二章实验中医学的基本方法

二章实验中医学的基本方法当前第1页\共有39页\编于星期五\22点2第一节中医文献的收集与研究中医文献指什么，有什么特点？中医文献包括古典中医文献和当代中医文献。古典文献指历代流传下来的医籍、方书，非医学文献中也有散在记录，跨度达两千多年；当代文献集中在中医药专业期刊、专著等方面。为什么要了解和阅读中医文献？中医文献在中医药实验研究的重要性有哪些？当前第2页\共有39页\编于星期五\22点3一、中医文献在实验研究中的重要性主要体现在3个方面：（一）为实验研究与发展提供丰富而宝贵的素材中医文献记录着中医药学家在历史长河中逐渐积累的经验和创造的知识，蕴藏着大量可供实验研究的素材，为我们深入研究、开发、利用创造了条件。青蒿素研究的早期突破是一个典型的案例。当前第3页\共有39页\编于星期五\22点4疟疾是当代全世界最为严重的传染病之一，据报道，全球有25亿人生活在疟疾覆盖区，每年新感染人数为3～5亿，疟疾临床病例达到1.03亿，其中100～200万人死亡。因此，寻找有效的抗疟药物一直是全球医药工作者努力的一个方向。据考，中国早在公元前12世纪就有关于疟疾的记载，公元前402～222年战国时期的《山海经》就提到中药常山截疟疗效显著，但毒副作用强；东晋葛洪和明代李时珍曾有用青蒿治疟的记述，但中医药抗疟始终没有形成优势并得到全球的推广。当前第4页\共有39页\编于星期五\22点5上世纪70年代，我国医药科技工作者开始了研制抗疟药物的科研攻关，先后筛选了包括青蒿在内的中草药3200多种，走遍了国内疟区，但未获满意结果。中医研究院介入该项研究后，从系统整理中医药经验入手，经过收集整理历代医籍本草中的有关方药、地方志以及中医研究院建院以来的人民来信，访问老中医治疗经验，汇总了包括内服、外治、植物、动物、矿物等方药2000多个，然后再从中整理出640余味药为主的单复方供科学论证，在论证的基础上，最后确定了包括青蒿在内的几十种方药作为重点研究对象，结合动物模型进行筛选，最后确定了从青蒿中提取抗疟效价的有效成份的研究思路和方法。中药有效成分的分离提取向来采用与中医临床普遍运用的水煎煮“热提取工艺”。当前第5页\共有39页\编于星期五\22点6受这一习惯思维的影响，人们在抗疟中药的分离提取与筛选过程中自然而然地也选择这一方法，但早期的实验提取不到有效的抗疟有效成分。是提取过程疏漏还是研究条件有问题？他们把解开这一谜团的视线转向了对古人临床用药方法的考察当中，从临床用药方法上去细细分析，特别注意从每味方药历代用药经验和特色中吸取药物合理提取方法的线索。当看到东晋名医葛洪《肘后备急方》中“青蒿一握，水一升渍，绞取汁服”可治“久疟”这段文字记载时，觉得里面大有文章。再阅元代《丹溪心法》“截疟青蒿丸”、明代《普济方》“青蒿散”、“祛疟神应丸”、明李时珍《本草纲目》“青蒿研末吞服治疟”等医籍后，更加引起了高度重视。为什么用“绞汁”、“散剂”、“丸剂”而不用通常的水煎法？当前第6页\共有39页\编于星期五\22点7细细推敲有可能是绞汁、丸、散优于水煎。回过头来看，过去惯用的热提取方法之所以找不到有效成分，很可能就是高温水煎破坏了疗效。根据这一思路和线索，他们采用了乙醇提取工艺，将温度控制在60℃，终于在1971年计起的第191号样品中取得了对鼠疟原虫100%抑制率的青蒿提取物。接着他们又把青蒿提取物分为中性与酸性两大部分，并发现中性部分抗疟效价高而毒副作用低，酸性部分无效而毒性大。在确证中性部分为青蒿抗疟有效成分后，他们又继续进行猴疟实验和有效成分的分离提纯，最终得到了一种新的化合物——青蒿素。当前第7页\共有39页\编于星期五\22点8这一案例提示，中医药源远流长几千年，是一个取之不尽、用之不竭的伟大宝库，其中确有许多精华需要敏锐的观察力去挖掘。这是中医的优势。我们应当充分利用中医文献，少走弯路，推陈出新。当前第8页\共有39页\编于星期五\22点9（二）为实验研究与发展提供理论指导阴阳五行、藏象经络、辨证论治、理法方药等构成了具有特色的中医学理论体系，客观地刻画和抽象出复杂的人类生命现象，及其生理、病理、诊断、治疗。中医理论体系对于中医实验研究也具有指导意义，并有助于提高研究效率，获得丰厚的收获。有人质疑“自身理论指导下的研究”。如何看待这个问题？中医药冠心病心绞痛治疗药物的研发是一个很好的案例。当前第9页\共有39页\编于星期五\22点10郭士魁项目组长期从事中医药防治冠心病的研究，在吸取中医理论与方法的基础上，先后创制出“冠心I号方”、“宽胸丸”和“宽胸气雾剂”等名方，获得一九七八年全国医药卫生科学大会奖，被《人民日报》赞为“为冠心病人造福的人”。一次，他们从一本书上找到一个治牙痛的验方，叫“哭来笑去散”（雄黃、乳香、胡椒、麝香、荜茇、良姜、细辛。為末，吹入鼻中。清《古今图书集成医部全录》卷一百五十五，引《医鉴》）。这个方子药味简单，价格低廉。他们在该方基础上稍加化裁，制成“宽胸丸”。并将宽胸丸制成气雾剂，经临床验证与药理实践研究，疗效发生快，以后投入批量生产，在全国范围内推广应用。当前第10页\共有39页\编于星期五\22点11中成药临床试验与辨证论治理论。因此，我们可以通过文献收集、整理、研究，归纳出防病治病的新观点、新方法和有效方药，为中医实验提供良好的素材和理论指导。而正确地把握中医学术思想、理论方法，是中医药实验研究的前提之一。当前第11页\共有39页\编于星期五\22点12（三）具有鲜明特色的方法论（见本章节的引言部分）与西医学相比，中医学在整体、系统、联系等方法学方面的特点突出。这对于复杂的生命现象的归纳十分重要，这样的思维习惯、方法学会在长期研读中医历代文献中潜移默化，逐渐养成；并积累起中医理论的深厚功底和洞察力。辨证论治在难治病、不治病方面的特色和优势。当前第12页\共有39页\编于星期五\22点13那么，如何开展中医文献的收集、整理与研究呢？分古典中医文献和当代中医文献介绍：二、古典中医文献的收集、整理与研究（一）中医古典文献的特点中医古籍是中医文献的重要组成部分，与现代文献有较大的差别，归纳起来主要有以下几个特点：1．历史悠久，源远流长。2．言简意赅，蕴义精深。3．数量庞大，文献分散。4．瑕瑜互见，良莠相杂。当前第13页\共有39页\编于星期五\22点14（二）中医古典文献收集的原则（同样适用于其他文献）为了尽可能多地收集有价值的文献，避免收集那些不需要的资料，减少人、财、物力的浪费，在收集中医古典文献时要求遵循以下几个原则：1．针对性。收集文献要有的放矢，的范围和重点。2．科学性。掌握古典文献检索技巧和常用的检索工具及参考工具书。3．系统性。要求按学科、专业书刊、资料内在的历史连贯性去搜集，以反映它们发展演变的脉络；在收集时应保持连贯和完整，不能时断时续，支离破碎。4．全面性。全方位搜集，包括正面与反面资料，以及相关学科的资料。收集资料切忌主观性和片面性。5．学术性。在浩如烟海的中医文献中搜集与甄别具有科学价值、在科研生产中能起作用的文献。当前第14页\共有39页\编于星期五\22点15（三）中医古典文献的收集方法中医古典文献的收集主要通过文献检索和文献阅读。文献检索是通过运用检索工具或计算机检索系统查得一批相关文献的出处，按照这些出处一一获取原始文献的方法。1．常用的中医古籍书目对于一般的读者：书目揭示了图书刊行、发展的基本情况；提供了图书本身的研究资料；又能指导读书门径。通过书目，可以了解某一学科文献的全貌，了解某一文献在学科中的地位、价值和作用。当前第15页\共有39页\编于星期五\22点16（1）清·纪昀等编《四库全书总目·子部医家类》（简称《总目》，1789）。（2）日本·丹波元胤编《中国医籍考》（又名《医籍考》，1818），全书辑录秦汉至道光年间历代医书2383种。（3）日本·冈西为人编《宋以前医籍考》（1930），收集我国宋代以前现存和已佚的医书1860种。（4）郭霭春主编《中国分省医籍考》（上册1984，下册1987），上始先秦，下至清末，著录了全国近3000种地方志中的医籍8000余种，是我国目前收录医籍最多的中医书目。（5）丁福保、周云青编《四部总录医药编》（1955）。当前第16页\共有39页\编于星期五\22点17（6）中国医籍提要编写组编《中国医籍提要》（上册1984，下册1988）。（7）郭霭春主编《中国针灸荟萃》第二分册《现存针灸医籍》（1985），上自先秦、下迄现代针灸医著共303种，其中清代以前的103种，民国年间的53种，新中国成立后120种。（8）尚志均等著《历代中药文献精华》（1989）。（9）裘沛然主编《中国医籍大辞典》（2002），收录了上自先秦，下迄20世纪末的中医药书目23000余种，堪称医籍辞书之最。此外还有：马继兴著《经典医籍版本考》（1987）等，详见教材。怎么使用？到图书馆询问有关管理人员最有效。当前第17页\共有39页\编于星期五\22点182．中医图书馆藏情况检索对于一般的读者，有助于了解所在图书馆的藏书，以及所需要图书藏在哪个图书馆（现在多可以利用计算机检索）。主要有《中医图书联合目录》、《上海中医学院中医图书馆藏目录》、《中国中医研究院图书馆馆藏中医线装书目》。（1）中国中医研究院、北京图书馆主编《中医图书联合目录》（1961）。共辑录现存古代、现代及部分外国中医图书7661种（少数有重复）。（2）《上海中医学院中医图书目录》（1980）。收编馆藏1979年底以前的中医图书资料9034种。（3）《中国中医研究院图书馆馆藏中医线装书目》（1986）。收录中医线装书4200余种，7500余部，其中乾隆以前刻本1000余部。当前第18页\共有39页\编于星期五\22点193．中医古文献其他检索途径（1）辞典。如《中国医学大辞典》（1962）、《中国药学大辞典》（1935）。（2）类书：医学类书是辑录或摘抄多种医学文献，并加以分类汇编的著作。见教材，一些重要的书籍我们后面会介绍。（3）丛书：将若干种书籍汇集而编成一套书即称之为丛书。见教材，一些重要的书籍我们后面会介绍。（4）专题资料汇编。《常见病证中医文献专辑》推荐给大家。（5）医书附见书目。当前第19页\共有39页\编于星期五\22点20（6）医史著作。如陈邦贤《中国医学史》、陆文彬等《浙北医学史略》。（7）集注：即将历代医家对某一古典医籍的条文、段落的论述汇集成书。4．专题性的电脑检索系统涉及专题检索、古籍文献检索，以及电子版本古典医籍。当前第20页\共有39页\编于星期五\22点21（四）中医古典文献的整理与研究1．文献整理的方法（1）图书馆分类整理法（多系图书馆行为）。（2）主题整理法。早先多采用文摘卡片分类，目前多采用计算机文献分类。请注意：目前计算机网络有了一些十分著名的检索，但是大多出自非专业学者，鱼龙混杂，所以作为研究人员，要求有所选择，下载、分类。当前第21页\共有39页\编于星期五\22点222．文献研究的主要方法（1）综合分析归纳法这是文献研究中最常用、最基本的方法，是对相关中医文献的观点、学说、经验等进行归纳、综合、分析，从中找出规律、要点与本质。例如计划研制治疗哮喘寒哮证的新药，在确定寒哮证的主要病因病机、治则治法后，可以综合古今医籍，民间单验方、名老中医经验中功效相近，或药理、主治相近的方剂，先初步选定几个治疗寒哮的方剂，运用中医理论，结合临床实际对各处方进行综合分析，从中筛选出治疗寒哮的最佳处方。分析的内容范围包括处方来源、药材品种、性味归经、配伍禁忌、功效主治、毒副作用、用法用量以及存在问题等。当前第22页\共有39页\编于星期五\22点23实例：王清任有关血瘀辨证标准王清任（公元1768-1831），字勋臣，清代直隶省玉田县鸦鸿桥河东村（今河北省玉田县）人。他的名著《医林改错》初刊于清道光十年（公元1830年）。该著的气虚（补阳还五汤）和血瘀理论和治疗方法十分著名，沿用至今。准确掌握王清任有关血瘀标准，对于使用其活血化瘀，以及与其他流派的区分十分重要。瘀血的表现多样，在《医林改错》中重点放在一些病证上，推测这些病证是王清任治疗经验的汇总。该书有关瘀血症候的描述大多十分简单，唯“血府血瘀”辨证标准描述详细，其特点是内烧兼有身热。发热的特点是，前半日不烧，后半日发烧，前半夜更甚，后半夜轻，此是。轻者，不分四段，惟日落前后烧两时；再轻者，或烧一时。当前第23页\共有39页\编于星期五\22点24王清任有关血瘀辨证标准（续）看看原文：“初病四肢酸软无力，渐渐肌肉消瘦，饮食减少，面色黄白，咳嗽吐沫，心烦急噪，午后潮热，天亮汗多。医延调治，始而滋阴，继而补阳，补之不效，则云虚不受补，无可如何。可笑著书者，不分别因弱致病，因病致弱。果系伤寒、瘟疫大病后，气血虚弱，因虚弱而病，自当补弱而病可痊；本不弱而生病，因病久致身弱，自当去病，病去而元气自复。查外无表症，内无里症，所见之症，皆是血瘀之症。”（男子劳病）王清任有关血瘀的病证还提到：糟鼻子、耳聋年久、白癜风、紫癜风、紫印脸、青记脸如墨、牙疳、出气臭、妇女干劳、男子劳病、交节病作、小儿疳症等，大多病程长久。当前第24页\共有39页\编于星期五\22点25王清任有关血瘀辨证标准（续）血府逐瘀汤的适应症：头痛（无表症，无里症，无气虚、痰饮等症，忽犯忽好，百方不效）、忽然胸痛（前方皆不应）、胸不任物、胸任重物、天亮出汗（瘀血亦令人自汗、盗汗）、食自胸后下、心里热（名曰灯笼热）、瞀闷（即小事不能开展）、急躁、夜睡梦多、呃逆、饮水即呛、不眠（用安神养血药治之不效者）、小儿夜啼、心跳心忙（用归脾安神等方不效）、夜不安、俗言肝气病（无故爱生气）、干呕、晚发一阵热。初读该著，觉得很乱。经过整理归纳，结论如下：当前第25页\共有39页\编于星期五\22点26王清任有关血瘀辨证标准（续）通观全文，其血瘀证的辨证标准主要可以概括为以下5条：（1）症状、疾病的发作大体出现在晚上、夜间；（2）一些说不明、道不白的怪病；（3）病程长；（4）排除表证、里证、一些明显的其它证；（5）常规治疗、其它古方治疗无效。宋代以降有“怪病皆属于痰”之说，而王清任有关瘀血的论述，给人的印象是“怪病皆属于瘀”。当前第26页\共有39页\编于星期五\22点27（2）文献研究法通过对一批相关文献的分析、综合与推理，得出有关结论。例如通过文献之间引用与被引用的关系，来评价文献的质量。中医古典文献研究还有其他的方法，如比较法、枚举法、否定法等。但是一次文献研究往往需要综合运用多种方法才能获得准确与合理的结论。另外，中医古典文献与现代文献不同的特点，要求我们开动脑筋，创造运用更多更切实可行的研究方法。3．中医文献、理论的积累（1）阅读。（2）笔记与摘要目前采用电脑网上检索和阅读全文，可以直接打开Word文档，摘要记录，以后整理起来十分方便。当前第27页\共有39页\编于星期五\22点28三、当代中医文献的收集、整理与研究（一）充分利用大型工具书1．辞书。比较著名的有：江苏新医学院编《中药大辞典》（1977～1979），收集中药5767味。宋立人总编《中华本草》（1999），共计载药8980味，插图8542幅。冉先德主编《中华药海》（1993），载药8488种。彭怀仁主编《中医方剂大辞典》（1993～1997），收录历代方剂96592首。2．文献汇编当前第28页\共有39页\编于星期五\22点29（二）深入挖掘名老中医经验1．名老中医医案。如《冉雪峰医案》、《蒲辅周医案》、《赵炳南临床经验集》、《岳美中医案集》、《章次公医案》、《程门雪医案》、《施今墨临床经验集》等。2．当代医家医案、经验汇编。如余瀛鳌主编《现代名中医类案选》、董建华主编《中国现代名中医医案精华》、蔡谷荣主编《中国当代名医类案》、邱德文等主编《中国名老中医药专家学术经验集》、史宇广等主编《当代名医临证精华》等。3．对古代医案的研究整理。如《历代儿科医案集成》、《历代无名医家验案》、《历代针灸名家医案选注》、《儿续名医类案》、《清宫医案研究》、《中国古今医案精粹选评》等。4．中医药专业期刊。发表的名老中医医案。当前第29页\共有39页\编于星期五\22点30（三）重视利用现代检索技术方法中医药研究常用的数据库有：1．中国生物医学文献数据库（ChinaBiomedicalliteratureondisc，CBMdisc），收录1978年以来1600多种中国生物医学期刊、部分汇编和会议论文的题录。2．中国期刊全文数据库（ChinaNationalKnowledgeInfrastructure，CNKI），其文献信息资源有：中国期刊全文数据库、中国优秀博硕士学位论文全文数据库、中国重要报纸全文数据库、中国重要会议论文全文数据库、中国专利数据库、中国医院知识仓库、中国企业知识仓库等多种数据库。3．万方数据资源。4．中国中医药信息网（）。当前第30页\共有39页\编于星期五\22点31（四）借助统计学方法进行文献研究（文献研究的方法之一）当前第31页\共有39页\编于星期五\22点32四、附录：古典中医文献的主要参考书我们选择介绍一些历代比较重要的参考书（请大家圈一下）：1．内科。东汉·张机《伤寒论》、《金匮要略》，华佗《中藏经》，金·李杲《脾胃论》、《内外伤辨惑论》，元·朱震亨《丹溪心法》，明·王肯堂《杂病证治准绳》，李中梓《医宗必读》，吴有性《温疫论》，清·尤在泾《金匮翼》，沈金鳌《杂病源流犀烛》，叶天士《温热论》，吴鞠通《温病条辨》，王孟英《温热经纬》，雷丰《时病论》。以及内科疾病专著的明·汪绮石《理虚无鉴》胡慎柔《慎柔五书》龚居中《红炉点雪》等。当前第32页\共有39页\编于星期五\22点332．妇产科。如宋·陈自明《妇人大全良方》。3．儿科。如宋·钱乙《小儿药证直诀》，刘昉《幼幼新书》陈复正《幼幼集成》。4．外科。如晋末·刘涓子《刘涓子鬼遗方》宋·窦汉卿《疮疡经验全书》明·陈实功《外科正宗》清·顾世澄《疡医大全》等。5．骨伤科。如唐·蔺道人《理伤续断方》明·薛已《正体类要》。6．五官口腔科。如明·傅仁宇《审视瑶函》清·郑梅涧《重楼玉钥》。当前第33页\共有39页\编于星期五\22点347．综合性医著。如宋·陈言《三因极一病证方论》；金·张元素《医学启源》；李杲《兰室秘藏》；元·罗谦甫《卫生宝鉴》；明·戴思恭《秘传证治要诀》，虞抟《医学正传》，韩懋《韩氏医通》，王纶《明医杂著》，楼英《医学纲目》，龚廷贤《万病回春》，王肯堂《六科证治准绳》，张介宾《景岳全书》，孙一奎《赤水玄珠》；清·陈士铎《石室秘录》及《辨证录》，张璐《张氏医通》，程国彭《医学心悟》，吴谦等《医宗金鉴》，徐大椿《兰台轨范》，沈金鳌《沈氏尊生书》，陈修园《医学从众录》，林佩琴《类证治裁》等。当前第34页\共有39页\编于星期五\22点358．医案、医话。如明·江灌《名医类案》；清·魏之琇《续名医类案》，喻嘉言《寓意草》，叶天士《临证指南医案》，俞震《古今医案按》，柳宝诒《柳选四家医案》等。医话如清·魏之琇《柳州医话》，陆定圃《冷庐医话》，徐衡之、姚若琴主编