的敏感性和特异性均显著高于CRP（P=0.003）非感染、导管相关性菌血症、脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克17精品课件革兰氏阳性菌与阴性菌PCT浓度比较革兰氏阴性菌革兰氏阳性菌厌氧菌革兰氏阴性菌感染是PCT值升高是最高的，平均25；其次是革兰氏阳性菌，平均15.9；然后是厌氧菌，平均10。可能是因为革兰氏阴性菌无论是存活阶段、还是菌体死亡都会释放内毒素，可能存在一个二次刺激导致PCT浓度较高。

目前国外普遍认为：PCT升高的幅度没有太大的区分不同类型细菌的能力，但是可供临床参考！比如PCT>30或40，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。

18精品课件PCT与真菌感染念珠菌

念珠菌相关的脓毒症在大多数情况下，PCT始终在0.05-2之间起伏曲霉菌

PCT会延迟上升

大多数情况下,PCT浓度前期在0.05-2间起伏，然后会有非常明显的升高，浓度甚至可达几十菌血症念珠菌血症

单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染连续监测PCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律19精品课件念珠菌引起的脓毒症PCT水平显著低于菌血症逆向思维：对免疫功能低下的患者，如果PCT长期在灰色浓度间起伏、血培养阴性、但又存在炎性症状，可考虑真菌感染可能性较大

MartiniA,etc.

2010

Jun;60(6):425-30.Epub2010Mar10外科念珠菌感染脓毒症

vs细菌感染脓毒症20精品课件PCT的ROC曲线面积（0.97）显著大于CRP（0.80）PCT临界值2ng/ml区别念珠菌性脓毒症和菌血症的敏感性92%，特异性93%CRP最佳临界值为100mg/L,敏感性82%，特异性53%结合PCT和CRP在诊断念珠菌性脓毒症时并没有增加敏感性和特异性MartiniA,etc.

2010

Jun;60(6):425-30.Epub2010Mar10

诊断念珠菌时PCT和CRP反映敏感性和特异性的ROC曲线21精品课件非典型病原体感染中的PCT水平病因降钙素原临界点

(ng/mL)评论参考文献侵袭性真菌感染0.5后期增加，在第1-3天,敏感性仅为

53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血症较不显著;曲霉菌的峰值延后SuppCareCan.2005;13(5):343-6军团菌0.5(平均

13.5)敏感性86.7%ClinMicrobiolInfect.2009肺结核2(平均

4.16)敏感性30%特异性82%,建议在HIV患者中使用Int

JTubercLung

Dis.2006

支原体0.5(平均

0.2-0.96)敏感性20%,反应严重程度韓晓华中国当代儿科杂志

200722精品课件抗生素的有效管理降钙素原

Procalcitonin(PCT)23精品课件细菌感染？病毒感染的判断感染的严重程度判断是否真正需要进行抗生素治疗？治疗效果的评估、治疗策略的调整

普通感冒 支气管炎 肺炎VAP/脓毒症死亡率:1% 3% 14%30-50%严重性呼吸系统疾病24精品课件肺炎病例:比较PCT,CRP及IL-6

25精品课件BronchitisPneumoniaPCT指导AB使用

对怀疑LRTI的病人Christ-Crainetal.,Lancet2004AB的使用及AB成本减少~50%下呼吸道感染(LRTI):早期诊断标准组:n=119PCT指导组:n=1244/5有病毒感染共235例（97%）标准组及PCT指导组的临床及检验结果一致，而且治疗结果良好

对

CAP社区获得性肺炎,AB治疗延迟

hrs与死亡率增加相关通常小于一半的病例发现细菌相关问题，但阳性病毒血清检测不能排除细菌感染的可能性26精品课件CAP病人,PneumoniaSeverityIndex(PSI)-肺炎严重指数PSI病人数量死亡率(60days)I-IIPCT+3173PCT-2242IIIPCT+1854PCT-1123IVPCT+30942PCT-1102VPCT+11138PCT-160Cut-off:0.1ng/mLDatasubmitedforpublication下呼吸道感染(LRTI):危机分层严重性27精品课件VIDASBrahmsPCTbytheMarketingII

IndirectCompetitions

CRP在很多的情况下非特异的升高CRP->highsensitivity,butlow(er)specificity28精品课件Lancet2004;363,600-607

＊怀疑下呼吸道感染（LRTI）的病人使用PCT进行早期的诊断以及指导临床抗生素的使用研究背景：在西方国家，下呼吸道感染(LRTI)是应用抗生素最常见的指征目前临床症状、体征以及常用的实验室检查，均无法分辨LRTI的病原体(细菌?病毒?)，因此约75%的患者接受抗生素的治疗，尽管有时候是病毒感染针对细菌感染，PCT是一个敏感性较高的生物学指标，它在一定程度上可以协助临床内科医师管理抗生素的使用29精品课件研究病例组成总共243例怀疑LRTI的患者随机分组标准组＝119例采用临床经验性方法进行诊断及治疗PCT指导组＝124例将PCT纳入诊断及治疗流程30精品课件抗生素应用原则对于临床评价认为需要抗生素治疗但其PCT值较低（<0.25ng/ml）的患者，建议不应使用抗生素对于有极低PCT值（<0.1ng/ml）的患者，应强烈禁止抗生素治疗6-24小時後控制PCT水準可以考慮抗生素:-呼吸道或血液迴圈不穩定-威脅生命的共存慢性病-需要轉入ICU-PCT<0.1μg/l:社區肺炎嚴重指數第五級以上或CURB指數>3,COPDGOLD標準第四級以上-PCT<0.25μg/l:CAP和PSI>IV或者CURB>2,COPD和GOLD>III-局部感染(膿腫，積膿)-宿主防禦免疫不全(例如：使用非皮質激素類免疫抑制劑)-伴隨感染，需要使用抗生素。考慮PCT過程如果已經使用了抗生素:-在第3,5,7天的時候重新測量PCT值；-使用上述相同的界點值停止抗生素；-如果一開始PCT水準>10μg/l，那麼當PCT峰值下降80-90%後停止抗生素；-如果PCT持續較高水準，考慮治療失敗（例如抗性菌株，積膿症，ARDS）-門診病人：根據上次PCT結果決定抗生素使用的時間->0.25-0.5μg/l: 3天->0.5-1.0μg/l: 5天->1.0μg/l: 7天31精品课件两组抗生素使用量比较抗生素的使用及成本减少～50％（83％－44％）p=0.03p=0.003p<0.001p<0.001p=0.00332精品课件Christ-Crainetal.,Lancet2004Cut-offPCTvalue=<0.1ng/mL

标准组 PCT指导组

Goodclinicaloutcome

好的临床效果

97%

97%ATBprescribed

抗生素用量

83%

44%DurationofATBtreatment(d)

抗生素治疗天数

12.8

10.9ATBcostperpatients(US$)

抗生素成本

202.5

96.333精品课件＊针对社区获得性肺炎（CAP）患者PCT指导临床抗生素的使用如何确定何时停用抗生素的困难:*多达40%的CAP病人不出现发热*>70%推测为细菌感染的CAP

病人鉴定不出致病细菌结果表明：使用PCT指导抗生素的使用,其用药疗程由12天降至5天，缩短约～55％，但其治疗效果不变n=151(标准组),n=151PCT指导组PCT指导下，在病人到达医院当天，抗生素使用减少14%，(99%Vs85%),在整个疗程中，PCT指导组的疗程时间为5天，标准组为12天两组的治疗结果相约:整体为83%减少抗生素的消耗，缩短治疗天数Christ-CrainMetal.AmJRespirCritCareMed.2006Apr734精品课件＊抗生素治疗加重的慢性阻塞性肺疾病患者(COPD)PCT指导抗生素的使用COPD可由不同的因素引起,如病毒,细菌,污染物等皮质类固醇,抗氧化剂,抗生素等为治疗的选择，在治疗加重的慢性阻塞性肺疾病方面，普遍的都会采用抗生素进行治疗近年来美国的一项调查研究发现，在360家医院、总共69820位慢性阻塞性肺病的患者，有85％左右采用了抗生素治疗35精品课件Stolzetal.Chest2007抗生素使用减少(40%vs72%)短期及长期跟踪106标准治疗组，102PCT指导组短期跟踪:(14-21日)，长期跟踪:6个月早期的抗生素使用并未导致后期(住院后6个月)的抗生素使用增加PCT指导组治疗与标准组治疗均有一致的成功率(82.4%vs83.9%)36精品课件SchuetzPetal,JAMA.2009;302(10):1059-1066*

应用血清PCT水平指导抗生素使用，以治疗呼吸道感染的ProHOSP随机控制研究目的：监测血清PCT水平是否能在不增加严重并发症风险的情况下,最大程度地减少滥用抗生素对象：2006年10月-2008年3月瑞士6家医院的1359例严重LRTI患者设计：该研究是一项多中心、非劣性、随机控制研究将入选患者随机分为对照组和PCT指导治疗组(PCT组)对照组根据标准指南确定的抗生素治疗方案，PCT组则同时参考血清PCT水平终点：死亡、入ICU、发生并发症以及30天内复发感染需要抗生素治疗37精品课件入选患者流程图1825例入选LRTI患者排除237例不合格患者筛选出1588例排除207例：51例患者严重免疫抑制29例患者有伴随感染25例患者已服用有效药物45例患者有HAP45例患者有严重并发症12例患者其他情况1381例患者随机分组687例随机分到PCT组694例随机分到对照组16例患者经同意后退出试验1例未跟进34例患者死亡6例患者经同意后退出试验0例未跟进33例患者死亡671例最终入研究分析16例经同意后退出688例最终入研究分析6例经同意后退出636例完成30天随访655例完成30天随访PhillipSchuetz,etal.JAMA,2009(302)10:1059-106638精品课件ProHOSP-FeasibilityinaMulticenterSetting÷PCT与控制组比较监测PCT浓度，结合病情发展，在一定程度上可节省抗生素的使用39精品课件PCT组抗生素使用时间低于对照组患者总数(n=1359)PhillipSchuetz,etal.JAMA,2009(302)10:1059-1066研究后列入时间(天)PCT组的总体抗生素使用水平比对照组平均低25.7%~38.7%40精品课件＊在ICU，利用PCT减少患者抗生素的使用（PRORATAtrial）：一个多中心随机对照试验

PublishedonlineJanuary23,2010DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1背景：在重症监护室（ICU）治疗中缩短抗生素疗程可能会造成具有多重抗药性细菌的出现。我们旨在建立一个有效的基于生物标记物降钙素的运算法则以降低抗生素用量。41精品课件5所大学附属医院的7个（5个内科，2个外科）重症监护室

1所综合医院的内外科重症监护室共计630名的疑似细菌感染的患者。42精品课件43精品课件存活率的卡普兰迈尔估计HR=危险比。降钙素组和对照组患者间没有显著差异(对数秩检验)44精品课件

本研究的结果表明，对于疑似感染的患者，无论是在转入重症监护室时还是在住院期间，降钙素指导的抗生素治疗显著地降低了抗生素用量并且在疗效上非劣于标准疗法。

对于降钙素组的患者，在研究开始的第28天后，降钙素组中的患者不使用抗生素的平均天数的绝对差值为2.7天，与使用抗生素组相比相对减少了23%第1-28天接受抗生素治疗的患者对比45精品课件PCT反映脓毒症患者的预后

采用PCT监测改善患者生存TheProcalcitoninandSurvivalStudy(PASS)PCT与脓毒症生存率相关性研究生存曲线—PCT低水平生存曲线—PCT高水平46精品课件PCT指导抗生素的合理使用

降低脓毒症ICU的住院时间NobreV.etal,AmJRespirCritCareMed2008,177:498–505ICU住院时间从9天降低至4天47精品课件PCT指导抗生素的合理使用

降低脓毒症总的住院时间NobreV.etal,AmJRespirCritCareMed2008,177:498–505总住院时间从25天降低至19天48精品课件PCT反映抗生素治疗疗效

治疗有效患者的PCT水平下降Christ-CrainMetal.Chest2004,126(4)

:708s第8天更换有效抗生素后PCT水平下降49精品课件PCT指导抗生素的合理使用

减少非必须抗生素的使用，缩短使用时间Christ-Crainetal.,Lancet2004,363(9409)

:600-607Christ-CrainMetal.AmJRespirCritCareMed.2006Apr7

超过~50%患者减少了抗生素的使用同样的临床效果缩短抗生素使用周期从13至6天同样的临床效果是否进行抗生素治疗抗生素治疗的时间50精品课件PCTbestperformingbiomarkerfor

bacterialinfection/sepsis

对于细菌感染/脓毒血症，目前PCT是最好的生物学指标

细菌感染后快速升高细菌感染时高的灵敏度和特异性感染的严重程度快速反映抗生素的治疗效果总结早期诊断改善细菌感染/脓毒症的诊断准确性疾病严重程度及预后评估治疗决策的支持51精品课件52精品课件作为临床医生，能用PCT做什么？Diagnoseabacterialinfection

诊断细菌感染

-determinelikelihoodforitspresence

明确感染存在的可能性-improveclinicalassessment

改善临床状态的评估PrognosticAssessmentininfections

在感染方面的征兆性评估

-consideritscourse

考虑病情的过程AntibioticStewardship

抗生素的使用定位

-complementcurrentguidelinesforLRTI

当前LRTI诊断指南的补充“Magicbullet”inSepsis?

脓毒症中的“魔术弹”？

-PCTisaMarker&MediatorPCT仅仅是一个生物学指标针对细菌感染，PCT仅仅是一个生物学指标所有的临床诊断及治疗策略的制订都必须结合患者的临床症状综合判断53精品课件非特异性PCT诱因-可能的假阳性结果包括:手术创伤、多处创伤：在手术后的前两天出生48小时以內的新生儿免疫刺激药物(OKT3,TNFa,IL-2.)严重烧伤血液透析中暑PCT略微增加感染早期

(6-12小時后重新检测!)之前进行过有效的抗生素治疗非典型性肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体)局部感染

(肾炎)PCT检测的局限性54精品课件对PCT检测的影响受以下因素影响

*

甲状腺功能

是功能性甲状腺髓样癌的肿瘤标志物*

肾功能

严重肾功能受损者中水平较高不受以下因素影响*

类固醇药物*自身免疫性疾病*

年龄、性別*免疫功能低下状态:肝硬化、HIV感染55精品课件PCT与真菌感染Candida(念珠菌)

念珠菌相关的脓毒症并没有显现出一致性的上升Aspergillosis(曲霉菌)PCT会延迟上升

第一天平均<0.7ng/ml

第五天平均>1.5ng/ml

重症医学杂志.2006;32:1577-83菌血症念珠菌血症56精品课件非典型病原体感染中的PCT水平病因降钙素原临界点

(ng/mL)评论参考文献侵袭性真菌感染0.5后期增加，在第1-3天,敏感性仅为

53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血症较不显著;曲霉菌的峰值延后SuppCareCan.2005;13(5):343-6军团菌0.5(平均

13.5)敏感性86.7%ClinMicrobiolInfect.2009肺结核2(平均

4.16)敏感性30%特异性82%,建议在HIV患者中使用Int

JTubercLung

Dis.2006

支原体0.5(平均

0.2-0.96)敏感性20%,反应严重程度韓晓华中国当代儿科杂志

200757精品课件急诊科病人常出现的病状咳嗽,呼吸困难/呼吸短促,发热,胸痛呼吸相关心脏相