第三章肺部感染性疾病课件

第三章肺部感染性疾病优选第三章肺部感染性疾病流行病学20年代90世纪欧美CAP12/1000人口，HAP5~10/1000住院病人。近年发病率在病死率门诊患者<1%~5%，住院患者12%，ICU患者40%发病率和病死率高的原因人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下；病原体变迁、HAP增加、病原学诊断困难、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加、贫困病因、发病机制和病理病原体和宿主因素感染途径空气吸入血流播散临近感染蔓延上呼吸道定植菌的吸入误吸胃肠道的定植菌经人工气道吸入环境中的致病菌肺炎治愈后多不留瘢痕解剖分类大叶性（肺泡性）肺炎小叶性（支气管性）肺炎间质性肺炎病因分类细菌性非典型病原体所致肺炎病毒性真菌性其他病原体所致肺炎理化因素卡式肺囊虫肺炎改名为肺孢子菌肺炎

患病环境分类社区获得性肺炎(community

acquired

pneumonia,

CAP)医院获得性肺炎(hospital

acquired

pneumonia,

HAP)

又称医院内肺炎(nosocomial

pneumonia,

NP)社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎常见病原体肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原体痰凃片G＋C（成对或短链状）；痰G＋C不规则呈葡萄串状肺炎球菌或肺炎链球菌→急性肺部感染；加强锻炼、戒烟酒、治疗基础疾病由于肺泡内充满炎性渗出物，在实变阴影中可见支气管气道征叩诊浊音；修订了重症肺炎标准（2007共识）：分为主要标准2条；典型症状和体征＋胸部X线—初步诊断疗程5－7天或在退热后3天停药致病力是有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用治疗原则原发灶清除、引流＋抗菌基础疾病及相关因素重症肺炎和入住ICU指征常见病原体1）无高危因素者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆菌、肺克。实验室检查血象WBC50×109／L，N↑，核左移，毒性颗粒。R>30次/分，P>120BPM,BP<90/60mmHg，神志灰色肝变期第5天,大量白细胞、吞噬细胞痰G＋C不规则呈葡萄串状

CAP的临床诊断依据1.

新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。

2.

发热。

3.

肺实变体征和（或）湿性罗音。

4.

WBC>10×109／L或<4×109/L，伴或不伴核左移。

5.

胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断医院获得性肺炎入院时不存在、也不在潜伏期，而于入院48小时后在医院、老年护理院、康复院内发生的肺炎诊断依据同CAP，但表现多不典型常见病原体1）无高危因素者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆菌、肺克。2）有高危因素者金葡菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺克临床表现咳嗽咳痰胸痛呼吸困难、呼吸窘迫发热体征诊断程序确定肺炎诊断评估严重程度确定病原体一、确定肺炎诊断与AURI、急性气管支气管炎、慢支、支扩区别鉴别疾病肺结核肺癌急性肺脓肿肺血栓栓塞症非感染性肺部浸润二、评估严重程度意义因素决定因素局部炎症程度肺部炎症的播散速度全身炎症反应程度影响因素年龄>65岁基础疾病及相关因素

R>30次/分，P>120BPM,BP<90/60mmHg，神志

PaO2＜60

mmHg、PaO2/FiO2＜300

、BUN、CrX线胸片修订了重症肺炎标准（2007共识）：分为主要标准2条；次要标准9条。重症肺炎和入住ICU指征½条主要指标需要有创机械通气感染性休克需要血管收缩剂治疗3/9条次要指标R≥30次/分PaO2/FiO2≤250

多肺叶浸润意识障碍/定向障碍白细胞减少氮质血症（BUN≥20mg/dL）血小板减少T<36℃低血压，需要强力的液体复苏典型症状和体征＋胸部X线—初步诊断葡萄球菌肺炎

staphylococcalpneumonia有效指标48～72h后T、症状、临床、白细胞趋于正常。WBC>10×109／L或<4×109/L，伴或不伴核左移。细菌→下呼吸道→肺泡内繁殖（侵袭）→充血、水肿,WBC、RBC渗出（Cohn孔）→邻近肺泡蔓延WBC>10×109／L或<4×109/L，伴或不伴核左移。增加了抗菌治疗疗程和肺炎临床稳定的标准是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎病死率门诊患者<1%~5%，住院患者12%，ICU患者40%病因肺炎球菌革兰氏阳性球菌（成对或短链列），菌体外有荚膜，荚膜多糖体具有特异抗原性；病因肺炎球菌革兰氏阳性球菌（成对或短链列），菌体外有荚膜，荚膜多糖体具有特异抗原性；常见病原体1）无高危因素者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆菌、肺克。纠正水电解质、酸碱紊乱咳嗽（＞90％）、咳痰、痰血（铁锈色）（75％）常见病原体肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原体成人致病菌多属1－9及12型，以第3型毒力最强消散期第7－12天,纤维蛋白溶解、吸收抗感染（强、大剂量、联合）培养病原体；充血期－肺纹理增多，受累肺段及肺叶稍模糊三、确定病原体正常菌群、呼吸道定植菌和抗生素的干扰痰要求和标准经纤支镜吸引PSB和BAL血和胸腔积液培养尿抗原据临床特征和放射学特征估计治疗和预防抗感染对症支持加强锻炼、戒烟酒、治疗基础疾病增加了抗菌治疗疗程和肺炎临床稳定的标准

肺炎抗菌疗程至少5天多数7～10天或更长体温正常48～72小时，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停药肺炎临床稳定标准T≤37.8℃HR≤100次/分R≤24次/分SBP≥90mmHgSpO2≥90%或PaO2≥60mmHg能口服进食精神状态正常评价疗效有效指标48～72h后T、症状、临床、白细胞趋于正常。X线胸片病灶吸收延迟72h无效的原因药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药特殊病原体TB、真菌、病毒并发症免疫抑制非感染性疾病药物热第二节细菌性肺炎肺炎球菌肺炎

pneumococcalpneumonia

肺炎球菌或肺炎链球菌→急性肺部感染；临床上有突起高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛等症状占院外CAP50％以上，青壮年多见，男女2~41X线呈肺段或肺叶急性炎性实变近年来不典型病因、发病机制病因肺炎球菌革兰氏阳性球菌（成对或短链列），菌体外有荚膜，荚膜多糖体具有特异抗原性；有86个亚型成人致病菌多属1－9及12型，以第3型毒力最强发病机制诱因机体全身抵抗力↓,呼吸道防御机能↓细菌→下呼吸道→肺泡内繁殖（侵袭）→充血、水肿,WBC、RBC渗出（Cohn孔）→邻近肺泡蔓延致病力是有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用病理改变充血期肺泡充血、大量浆液渗入肺泡红色肝变期发病第2天,渗出纤维蛋白、中性粒细胞、大量RBC灰色肝变期第5天,大量白细胞、吞噬细胞消散期第7－12天,纤维蛋白溶解、吸收特点没有肺泡壁和其它结构损伤临床表现

症状1.寒战、发热、伴头痛、全身肌肉酸痛、2.胸痛（75％）3.咳嗽（＞90％）、咳痰、痰血（铁锈色）（75％）4.呼吸困难5.呼吸系外症状神经系统－神志模糊、烦躁不安、嗜睡；消化系统－恶心、呕吐、食欲↓、黄疸;体征全身－面颊绯红，皮肤干燥，口角和鼻周热性疱疹（30％），败血症－皮肤粘膜可有出血点，巩膜黄染；呼吸频数表浅；心率↑；上腹压痛。呼吸系统早期－无明显异常；典型－视诊呼吸动度↓；触诊语颤↑；叩诊浊音；听诊管状呼吸音、湿罗音、呼吸音减弱、摩擦音；消散期－湿罗音。并发症

1.感染性休克

2.心肌炎

3.胸膜炎实验室检查血WBC10~20×109／L，N80％以上，核左移，胞质内毒性颗粒；痰凃片G＋C（成对或短链状）；培养病原体；PCR荧光标记→Ab补充血容量（低分子右旋糖酐、平衡盐液，维持有效血容量、血粘度、预防DIC）纠酸5％NaHCO3疗程5－7天或在退热后3天停药致病力是有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用培养病原体；致病力是有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用消散期第7－12天,纤维蛋白溶解、吸收治疗原则原发灶清除、引流＋抗菌成人致病菌多属1－9及12型，以第3型毒力最强实变期－大片均匀致密的阴影。2）有高危因素者金葡菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺克优选第三章肺部感染性疾病实变期－大片均匀致密的阴影。疗程5－7天或在退热后3天停药修订了重症肺炎标准（2007共识）：分为主要标准2条；肺炎球菌或肺炎链球菌→急性肺部感染；典型症状和体征＋胸部X线—初步诊断特殊病原体TB、真菌、病毒院内感染＋部分院外感染:耐酶的β－内酰胺类抗生素。WBC>10×109／L或<4×109/L，伴或不伴核左移。痰G＋C不规则呈葡萄串状消散期第7－12天,纤维蛋白溶解、吸收X线检查

充血期－肺纹理增多，受累肺段及肺叶稍模糊实变期－大片均匀致密的阴影。由于肺泡内充满炎性渗出物，在实变阴影中可见支气管气道征消散期－散在大小不一斑片阴影肺实变X线特征肺泡内的气体被渗出的液体、细胞及蛋白所代替片状密度均匀增高影密度均匀边界模糊叶间裂为界大支气管气相肺实变（图示）诊断和鉴别诊断

诊断典型症状和体征＋胸部X线—初步诊断确诊靠病原菌检测

鉴别诊断1.干酪性肺炎2.其它病原体肺炎3.急性肺脓肿4.肺癌治疗1.抗菌药物治疗首选PG，过敏者－红霉素；重症－头孢菌素疗程5－7天或在退热后3天停药2.支持疗法应卧床休息，足够蛋白质、热量、维生素等的摄入3.并发症处理用适当药物后，高热一般在24h内消退、或数日内逐渐下降。体温再升或3天后的不退者，考虑肺炎球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎、关节炎等感染性休克

（休克型肺炎，中毒性肺炎）

临床表现1.肺炎表现:2.休克表现:发病2472h→Bp突然下降80/50mmHg以下,四肢厥冷、尿少或无尿,高热或体温下降,代酸、呼碱,DIC,肾功能不全感染性休克的治疗1.补充血容量（低分子右旋糖酐、平衡盐液，维持有效血容量、血粘度、预防DIC）纠酸5％NaHCO32.血管活性物质的应用（如Dapamine、Aramine目的SBp90－100Hg）3.抗感染（强、大剂量、联合）4.激素（＜3天，病情重、抗生素和血管活性药物、Bp不升）5.纠正水电解质、酸碱紊乱6.补液过多、过速或伴中毒性心肌炎→心衰，减慢输液，用毒K或西地兰葡萄球菌肺炎

staphylococcalpneumonia1.葡萄球菌（G＋C）→急性肺部化脓性感染2.病情较重，死亡率高，常发生于免疫功能已经受损病人（如DM、血液病、COPD、营养不良、艾滋病等）3.感染途径吸入性和血源性4.病理（吸入性）一侧或二侧近肺门处大小不等絮状密度不均阴影；（血源性）原发灶→两侧肺多发性小片阴影→阴影扩大、融合→空洞、胸腔积液、脓胸5.临床表现起病急骤、高热、寒战、胸痛、脓痰、量多、血痰（粉红色乳状痰）；较早出现周围循环衰竭6.实验室检查血象WBC50×109／L，N↑，核左移，毒性颗粒。痰G＋C不规则呈葡萄串状消散期第7－12天,纤维蛋白溶解、吸收灰色肝变期第5天,大量白细胞、吞噬细胞肺泡内的气体被渗出的液体、细胞及蛋白所代替WBC>10×109／L或<4×109/L，伴或不伴核左移。是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎