高血压讲课成品课件

高血压此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。友情提示手机调成静音感谢您不吸烟欢迎随时提问31.掌握：高血压判断标准，原发性高血压的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则2.熟悉：常见的继发性高血压；降压药物种类及特点；降压药物的选择和联合用药3.了解：原发性高血压的发病机制，高血压病的几种特殊临床类型；高血压急症的治疗目的和要求4重点与难点原发性高血压的诊断及鉴别诊断原发性高血压的治疗原则56

一

定义以动脉血压升高（收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg）为主要临床表现伴有或不伴有多种心血管危险因素的综合征，简称高血压原发性高血压和继发性高血压脑血管疾病的重要病因和危险因素影响重要脏器心血管疾病死亡的主要病因之一7

血压水平的定义和分类(WHO/ISH,2005）

类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压 <120

<80正常高值 120-139

80-89高血压 1级高血压(“轻度”)

140～159

90～992级高血压(“中度”)

160～179100～1093级高血压(“重度”)≥180≥110

单纯收缩期高血压≥140

<90

8或>100

>1602期高血压或90-99

140-1591期高血压或80-89120-139

高血压前状态

和<80<120

正常舒张压

mmHg收缩压mmHg

血压分类JNC7:成人血压的分类和治疗9%ofMen%ofMen收缩压mmHg舒张压mmHg校正后的危险性校正后的危险性1、人群中血压水平呈连续性分布，正常血压和高血压的划分是根据临床及流行病学资料人为界定的。说明102、当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。3、高血压的诊断必须以非药物状态下非同日三次重复血压测定所得的平均值为依据。4、以上诊断标准适用于男女两性任何年龄的成人（≥18岁），对于少年儿童，目前尚无公认的高血压诊断标准。11

二流行病学12高血压流行的一般规律心脑血管病成为中国人首位死因，高血压是第一危险因素13高血压发病率0.411214454646501020304050607018-2930-3940-4950-5960-6970-7980+年龄（年）高血压发病率（%）收缩压≥140mmHg舒张压≥90mmHg高血压是发病率最高的临床综合征之一1415高血压流行病学现状972,000,000人2亿人2006年ISH福冈会议2007年中国心血管病报告全球高血压患者人数我国高血压患者人数1617三病因高血压饮食遗传缺乏运动酗酒肥胖吸烟精神应激1819四发病机制交感神经系统活性亢进

肾性水钠潴留肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)激活血管机制胰岛素抵抗

20五病理

心脏脑肾脏视网膜21

直接

间接

心脏冠状动脉粥样硬化性心脏病

心力衰竭

脑

脑出血

脑梗塞

肾

肾小球囊内压升高，肾小球纤维化、萎缩

肾衰竭视网膜

小动脉痉挛、硬化

出血、渗出

左心室肥厚扩大（高血压心脏病）22肥厚心脏的横断面23颅内出血24脑梗塞252627

六临床表现㈠症状:大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现头昏、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关可出现视力模糊、鼻出血等较重症状约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现28临床表现（二）体征血压随季节、昼夜、情绪等因素有波动听诊A2>P2

主动脉瓣区收缩期杂音少数在颈部或腹部可听到血管杂音29（三）并发症的表现１、心：左心室肥厚、扩大，心绞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。 ２、脑：脑出血、短暂性脑缺血发作(TIA)及脑动脉血栓形成。血压极度升高可发生高血压脑病。 ３、肾：肾硬化和肾动脉粥样硬化，表现为蛋白尿、肾功能损害。 ４、血管：主动脉夹层，破裂可致命。30㈢临床类型1、恶性高血压： 临床特点：①发病急骤多见于中、青年。②血压显著升高，舒张压持续≥130mmHg。31③症状重：头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿。④肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿及管型尿，可伴肾功能不全。⑤进展迅速，如不给予及时治疗，预后不佳，可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。32

发病机制:不清楚，可能与不及时治疗或治疗不当有关。病理:以肾小动脉纤维样坏死为突出特征。33２、高血压危象

机制：交感神经活动亢进，周围血管阻力突然上升，血压明显升高（收缩压升高为主）症状：头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等。伴靶器官病变：心绞痛、肺水肿或高血压脑病。预后：一般历时短暂，控制血压后病情可迅速好转，但易复发。34３高血压脑病机制：过高的血压突破了脑血管的自身调节机制脑灌注过多脑水肿。症状：严重头痛、呕吐、神志改变。轻者烦躁、意识模糊，重者抽搐、昏迷。

3536⒋老年人高血压诊断标准：年龄超过60岁+高血压临床特点：1、半数以上以收缩压升高为主2、部分由中年原发性高血压延续而来3、靶器官并发症较为常见4、易造成血压波动及体位性低血压5.顽固性高血压生活方式未改善降压方案不合理其他药物干扰假性高血压3738八实验室检查◆常规检查尿常规、血糖、肾功、电解质、血脂、尿微量白蛋白和心电图眼底检查、超声心动图◆特殊检查

24小时动态血压检测、ABI、心率变异、IMT、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等3924小时平均血压值<130／80mmHg，白昼均值<135／85mmHg，夜间<125／75mmHg。夜间血压均值比白昼降低10％~20%（dippertype，杓型）24小时动态血压检测正常值40九诊断标准未服用降压药物情况下非同日测量3次血压值收缩压均≥140mmHg和(或)舒张压均≥90mmHg鉴别原发性还是继发性高血压分级高血压危险分层41其他危险因素和病史血压(mmHg)1级（收缩压140～159或舒张压90～99）2级（收缩压160～179或舒张压100～109）3级（收缩压≥180或舒张压≥110）无其他危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害高危高危极高危有并发症极高危极高危极高危高血压患者心血管危险分层标准42用于分层的危险因素男性>55岁，女性>65岁；吸烟；血脂异常；腹型肥胖；糖耐量异常；早发心血管疾病家族史；同型半胱氨酸升高；43靶器官损害左心室肥厚微量蛋白尿：30-300mg/24小时血肌酐轻度升高动脉粥样硬化斑块/IMT>=0.9mmABI<0.9颈股动脉PWV>=12m/s视网膜动脉局灶或广泛狭窄44伴随临床疾患心脏疾病脑血管疾病肾脏疾病血管疾病重度高血压性视网膜病变糖尿病45类别JNC7（美国）

欧洲

中国理想血压(mmHg)正常血压<120和<80<120和<80<120和<80正常高值（高血压前期）120-139或80-89120-139或80-89120-139或80-89高血压1级140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-992级≥160或100160-179或100-109160-179或100-1093级≥180或110≥180或110单纯收缩期高血压≥140和<90≥140和<90不同地区血压的定义和分类46继发性高血压（secondaryhypertension）定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高主要病因肾实质性高血压肾血管性高血压

原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症主动脉缩窄十鉴别诊断47降压治疗的益处平均下降脑卒中35–40%

心肌梗死20–25%

心力衰竭50%48十一治疗改善生活行为低盐低脂戒烟限酒补钾补钙减肥运动49高血压2级及以上高血压合并糖尿病，或已有心、脑、肾靶器官损害和并发症血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制高危和极高危患者降压药治疗对象50原则上降到患者最大耐受水平，主张至少<140/90mmHg合并糖尿病或慢性肾脏病者：<130/80mmHg老年收缩期性高血压：SBP140～150mmHg，DBP<90mmHg但不低于65～70mmHg血压控制目标值511.利尿剂包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂适用于轻、中度高血压能增强其他降压药物的疗效噻嗪类：低血钾和影响糖、脂、和尿酸代谢推荐小剂量，痛风患者禁用保钾利尿剂：高血钾不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用袢利尿剂：主要用于肾功能不全时522.β受体阻滞剂包括选择性（β1）、非选择性（β1与β2）和兼有α受体阻滞三类尤其适用心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者不良反应:心动过缓、乏力和四肢发冷禁忌：急性心衰、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病533.钙通道阻滞剂（CCB）包括二氢吡啶类和非二氢吡啶类起效快，作用强，剂量与疗效正相关开始治疗阶段可反射性交感活性增强，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用544.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）起效慢，3～4周达最大作用特别适用于伴有心衰、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病者不良反应：刺激性干咳和血管性水肿高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用血肌酐超过3mg/dl患者慎用555.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）起效缓慢，6～8周达最大作用作用持续时间能达到24小时以上低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳56降压药物的联合应用

57并发症和合并症的降压治疗脑血管病：降压缓慢、平稳，可选ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂，单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗冠心病：宜选用β受体阻滞剂、ACEI和长效钙拮抗剂尽可能选用长效制剂58心力衰竭：无症状者应选择β受体阻滞剂和ACEI，小剂量开始有症状者应采用ACEI或ARB、利尿剂和β受体阻滞剂联合治疗糖尿病：积极降压，ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制59慢性肾功能衰竭：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物

ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化60顽固性高血压治疗定义：使用了3种以上合适剂量降压药物联合治疗，仍未能达到目标血压常见原因：血压测量错误降压治疗方案不合理药物干预降压作用容量超负荷胰岛素抵抗继发性高血压61高血压急症定义：短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压>130mmHg和（或）收缩压>200mmHg，伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害治疗原则：迅速降低血压控制性降压合理选择降压药物避免使用：如利血平，强力利尿剂62脑出血：当血压极度升高（＞200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100mmHg脑梗死：一般不做降压处理几种常见高血压急症的处理原则63急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服β受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是〈130/80mmHg,舒张压不宜〈70mmHg急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂64

十二继发性高血压的常见病因肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染其他：妊高征、药物（糖皮质激素）65筛查对象中、重度血压升高的年轻患者症状、体征或实验室检查有怀疑线索者降压药联合治疗效果差急进性和恶性高血压患者66病因：急慢性肾小球肾炎糖尿病肾病慢性肾盂肾炎多囊肾和肾移植后等发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加

RAAS激活与排钠激素减少高血压升高肾小球囊内压加重肾脏病变肾实质性高血压67原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血压长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常肾功能不良后出现高血压肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）面色红润面色苍白（合并贫血）血压较容易控制血压高且难以控制原发性高血压伴肾脏损害的鉴别68严格控制钠盐摄入,＜3g/d通常需要３种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下联合治疗方案应包括ACEI或ARB治疗69单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因：多发性大动脉炎肾动脉纤维肌性发育不良动脉粥样硬化发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS肾血管性高血压70临床表现：迅速进展/突然加重的高血压多有舒张压中、重度升高上腹部或背部肋脊角可闻及杂音静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断

肾动脉造影可确诊诊断71

经皮肾动脉成形术手术治疗:血运重建;肾移植;肾切除药物治疗双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差者禁用ACEI或ARB治疗72病因及