难治性肾病综合征治疗一些体会课件

难治性肾病综合征治疗的一些体会难治性原发性肾病综合征定义微小病变、系膜增生性肾炎中激素依赖或抵抗型膜性肾病、局灶节段肾小球硬化及膜增生性肾炎中激素抵抗型。难治性原发性肾病综合征定义激素治疗8周无效8周治疗有效，停药复发，再治无效6月内复发>2次，12月内复发>3次加用免疫抑制剂治疗无效难治性原发性肾病综合征定义激素依赖：应用皮质激素有效，但撤药过程中复发2次或以上。激素抵抗：应用强的松或相当于强的松1mg/kg/d，12周以上无效。难治性肾综的原因感染高凝状态严重低蛋白血症肾脏病理类型的转变病人未遵从医嘱用药不正规其他，如高脂血症等难治性肾综的治疗调整肾上腺皮质激素的使用细胞毒性药物CsA的使用MMF的使用FK506的使用抗凝、抗血小板和纤溶药物调脂药的使用影响预后的因素持续性血肌酐上升，Cr>4mg/dl尤其是难于控制的高血压持续性重度血尿大量蛋白尿年龄>45岁，病程长>6个月重症肾病综合征的临床特点全身性水肿Ccr<50ml/min/1.73m2尿蛋白>5g/24h血清白蛋白<20g/L高脂血症（正常值的2倍以上）其他：如高血压、左心衰等重症原发性肾小球疾病

微小病变肾病部分病人可出现自发缓解2/3承认MCD激素治疗可完全缓解反复发作者可应用CTX2mg/kg.d或CsA3-5mg/kg.d微小病变肾病治疗的建议方案首始治疗为60mg/d（最大可达80mg/d）x4-8w然后40mg/dx4-6w复发病人60mg/d（最大可达80mg/d），直至尿蛋白转阴，然后再用40mg/dx1月常复发的病人在使用激素的基础上使用免疫抑制剂；小剂量激素可减少NS复发激素抵抗病人CsA可能有效局灶节段性肾小球硬化（FSGS）无症状蛋白尿及肾病综合征各占50%，常伴有高血压及肾功能不全1/3病人，伴有镜下血尿治疗后完全缓解者病情稳定未缓解病人，肾功能常下降，30-63%发展至肾功能衰竭治疗无效病人与未经治疗病人结局相似治疗非肾病型患者预后较肾病型患者好不利预后指标与其他肾小球疾病相似FSGS一些治疗原则病人一般应用强的松0.5-2mg/kg/d大剂量（>60mg/d）3月以上，剂量可逐渐减至0.5mg/kg/d治疗6月以上才可判断是否激素抵抗CsA浓度150-300mg可有效，停药后复发要保持缓解需长期治疗细胞毒性药物（CTX，苯丁酸氮芥，硫唑嘌呤）血浆置换或免疫吸附可用于肾移植病人复发FSGS的临床病理联系多数有大量蛋白尿或肾病综合征常有镜下血尿、高血压和肾功能损伤细胞性FSGS蛋白尿尤为严重肾间质纤维化是预后不良的病理指征膜性肾病10-20%的病人出现重症NS膜性肾病的一般情况是成人NS的常见病因1/3的患者将发展成为终末期肾病大剂量激素既不能使肾综持久缓解也不能保护肾功能，因而不能单独使用CTX和苯丁酸氮芥治疗膜性肾病均有效高危进展患者或烷化剂无效可用环孢素10年存活率可达83%肾静脉血栓形成的发生率达5-16%影响膜性肾病的因素遗传因素年龄肾组织学改变蛋白尿肾功能高血压持续性大量蛋白尿膜性肾病进展危险的评价指标轻度进展危险尿检异常肾功能正常尿蛋白<4g/d中度进展危险肾功能正常持续性蛋白尿4-8g/d重度进展危险肾功能异常和/或持续性蛋白尿≥8g/d

膜性肾病的治疗措施和策略

低度进展危险病人:

1.减少蛋白尿2.将血压控制至靶目标值3.使用ACEI或ARB4.密切追踪观察中度进展危险单用皮质激素治疗无效激素+细胞毒药物有效环孢素有效高度进展危险的病人（10%~15%）控制尿蛋白单用皮质激素治疗无效延缓慢性肾脏疾病进展环孢素A有效激素+细胞毒药物有效膜增生性肾炎是最少见的肾综类型，预后较差膜增生性肾小球肾炎的处理原则MPGN是肾小球肾炎中最少见的类型之一肾功能正常而无大量蛋白尿者，无需治疗随访3-4个月，监测肾功能、尿蛋白及血压NS和/或肾功能下降，可试用类固醇药物pre40mg/d。无效则停用，随访和对症处理如控制血压、降低蛋白尿等成人有肾功能受损和蛋白尿，推荐使用：阿斯匹林（325mg/d）、潘生丁（70-100mgtid）或两者合用，疗程12个月，无效则停用。肾病综合征并急性肾衰竭多见于成人MCD或轻度MPGN年龄大、NS重、血压高者易发生发生率约4.1%MCD占25%，MPGN占9%。肾病综合征并ARF的发生机制血浆胶体渗透压下降，容量不足肾间质水肿蛋白管型阻塞严重感染间质性肾炎，如利尿剂ACEI的使用疾病进展或病理类型改变肾静脉血栓形成治疗有效循环血容量的补充加强利尿治疗皮质激素治疗慎用胶体扩容血液净化治疗霉酚酸酯（MMF）原理：抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶活性T及B细胞增殖B细胞抗体产生抑制粘附分子蛋白糖基化，减少炎性细胞浸润抗血管炎性反应用法：0.5g~0.75gBID3~6M硫唑嘌呤（AZA）原理：AZA为6-巯基嘌呤（6-SP）的咪唑衍生物，嘌呤拮抗作用抑制DNA合成、抑制T细胞增殖方法：AZA长期维持治疗效果与MMF相当缺点：发挥作用缓慢来氟米特（LEF）原理：可逆性抑制二氢乳酸脱氢酶（嘧啶合成限速酶）抑制DNA合成抑制T及B细胞增殖抑制络氨酸激酶，阻断循环抗宿主IgG的产生阻断多种炎症介质引起的NF-K