心电图描记和分析方法

心电图描记与分析方法

一、心电图描记

1.室温要保持在18℃以上，避免患者因寒冷产生肌电干扰。

2.使用交流电电源的心电图机应连接好地线。

（一）环境要求（二）准备工作

1.对初次接受心电图检查的患者，做好解释工作，消除患者的紧张情绪。

2.检查时解开上衣，取仰卧位，并放松肢体，平静呼吸。

（三）操作要求(一)皮肤处理和电极安置

1.对于电极放置部位进行清洁或处理皮肤

2.连接电极的局部皮肤涂抹导电膏。3.严格按照国家统一标准，准确安放常规12

导联心电图电极.

标准肢体导联连接方式（1）标准肢体导联：

Ⅰ导联：左上肢连接正极，右上肢连接负极；

Ⅱ导联：左下肢连接正极，右上肢连接负极；

Ⅲ导联:左下肢连接正极，左上肢连接负极；

图1：标准肢导联连接方式(2)加压单极肢体导联：aVR导联:

右上肢连接正极，左上肢和下肢连接负极；aVL导联:

左上肢连接正极，右上肢和下肢连接负极；aVF导联:

左下肢连接正极，右上肢和左上肢连接负极；

图2：肢导联电极肢体导联连接方式(3)肢体导联电极安放为：红线—右臂黄线—左臂绿线—左腿黑线—右腿

图3：肢体导联的连接方式(4)胸前导联：

常规胸前导联，根据心脏在胸腔中的位置，V1～V6六个导联探查电极的安放部位分别为（见图4）

图4：胸前导联的电极放置部位示意图

V1：胸骨右缘第四肋间；V2：胸骨左缘第四肋间；V3：V2与V4联系的中点；V4：左锁骨中线第五肋间；V5：左前腋线V4水平；V6：左中腋线V4水平；V7：左后腋线V4水平；V8：左肩胛角线V4水平；V9：脊椎左缘V4水平；V3R：V1与V4R联线的中点；V4R：右锁骨中线第五肋间；V5R：右前腋线V4R水平。

注意（1）描记V7、V8、V9导联心电图时，应让患者仰卧，而不应在侧卧位时描记心电图，背部需用一次性电极片连接导线进行记录。

（2）V7、V8和V9导联主要用于诊断后壁心肌梗死；V3R、V4R和V5R导联用于右位心、右心房肥大、双室肥大、右束支阻滞或右室梗死的诊断。（3）女性乳房下垂者，应托起乳房，将V3、V4、V5电极安置在乳房下缘的胸壁上。

1.常规心电图记录包括肢体导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF和胸前导联的V1、V2、V3、V4、V5、V6共十二个导联。

2.对于怀疑或已确定有急性心肌梗死的患者首次常规描记心电图，必须增加V3R、V4R、V5R、V7、V8、V9导联，并用色笔、龙胆紫在胸前各导联部位作皮肤标记。

(五)心电图描记要求

3.为了减少心电图波形失真，尽量不使用“交流电滤波”或“肌电滤波”功能。

4.每个导联记录的长度不应少于3～4个完整的心动周期。如有心律失常，将Ⅱ、V1导联记录长度增加。

5.如果发现某个胸前导联有无法解释的异常U波或T波，应检查电极是否松动脱落，应重新处理皮肤，重新描记，排除伪差。

6.如果Ⅲ或aVF导联Q波较深，应让患者深吸气后屏气，重复描记这些导联心电图。若Q波明显变浅或消失，考虑Q波由横膈抬高所致。反之,若Q波仍较深而宽,不除外下壁心肌梗死。

7.如果心率超过60次/min，而PR>0.22s，让患者取坐位，再描记心电图，以确定是否存在房室阻滞。二、心电图分析

一份完整的心电图，是常规12个导联心电图，即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6共12个导联，这是世界标准。必要时还要加做其他导联。

图5：一份典型的心电图是由P波、QRS波群、T波、U波、P-R间期、P-R段、QRS波群时限、ST段、Q-T间期组成。

心电图分析（一）心电图分析方法

P波：时间、形态、振幅、方向、频率；

QRS波：时间、形态、振幅、室壁激动时间；

T波、U波；

P-R间期、Q-T间期

P-R段、ST段及J点等。

1.

首先掌握心电图各波、段、间期正常值包括：

2.

熟悉心电图的正常变异

P波一般偏小常无意义；儿童P波偏尖；呼吸可导致QRS交替电压现象。运动员的心率变慢，心率为30～40次/分的窦性心动过缓并不少见。

测量参数包括：心率、P波(时限)、P-R间期、QRS时间、Q-T间期、平均心电轴等。测量振幅单位用毫伏(mV)表示，测量时间单位用毫秒(ms)或秒(s)表示。3.

心电图测量

(1)心率的测量:

测量P-P间距求出心房率，测量R-R间距求出心室率。计算法:测量P-P或R-R间距(s)，以60除计算心率。计算方式：例如R-R间距为0.80s，则心率为=75次/minP-P图6：测量P-P间距求出心房率

简便目测法

目测P-P或R-R间距约占几个大格，便可推算出心率，如为3、4、5或6个大格，其心率分别为100、75、60、50次/min。

查表法或使用专门的心率尺直接读出相应的心率数。

心房纤颤时室率计算法

以任何1个R波为起点，连续数6s中有几个R波，再减去一个R波×10，即为平均心室率。例如6s中有9个R波，减去1个R波=8个R波，8×10=80次/min。图7：心房纤颤时室率计算法心室率：12-1=11×10=110bpm

(2)心电轴的测量

用Ⅰ与Ⅲ导联测量心电轴:先测Ⅰ与Ⅲ导联QRS振幅，分别求出QRS波振幅的代数和，然后查表。目测法是最简便的方法:利用Ⅰ、Ⅲ导联QRS波的极性(方向)判定电轴的偏移程度。

Ⅰ、Ⅲ导联QRS的主波均向上，心电轴正常。

Ⅰ导联QRS主波向上，Ⅲ导联QRS主波向下，电轴左偏。

Ⅰ导联QRS主波向下，Ⅲ导联QRS主波向上，电轴右偏。

Ⅰ、Ⅲ导联QRS主波均向下，电轴显著右偏。图8：利用Ⅰ、Ⅲ导联QRS波的极性(方向)判定电轴的偏移程度三、心电图的诊断原则和内容1.必须全面了解病史和各种检查结果，结合临床资料作出直接诊断：如急性心肌梗死，急性冠状动脉供血不足等。

2.心律失常可直接作出诊断：如房性早搏、心房颤动、室性早搏、室性心动过速等。

(一)心电图诊断原则

3.心电图变化非常典型，但缺少临床资料，只能提示可能是什么病的结论。

4.缺少临床资料，心电图上有非特异性改变，只作图像诊断，如ST-T改变等。

(1)写明主导心律的名称，如窦性心律、房性心动过速等。

(2)如有心律失常，应写明心律失常的性质、起源部位。有多种心律失常同时并存，则按主次列出名称。

(二)心电图诊断内容1.心律诊断

(1)写明异常波段和间期，如P、QRS电压增高，异常Q波，ST-T改变，Q-T间期延长，Q-U间期延长，U波改变等要写明所在导联。

(2)心房扩大，心室肥厚，双侧心房、心室肥厚的诊断。

2.图像诊断3.病因学诊断

(1)心肌梗死诊断包括：性质、分期、部位。

(2)右位心需加做左、右手电极反接后的额面6个导联及V2、V1、V3R～V6R导联心电图。(3)药物影响或中毒的心电图改变：如洋地黄效应及洋地黄中毒的心电图改变。

(4)电解质改变：如血钾、血钙过高或过低。

(5)对病窦综合征、肺心病、风心病、心包炎、部分先心病等，可作“符合某病的诊断”。[心电图表现]

1.P波

(1)P波振幅肢体导联＜0.25mV，胸前导联正向部分＜1.5mV。V1导联负向部分＜0.1mV，ptfv1绝对值＜-0.03mm·s，超过此值为异常。(2)P波时限0.08～0.11s。(3)PR间期0.12～0.20s，14岁以下儿童＜0.12s。(4)PR段0.06～0.14s。(5)PJ间期≤0.26s。正常心电图

(1)QRS间期肢体导联为0.06~0.08s，胸前导联0.06~0.11s。

(2)QRS振幅①在肢体导联中，RⅡ＜2.5mV；RaVF＜2.0mV②在胸前导联RV1+SV5＜1.2mV；SV1+RV5＜4.0mV（男），＜3.5mV（女），V1导联R/S＜1，V5导联R/S＞1。

2.QRS波群：

(3)室壁激动时间(VAT)间期正常V1导联的VAT＜0.03s，V5(V6)导联的VAT＜0.05s。3.T波：T波振幅、方向与同导联QRS波群一致，振幅不低于R波的1/10。

4.Q-T间期一般＜0.44s。

5.S-T段V1～V3导联抬高可达0.3mV，V4～V5导联及肢体导联抬高应＜0.1mV，各导联ST段下移均应＜0.05mV。

6.U波U波在T波之后0.02～0.04s出现的圆钝状低平波，与T波方向相同。

7.心率60～100次/min。

8.节律同一导联P-P间隔之差应小于0.16s

图9：正常心电图窦性心动过速

1.P波为窦性

2.窦性心动过速的P波频率100～150次/min，很少超过160次/min;儿童1岁以内超过140次/min；1～6岁超过120次/min。3.PR间期≥0.12s。4.心动过速逐渐发生，逐渐终止，运动可使心率加快。

[心电图表现]

图10：窦性心动过速(心率107bpm)窦性心动过缓[心电图表现]

1.P波为窦性。2.窦性心动过缓的P波频率一般＜60次/min。3.PR间期＞0.12s。

图11：窦性心动过缓(心率35次/min)图12：窦性心律不齐同一导联P-P间隔之差＞0.16s。房性期前收缩

[心电图表现]

1.提前出现的房性P波(P′)形态与窦性P波不同2.P′R间期≥0.12s。3.房性P′波后可以继以一个正常或变异(差异传导)的QRS波群，也可以不继以QRS波群(称为“未下传的房性期前收缩”)。4.代偿间期多不完全。

图13：房性期前收缩二联律

图14：未下传的房性期前收缩

房性P'波后不继以QRS波群室性期前收缩[心电图表现]

1.提前出现的异常QRS波群宽大畸形，时间＞0.12s，其前无相关的P波。2.ST-T呈继发性改变，与QRS波群的主波方向相反。3.代偿间期绝大多数是完全的。图15：室性期前收缩

图16：室性期前收缩二联律

图17：室性期前收缩三联律

图18：室性期前收缩四联律

图19：多源性室性期前收缩阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速主要包括下列四类：

1、阵发性房室折返性心动过速。

2、阵发性房室结折返性心动过速。

3、阵发性房性心动过速。

4、阵发性窦房折返性心动过速。(一)顺向型房室折返性心动过速(O-AVRT)[心电图表现]1.频率绝对规整，在150~250次/min，多数超过180次/min。

2.QRS波群时间正常，或伴有BBB型；

3.逆行P'波位于QRS波群之后；

4.RP'<P'R，RP'>70ms。

5.平时心电图可见预激波或是正常的。

图20：顺向型房室折返性心动过速心室率158次/min，窄QRS波群，Ⅱ、Ⅲ、aVF可见倒置的逆行P'波，RP'间期<P'R间期，RP'V1间期140ms．

顺向型(二)逆向型房室折返性心动过速(A-AVRT)[心电图表现]

⑴窦性心律时，心电图表现为显性预激综合征⑵心动过速呈突发突止，QRS波群与窦性心律时形态一致，呈宽QRS波群心动过速，频率在150～250次／min，多数超过180次／min。⑶心动过速时RP′间期＞P′R间期。⑷房性早搏、室性早搏可诱发或终止心动过速

图21：逆向型房室折返性心动过速心动过速时的频率为150次／min，RP'间期>P'R间期，QRS波群起始部有预激波，最下面一行V1导联中R1、R2、R3为窦性心搏，δ波向下，为B型预激，R4为房性期前收缩，随后诱发心动过速，其QRS波群形态与窦性心律时及上面V1导联形态一致，证明为逆向型房室折返性心动过速。

(三)房室结折返性心动过速(AVNRT)[心电图表现]

1.频率绝对规整，在150～210次/min，平均170次/min。2.QRS波群时间正常，部分伴有室内差异性传导，多呈RBBB型；3.逆行P′波与QRS波群部分重叠；4.RP′＜P′R，RP′＜70ms。

图22：房室结折返性心动过速心室率166次/min，窄QRS波群，逆行P′波与QRS波群部分重叠，V1可见假r′波，RP′<P′R，RP′<70ms。

(四)阵发性房性心动过速[心电图表现]

1.P′波形态与窦性不同；2.频率常在160～250次/min之间；3.P′R间期正常或延长，P′P′过快时可出2:1、3:1传导；4.外加刺激多不能诱发或终止，少数折返性者可被早搏刺激诱发或终止。

图23：阵发性房性心动过速心室率200次/min,V2导联可清楚地显示一系列房性异位P'波

(五)窦房折返性心动过速[心电图表现]

1.心动过速时P波形态与窦性P波相同；

2.PR间期与窦性PR间期一致。

3.心率120~180次/min。

4.短阵发作。

5.刺激迷走神经可使发作终止。

6.多见于器质性心脏病。

图24：窦房折返性心动过速心动过速突发突停，心动过速时P波形态与窦律一致（六）室性心动过速

[心电图表现]

1.出现3个或3个以上频率高于100次/min，连续宽大畸形的QRS波群，时限常≥0.12s，ST-T方向与QRS波群主波方向相反。

2.RR间期不十分匀齐，但相差很少超过0.03s。

3.窦性P波与宽大畸形的QRS波群常无关，形成房室分离，故PR间期不固定，且P波的频率常较QRS波群频率低。

4.偶尔室上性激动可下传心室产生心室夺获，表现为P波之后提前发生一次正常的QRS波群。

5.可有室性融合波，其QRS波群形态介于窦性与异位心室搏动之间。

根据室速发作的QRS波群形态，将室速分为：

（1）单形性室速(室速发作QRS波呈一种形态)

（2）多形性室速(室速发作时在同一导联上出现2种或3种以上形态的QRS波群)

（3）双向性室速(室速发作时同一导联心电图上QRS主波方向交替发生正负相反的改变)。

图25：短阵性室性心动过速Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联同步记录，可见短阵宽大畸形的QRS波群，其前无相关P波，诊断为短阵性室性心动过速。

图26：双向性室性心动过速各导联P波不清，RR间隔匀齐，心室率150次／min，QRS时限＞0.12s，QRS呈两种波形交替出现，一种电轴﹢95°，Ⅰ导联呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈R型，另一种电轴﹣95°，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型。（七）心房颤动

[心电图表现]

1.没有P波，代之以f波。2.每分钟350～600次/min间隔、大小、形状不同的f波。3.心室间隔绝对不匀齐，心室率极不规则。4.QRS波形态通常正常，如心室率过快可发生室内差传，此时QRS波群增宽变形。

图27：心房颤动为风湿性心脏病患者，P波消失，以f波代之，心室律不规则，QRS波形态为室上性，诊断为心房颤动。（八）心室颤动

[心电图表现]1.QRS波群与T波完全消失，代之以形态不同，大小各异，极不规则的f波。

2.f波的频率为250~500次/min。

3.颤动波振幅如大于0.5mV，称之为“粗大型心室颤动”。如小于0.5mV，称为“细小型心室颤动”。

4.心室颤动常发生在病人临终前。

图28：心室颤动图中可见形态不一，大小各异，极不匀齐的波群，频率＞350次/min，不能分辨QRS-T波，诊断为心室颤动。

（九）房室传导阻滞

图29：一度房室传导阻滞[心电图表现]窦性心律，频率56次／min，PR间期0.60s，为一度房室阻滞。

图30：二度Ⅰ型(文氏型，也称莫氏Ⅰ型)房室传导阻滞[心电图表现]PR间期逐渐延长，RR间期逐渐缩短，直到QRS波群脱落，每出现一次QRS波群脱落为一个文氏周期。

图31：二度Ⅱ型(莫氏Ⅱ型)房室阻滞[心电图表现]PR间期恒定(正常或延长)，QRS波群有时脱落。二度Ⅱ型(莫氏Ⅱ型)房室阻滞3：2传导（十）三度房室传导阻滞[心电图表现]1.P波与QRS波群无相关性，各自保持自身的节律，房率高于室率。

2.QRS波群的畸形程度及心室率取决于阻滞部位，阻滞在希氏束分叉以上，QRS波群形态多正常，时限<0.12s，心室率40~60次/min。阻滞在希氏束分叉以下，QRS波群形态多宽大畸形，时限>0.12s，心室率30次/min左右。

3.心室率多规则。

图32：三度房室阻滞

P波频率68次/min，QRS波群频率41次/min，

P波与QRS波无相关性，各自保持自身的节律，符合三度房室阻滞。

（十一）左、右束支阻滞

(一)左束支阻滞(LBBB)[心电图表现]

完全性左束支阻滞(CLBBB)①

V1、V2导联呈宽大而深的QS波或rS波(其r波极为低小)。②

V5、V6导联呈宽大R波，R波粗钝切迹，无小q波及S波，Ⅰ、aVL导联亦呈与V5、V6导联相似的R波。③在Ⅲ、aVF、aVR中多呈一个向下的QS波。

④电轴左偏。

⑤左胸导联伴ST段压低，T波倒置的继发改变，右胸导联可呈对应性改变。⑥左室壁激动时间延长>0.05s(VATv5、V6>0.05s)。

⑦

QRS波群总时限≥0.12s。

图33：完全性左束支阻滞

Ⅰ、avL、V5、V6导联宽而有切迹的R波，V5、V6导联R波峰时间延长，V1呈宽大而深的QS波，QRS波>0.12s。

十

二、左束支分支阻滞（一）左前分支阻滞【心电图表现】

1．QRS波群电轴显著左偏(﹣30°～﹣90°)：一般以达﹣45°诊断才可靠；但对前侧壁心肌梗死或瘦高体型的心脏病患者电轴达﹣30°即有诊断意义。2．波形改变：II、Ⅲ、aVF呈rS型，且SIII＞SII；I、aVL呈qR型，且RaVL＞RI和RaVR。其q波≤0.02s。3．QRS波群时间：仅轻度延长≤0.1ls。

图34：左前分支阻滞患者女，64岁，心电图显示左前分支阻滞：II、Ⅲ、aVF呈rS型，且SIII>SII；QRS波群电轴显著左偏﹣42°。（二）左后分支阻滞【心电图表现】

1．心电轴右偏：+90°～+180°，以超过+120°有较肯定的诊断价值。

2．波形改变：I、aVL呈rS，II、III、aVF呈qR型，q≤0.02s。

3．QRS波群时间≤0.1ls。

图35：左后分支阻滞伴完全性右束支阻滞P波规律出现，时限0.11s，PR间期0.19s，QRS波增宽0.16s，V1导联呈M型，Ⅰ、aVL导联呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qRs型。额面平均电轴﹢250°，QT间期0.42s。符合左后分支阻滞伴完全性右束支阻滞。

(二)右束支阻滞[心电图表现]

完全性右束支阻滞(CRBBB)：①

V1呈rsRˊ或M型，或呈R波增宽、切迹。aVR及III呈qR波，该R波多宽而不高。②

V5、V6呈qRS型，S波粗钝，宽阔＞0.04s；I、aVL导联多与V5、V6导联波形相似，为宽大不深的S波。

③

电轴右偏。④

右室VAT时间延长>0.03s。⑤

右胸导联伴继发ST-T改变。⑥QRS波时限≥0.12s。

图36：完全性右束支阻滞V1导联呈rsRˊ，V2导联呈RSRˊ，Ⅰ、V5、V6导联S波粗钝、宽>40ms，QRS波时限>0.12s。不完全性右束支阻滞(ICRBBB)QRS波时限<0.12s。图37：不完全性右束支阻滞(一)左心室肥厚[心电图表现]

1.

左室高电压：①

标准肢体导联，RⅠ>1.5mv，RⅠ+SⅢ>2.5mV；②

单极肢体导联，RaVL>1.2mV。RaVF>2.0mV；③

胸前导联RV5+SV1>3.5mV(女)，>4.0mV(男)。十三、左、右心室肥厚

2.心电轴改变：电轴轻度左偏，大多在+0°～-30°范围内。3.QRS时间可延长＞0.10s(一般不超过0.11s)。4.继发性ST-T改变：以R波为主的导联T波低平、双向或倒置，可同时伴ST段压低，以S波为主的导联中T波则反而直立。RⅠ>1.5mV，RⅠ+SⅢ>2.5mV，RavL>1.2mV，RV5+SV1>4.0mV主波向上的导联都有继发性ST-T改变，可以诊断为左心室肥大伴劳损。

图38：左心室肥厚伴劳损(二)右心室肥厚[心电图表现]

1.RV1＞1.0mV，SV1较正常减少或消失,V1导联R/S＞1；2.V5导联R/S≤1；3.RV1+SV5＞1.2mV；4.RaVR≥0.5mV；

5.aVR导联R/S或R/q≥1；6.电轴右偏，额面平均电轴≥+90°(重症可＞+110°)7.V1的室壁激动时间＞0.03s。8.V1、V2导联ST段压低，TV1双向或倒置。RV1>1.0mVV1R/S>1，RV1+SV5>1.2mV，V1导联呈qR型，心电轴右偏>+110°图39：右心室肥厚[心电图表现]

1.ST段改变：(1)下垂型、水平型ST段下移≥0.05～0.1mV对心肌缺血有诊断价值。(2)心绞痛发作时及运动试验时ST段下移≥0.05～0.1mV。(3)左室心内膜下心肌缺血时，I、aVL、V4～V6或Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下移，aVR、V1～V3导联ST段轻度抬高。

十四、心肌缺血

(4)ST段抬高反映心外膜下心肌缺血或透壁性心肌缺血。缺血性ST段抬高主要见于变异型心绞痛。

(5)ST段抬高的诊断标准为：肢体导联两个或两个以上导联ST段抬高≥0.1mV；胸前导联两个或两个以上导联ST段抬高≥0.2mV。缺血性ST段抬高呈弓背向上，伴有对应导联ST段下移。

2.T波改变前间壁心外膜下心肌缺血，V2～V4导联出现T波深倒置，双肢对称，又称冠状T波。(2)前间壁心内膜下心肌缺血时，V2～V4导联出现T波高耸。(3)下壁心外膜下心肌缺血时，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现T波深倒置。(4)下壁心内膜下心肌缺血时，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波高耸。

3.U波改变

心肌缺血的U波倒置为终末型(先正后负)，多见于V3、V4导联。运动中胸导联U波倒置是左前降支供血区心肌缺血的特征性表现。

图40：缺血型ST段下移的形态A：ST段呈水平型下移；B：ST段呈下斜型下移；C：ST段呈低垂型下移；

图41：心肌缺血患者男性，60岁，冠心病。Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6ST段下移>0.05mV。运动试验阳性，结合临床：考