结肠癌伴肝转移MDT病例讨论

结肠癌伴肝转移

MDT病例讨论患者陈XX，男性，73岁，浙江杭州人。患者于2016-05-16因“体检发现CEA增高1周”就诊我院。查体：PS

0分，浅表未及肿大淋巴结，腹部无阳性体征，肛门指检未及肿块，指套无染血。既往史、家族史无殊。病史资料病史资料实验室检查：三大常规、血生化无明显异常，

CEA97.11ng/ml，CA199

672.2U/ml胸腹部盆CT提示：1.降结肠近脾曲不规则增厚，肠周多发肿大淋巴结，肝脏多发占位；2.肺及纵隔未见明显实质性占位。3.盆腔未见明显异常。肝脏MRI示：肝实质内多发病灶。结肠原发灶CT影像（2016-5-12）肝脏病灶MRI影像（2016-5-17）S4S1S8病史资料肠镜示：全麻下窥镜插入似达结肠脾曲受阻，全周见不规则肿块状隆起，表面充血糜烂，并见新鲜渗血，伴管腔狭窄，窥镜无法继续上达，活检，易出血；余所见结肠及直肠黏膜无殊。肠镜病理提示：（结肠）腺癌。RAS野生型，BRAF野生型。2016-5-13肠镜图像2016-5-13肠镜活检病理切片讨论（一）Q1.病情评估及治疗策略？第1次MDT讨论结果诊断：结肠癌伴肝转移分期：cT4bN+M1aIVA期分子状态：RAS野生型，BRAF野生型评估：结肠原发灶为手术可切除，但目前无梗阻、出血、穿孔等情况；肝内3个转移灶，其中尾状叶病灶侵犯重要血管，为不可手术切除。治疗策略：以缩瘤为目标，尽量争取局部处理机会。治疗计划：拟先行全身治疗（双药化疗+西妥昔单抗），治疗后疗效评估再争取肝脏局部处理。治疗于2016年5月18日至7月29日予6周期mFOLFOX6联合西妥昔单抗治疗

：奥沙利铂85mg/m2

d1，CF

400mg/m2

d1，5-Fu

400mg/m2

iv

d1，5-Fu

2400mg/m2

civ

46h，爱必妥500mg/m2

q2w。2016-7-28查CEA9.7ng/ml，CA199

16.99U/ml毒副反应：骨髓抑制2度，肝损1度，神经毒性1度，皮疹1度。治疗后原发灶影像（2016-6-29）治疗前后肝脏病灶治疗前3周期后S4S1S8治疗前后肝脏病灶3周期后6周期后S4S1S8讨论（二）Q2.疗效评估及下一步治疗选择？第2次MDT讨论结果全身治疗疗效评估为PR。评估：目前结肠原发灶仍无梗阻、出血、穿孔等情况；肝脏转移灶S4及S8两个病灶磁共振下已不可见，S1病灶虽有缩小但仍侵犯血管，不可切除。治疗计划：考虑S1病灶如进展后续产生的占位效应，故建议该病灶先行局部放疗。视转移灶处理后疗效，同时在放疗期间观察化疗后临床CR的病灶的变化情况，再考虑原发灶是否行手术。治疗2016-8-23起予肝尾状叶放疗，DT

5750cGy/23F，同步予CF

400mg/m2

d1，5-Fu

400mg/m2

iv

d1，5-Fu

2400mg/m2

civ

46h。期间继续予西妥昔单抗治疗。放疗后肝损1度复查2016-9-30上腹部MRI示：1.肝脏病灶S4及S8两个病灶仍不可见；S1病灶无明显活性；2、降结肠管壁略增厚，较前相仿。左肝治疗后改变考虑。胸部及盆腔CT未见明显异常。上腹部MRI复查（2016-9-29）治疗患者PS

1分，CEA

3.02ng/ml；CA

199

3.38U/ml。放疗后2016-10-07行第7周期mFOLFOX6联合西妥昔单抗治疗，剂量同前。

毒副反应：骨髓抑制2度，肝损2度，神经毒性1度，皮疹1度。2016-10-21行西妥昔单药治疗1次。2016-10-28复查肠镜肠镜：全麻下窥镜插入似达脾曲处可见1/2周可见新生物，较前缩小，周缘呈疤痕皱缩样改变，勉强加压进镜，病灶长约3cm×2.5cm，接触易出血，退镜见余结直肠粘膜无殊。原发灶CT（2016-11-11）原发灶手术于2016-11-14在全麻下行腹腔镜下左半结肠癌根治术术中腔镜探查：见腹腔内无明显腹水，未见明显肝转移灶，见肿瘤位于降结肠近脾曲，约4*3cm大小，呈缩窄型，侵出浆膜，肠周及系膜根部未及明显肿大淋巴结。术后病理术后病理：结肠癌肝转移综合治疗后：

1、（左半）结肠盘状型（瘤体1.5×1.5×1cm）中－低分化腺癌，浸润至外膜外纤维、脂肪组织，伴（肠周中、下组）癌结节形成，侵犯神经。

2、（肠系膜）2只、（肠周上组）6只、（肠周中、下组）3只、（肠系膜下动脉旁）2只

淋巴结慢性炎，其中（肠周中、下组）1只淋巴结内见大片坏死、钙化伴组织细胞反应;

另（肠周中、下组）见副脾组织。

3、大网膜纤维、脂肪组织。治疗反应轻度（TRG=2）。hMLH1(+)、PMS2(+)、hMSH6(+)、hMSH2(+)。术后病理图片第一张切片箭头提示明确的肿瘤的残留第二张切片箭头提示化疗反应，可见钙化灶及组织细胞反应，TRG=2术后治疗术后诊断：结肠癌伴肝转移综合治疗后术后分期：ypT4aN1cM1a

IVA期术后1月复查胸部盆腔CT及上腹部MRI未见明显病灶。于2016-12-12~2017-01-13继续行第8~10周期mFOLFOX6+西妥昔单抗治疗，剂量同前。化疗副反应：骨髓抑制2度，肝损1度，神经毒性1度，疲劳1度，皮疹1度，PS

1分。2017-2-1(术后2月半)上腹部MRIS7S5S5S6讨论（三）Q3.下一步治疗策略？第3次MDT讨论结果病情评估：原发灶已处理，目前肝脏多发转移（4个病灶），可局部处理。患者PS

1分，无明显症状。治疗策略：先行二线全身治疗，后续争取局部射频处理。治疗于2017-2-3至2017-3-17行4周期伊立替康单药化疗：伊立替康180mg/m2

d1。毒副反应：第1次化疗出现急性胆碱能综合征，其后阿托品预防后未出现；无迟发型腹泻；骨髓抑制2度，疲劳2度，消化道反应1度。PS

2分。疗效评估：2周期后超声造影复查稳定；

4周期后复查MRI疗效SD。治疗患者化疗后体力状况下降，拒绝继续全身治疗。于2017-4-3肝脏造影示：肝内见四枚高回声结节，大小分别约24mm*23mm、16mm*12mm、6mm*5mm、10mm*8mm，边界尚清。肝脏多发结节（造影提示转移瘤考虑）。于2017-4-5行肝脏射频治疗：肝内四枚结节行微波消融。术后随访观察，7月3日、10月27日复查影像学无瘤。治疗期间肿瘤标志物变化原发灶手术肝脏放疗肝脏射频mFOLFOX6联合西妥昔*10C随访观察伊立替康*4C治疗过程病情治疗方案开始时间结束时间最佳疗效PFS初诊结肠癌伴肝转移一线mFOLFOX6联合西妥昔单抗治疗2016-5-182017-1-13PR9m肝尾状叶放疗，DT

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