肝硬化腹水的规范性诊治课件

肝硬化腹水的规范性诊治北京肝腹水治疗医院（优选）肝硬化腹水的规范性诊治北京肝腹水治疗医院Ascites(Prognosis)约50%肝硬化患者10年内出现腹水一旦出现腹水,肝硬化病人生存率逐年下降约10%的肝硬化腹水病人对利尿剂治疗无反应,这部分病人1年生存率是25%ArroyoVandColmeneroJ.JHepatology,2003;38(S1):69-89重视肝硬化腹水规范化诊治,有可能改善病人生存率？讨论内容诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析?肝硬化腹水常用治疗方法及其疗效评估?顽固性腹水定义及其治疗方法评价?自发性细菌性腹膜炎判断和防治?B超检查可探查出少至100ml的腹水腹水实验室检查是确实腹水性质的关键原则上肝硬化患者首次出现腹水或腹水治疗效果不佳时，均应行诊断性腹水穿刺检查

腹水的诊断和鉴别诊断RunyonBA.Hepatology,2009;49:2087-2107腹水检验常规选择性检查偶查无意义检查细胞计数培养TB涂片和培养pH白蛋白糖细胞学乳酸盐总蛋白LDH胆红素胆固醇淀粉酶甘油三酯AFP革兰染色纤维结合素肝硬化腹水检验的基本项目腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和白蛋白腹水检验(解读)腹水细胞计数是最重要的检查任何原因的炎症性腹水都可导致中性粒细胞计数≥250/mm3对于血性腹水,每250个红细胞要减去1个中性粒细胞,来校正从血液进入腹水中的中性粒细胞数漏出液渗出液外观淡黄、透明浑浊比重<1.018>1.018蛋白定量<25g/L>25g/L细胞计数＜100/mm3

＞500/mm3

细胞类型淋巴细胞为主中性、淋巴细胞为主

腹水分类

外观淡黄、透明比重＜1.018

细胞计数＜100/mm3，淋巴细胞为主蛋白定量＜25g/L（5-60g/L)

约30%肝硬化腹水蛋白＞25g/L

约20%恶性腹水蛋白＜25g/L

肝硬化腹水

29例肝硬化腹水16.6±12.0g/L15例恶性腹水37.0±12.8g/LPareP,etal.Gastroenterology,1983;85:240SAAG>11g/LSAAG<11g/L肝硬化腹水281恶性腹水114SAAG

是鉴别肝硬化腹水和恶性腹水的最好指标血清-腹水白蛋白梯度

（Serum-AscitesAlbuminGradient,SAAG）RunyonBA,etal.AnnInternMed,1992;117:215901对血清、腹水标本腹水蛋白总量鉴别门脉高压性腹水

准确率55.6%腹水蛋白总量

（Ascitesfluidtotalprotein,AFTP）RunyonBA,etal.AnnInternMed,1992,117:215血清-腹水白蛋白梯度

（Serum-AscitesAlbuminGradient,SAAG）SAAG鉴别门脉高压性腹水

准确性96.7％

SAAG11g/L提示门脉高压性腹水

SAAG11g/L为非门脉高压性腹水

SAAG不受利尿和腹水穿刺的影响血清与腹水标本应在同一小时或同日内抽取

SAAG11g/L不能排除门脉高压基础上并发的腹水感染或腹腔肿瘤转移，也无助于鉴别其病因RunyonBA.Hepatology,2009;49:2087-2107RunyonBA,etal.AnnInternMed,1992;117:215-220血清-腹水白蛋白梯度

（Serum-AscitesAlbuminGradient,SAAG）CA125是1981年Bast等人用卵巢浆液性囊腺癌细胞系免疫纯种小鼠获得的单克隆抗体卵巢癌、肝癌、胰腺癌等多种恶性肿瘤标志物肝硬化患者血清及腹水CA-125均明显升高结核性腹膜炎患者血清及腹水CA-125也可显著升高，少数患者甚至可超过1000Ku/L。腹水CA-125的诊断价值

推荐意见(1.1)住院或门诊有临床新出现明显腹水患者需要进行腹腔穿刺术获取腹水(ClassI,LevelC)因为出血非常少见，所以不推荐在腹腔穿刺术之前常规预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板(ClassIII,LevelC)初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和SAAG。（Ⅱ-2级）。HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009如果尿钠>30mEq/天，低盐饮食（70-90mEq/天）和利尿替代的抗菌治疗方案：包括阿莫西林-克拉维酸（在欧洲）和氟喹啉治疗反应监测量化标准？肝硬化腹水检验的基本项目顽固性腹水定义及其治疗方法评价?约50%肝硬化患者10年内出现腹水顽固性腹水定义及其治疗方法评价?Hepatology,1990;11:662-667腹水一线治疗小结收集24小时尿液计算Na+、K+和肌酐，目标是尿钠超过78mmol/L（如果加上每天10mmol/L的非尿钠丢失，则是88mmol/L）一次抽腹水如果<4-5L，在腹腔穿刺术后可不必输白蛋白(ClassI,LevelC)与其他类型的腹水感染的区别和处理策略？腹水培养阳性，致病菌常为肠道来源的单一革兰氏阴性需氧菌，最常见的致病菌包括大肠杆菌（43%）、肺炎克雷白杆菌（11%）以及链球菌（23%）Gut,2006;27:705自发性细菌性腹膜炎判断和防治?Gut,2006;55:1Gastroenterology,1996;111:10025g/dL并且至少具有以下一项；血清肌酐>2mg/L血钠同上，肌酐高于150μmol/L或120μmol/L，并继续上升推荐意见(1.2)如果怀疑腹水有感染，则于抗生素使用前在床旁用血培养瓶进行腹水培养。（Ⅱ-2级）：10ml,同时作需氧与厌氧培养,敏感性接近90%为证实所怀疑的可能疾病(内脏破裂或局限性脓肿，乳糜性腹水，胰腺炎，胆道或胃肠穿孔，胃肠穿孔)，可进行其他检查。(ClassIIa,LevelC)由于检测血清CA125无助于腹水的鉴别诊断，故不推荐用于任何类型的腹水患者(ClassIII,LevelB)HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009讨论内容诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析?肝硬化腹水常用治疗方法及其疗效评估?顽固性腹水定义及其治疗方法评价?自发性细菌性腹膜炎判断和防治?病因治疗戒酒可减少肝细胞的损伤,对可逆性酒精性肝病有改善作用,对于嗜酒者还可能降低门静脉压力非酒精性肝病不易逆转,当有腹水出现时，这类患者最好列入等待肝移植的名单中，而不是仅依靠药物治疗。OMGEpracticeguideline:managementofascitescomplicatingcirrhosisinadults

腹水的治疗策略一线治疗卧床休息、限钠、利尿剂治疗二线治疗治疗性穿刺放腹水三线治疗腹水浓缩回输、腹腔-颈静脉引流、TIPS、肝移植肝硬化腹水一线治疗策略与争议卧床休息?限钠?限水?腹水疗效判断标准？共识与争议之一

6例肝硬化腹水和6例充血性心衰患者不同体位利尿Ring-LarsenH,etal.BMJ,1986;292:13516h尿量（ml）6h尿钠（mmol）GFR（ml/min）平卧113396100直立6264566

P<0.01<0.01<0.01

体位对利尿的影响

直立体位激活RAAS系统损害肾脏灌注减少钠的排泄导致水钠潴留

理论上推测卧位可提高利尿效果临床常规应用无对照研究支持各指南并不推荐MooreKP,etal.Gut,2006;55:1RunyonBA.Hepatology,2009;49:2087-2107

卧床休息

限钠是否应作为常规？限钠对生存期的影响限钠的程度低钠血症的处理

关于限钠的争议

刘建军,吴晓英.中华消化杂志,2007；27:330曾欣,林勇,谢渭芬.中华消化杂志,2007；27:331《重新认识与评价肝硬化腹水的几个问题》《关于肝硬化腹水治疗中“限钠”之我见》

学术争鸣

腹水治疗是否应该限钠？刘建军等.中级医刊,1994;29:62限钠组148例不限钠组76例腹水消失时间<20d限钠组36例（24.3%）不限钠组59例（77.6%）

对肝硬化腹水病人限钠问题的重新评价

结论：不限钠缩短腹水消退时间

限钠组：139例补钠组：56例

3%氯化钠300ml/d刘建军等.中国全科医学,1999;2:11

腹水消失时间<20d

限钠组：33例（23.7%）补钠组：56例（100%，平均13d）

高渗氯化钠对肝硬化腹水病人消胀作用的临床研究

结论：补钠缩短腹水消退时间，增加尿量

非随机对照研究无纳入和剔除标准无患者分组依据未提供患者基本资料：肝功能、腹水等治疗因素（利尿剂等）

研究存在的问题刘建军等.中国全科医学,1999;2:11刘建军等.中级医刊,1994;29:62总结3个RCT，共201例肝硬化腹水目的：研究不限钠的优缺点ReynoldsTB,etal.Gut,1978;19:549

不限钠优点:

改善饮食口味减少低钠血症

不限钠缺点:

腹水消退困难

限钠治疗的优缺点不能行穿刺、肝移植或经颈静脉肝内门体分流术的患者，可考虑由经验丰富的外科医生行腹腔分流术(ClassIIb,LevelA)Gut,2006;55:1一次抽腹水如果<4-5L，在腹腔穿刺术后可不必输白蛋白(ClassI,LevelC)指南推荐意见(level5)针对革兰阴性杆菌、革兰阳性菌、厌氧菌，经验性使用广谱抗生素定义为腹水培养阳性（单一细菌）而腹水粒细胞计数正常（如<250/mm3）。EurJAnaesth,2003;20:7712-4倍正常值（％）GauthierA,etal.TIPS控制腹水的疗效比系列放腹水疗效好限钠组：33例（23.自发性细菌性腹膜炎判断和防治?收集24小时尿液计算Na+、K+和肌酐，目标是尿钠超过78mmol/L（如果加上每天10mmol/L的非尿钠丢失，则是88mmol/L）TIPS治疗顽固性腹水的疗效评价（Meta分析）补充白蛋白不能降低患者死亡率HEPATOLOGY,Vol.GinesP,etal.治疗性穿刺放腹水和口服利尿剂联合应用Hepatology,2009;49:2087-2107结核性腹膜炎患者血清及腹水CA-125也可显著升高，少数患者甚至可超过1000Ku/L。小于4-5L，无需补充

最重要RCT（严格限钠21mmol/d+利尿）GauthierA,etal.Gut,1986;27:705限钠组不限钠组P例数7664NS年龄（岁）58.257.3NS男性比例7483NS腹围（cm）102100NS体重（kg）69.567.9NS

限钠治疗的作用

GauthierA,etal.Gut,1986;27:705限钠组不限钠组PTB（umol/L）40.5±2634.5±18.5NSAlbumin（g/L）28.5±527.4±4.5NSASTNS

正常（％）41452-4倍正常值（％）5450

大于4倍正常值（％）55血清钠（mmol/L）136±3135±4NS两组肝功能无明显差别GauthierA,etal.Gut,1986;27:705限钠组不限钠组P腹水（％）

完全消退4223NS

部分消退5760.6NS

未消退116.4<0.01体重减轻（kg）8±4.35.4±4<0.001腹围缩小（cm）9.9±65.8±4<0.001治疗14天结果

不限钠者腹水较顽固限钠者腹水消退时间缩短

轻度限钠：120mmol/d

限钠：40mmol/d

两者腹水治疗效果无差异（RCT）

BernardiM,etal.Liver,1993;13:156

严格限钠：22mmol/d

肾功能损害和低钠血症明显增加

ReynoldsTB,etal.Gut,1978;19:549LevyVG,etal.Hepatogastroenterology,1983;30:15

限钠程度的研究GauthierA,etal.Gut,2006;27:705

指南推荐意见RunyonBA.Hepatology,2009;49:2087-2107GauthierA,etal.Gut,2006;27:705

指南推荐意见

(level5)血钠126-135mmol/L--继续利尿，注意监测电解质血钠121-125mmol/L，肌酐正常

--停止利尿，谨慎治疗血钠同上，肌酐高于150μmol/L或120μmol/L，并继续上升

--停止利尿，并扩容血钠<120mmol/L--停止利尿，补充胶体或补钠（24h内血钠上升<12mmol/L）

临床常规应用，几乎成标准治疗方法目前尚无临床试验观察限水的疗效各指南并不推荐严重低钠血症可限水（<120-125mmol/L）MooreKP,etal.Gut,2006;55:1RunyonBA.Hepatology,2009;49:2087

限水的作用卧床休息：不推荐限水：目前尚无临床试验观察限水治疗的疗效限钠：治疗腹水的重要措施过度限钠并不可取适当限钠（5.2g/d）并配合利尿剂治疗对未出现腹水的肝硬化患者不必预防性限钠

腹水一线治疗小结90%的腹水病人，尤其是已实行饮食盐控制达到盐平衡的病人需要利尿剂治疗开始常规口服利尿剂的方法为早晨顿服100mg安体舒通,或100mg安体舒通+40mg速尿如果体重减轻和尿钠排泄未达到要求,单剂量的安体舒通可增加至每天200mg,如有必要可增加至每天400mg。或者是速尿和安体舒通的剂量同时增加,其比例维持在2:5最大剂量为每天160mg的速尿和400mg的安体舒通

利尿剂治疗推荐方案OMGEpracticeguideline:managementofascitescomplicatingcirrhosisinadults利尿剂治疗反应和并发症的监测指标？体格检查尿液（24小时）排出实验室检查体重量（体积）钠外周水肿钠排出量钾肝性脑病肌酐腹水量利尿剂疗效判定标准利尿剂治疗有效无外周性水肿患者体重减轻<0.5kg/day合并外周性水肿患者体重减轻<1kg/day且尿钠排泄>78mmol/day利尿剂治疗无效4天平均体重减少<200g/day,且尿钠排泄<78mmol/dayKP.Moore,etal.Hepatology,2003;38:258-266BruceA,etal.Hepatology.2004；39：841－856中国全科医学,1999;2:11腹水培养阴性，腹水中性粒细胞计数≥250/mm3，无明显的腹内感染源。PeltekianKM,etal.自发性细菌性腹膜炎判断和防治?腹水培养阳性，致病菌常为肠道来源的单一革兰氏阴性需氧菌，最常见的致病菌包括大肠杆菌（43%）、肺炎克雷白杆菌（11%）以及链球菌（23%）诺氟沙星有适合预防作用的几个特点：腹水培养阴性，腹水中性粒细胞计数≥250/mm3，无明显的腹内感染源。临床常规应用，几乎成标准治疗方法AnnInternMed,1992,117:215血清肌酐>2mg/L限钠组36例（24.--停止利尿，谨慎治疗Ascites(Prognosis)（Ⅱ-2级）：10ml,同时作需氧与厌氧培养,敏感性接近90%收集24小时尿液计算Na+、K+和肌酐，目标是尿钠超过78mmol/L（如果加上每天10mmol/L的非尿钠丢失，则是88mmol/L）Gastroenterology,1996;111:1002细胞计数＜100/mm3，淋巴细胞为主PlanasR,etal.治疗反应监测量化标准？收集24小时尿液计算Na+、K+和肌酐，目标是尿钠超过78mmol/L（如果加上每天10mmol/L的非尿钠丢失，则是88mmol/L）体重每天减少0.5kg和达到Na+负平衡是理想的目标，有外周水肿的病人能够承受更大程度的钠排出和更快速的体重下降尿钠排出超过78mmol/L而治疗失败的病人，原因是饮食不顺从如果3天后尿中氯化钠排出未增加或者体重未减少，可增加利尿剂。利尿剂使用的并发症及其停用指征利尿剂使用的并发症氮质血症（最常见）离子紊乱循环血容量减少肝性脑病停用利尿剂的指征肝性脑病尽管限水,血钠仍<120mmoL/L血清肌酐>2mg/L高钾血症和代谢性酸中毒(螺内酯)腹水二线治疗大量放腹水后补充白蛋白？共识与争议之二肝硬化腹水分级治疗策略一级腹水：仅能通过超声检查测出的腹水。一般不需要特殊治疗二级腹水：伴有腹胀的中等量腹水。需要低盐饮食和利尿剂治疗三级腹水：腹水量大，伴有明显的钠潴留（尿钠排出＜10mEq/d），需要增加治疗性腹腔穿刺术和输注白蛋白治疗

药物治疗反应差及顽固性腹水，首选治疗方案一次性穿刺放腹水与反复多次放腹水疗效相当治疗性穿刺放腹水和口服利尿剂联合应用（4w内腹水再发生率分别为18%VS93%）血浆扩容？

腹水二线治疗—

穿刺放液

12例肝硬化腹水患者一次放液<5L，不补充白蛋白（非对照研究）结果:

对全身和肾脏血流动力学无影响不补充白蛋白不影响腹水治疗效果PeltekianKM,etal.AmJGastroenterol,1997;92:394

腹穿后补充白蛋白

随机对照研究腹穿放液4-6L/d，补充白蛋白40g（52例）腹穿放液4-6L/d，不补充白蛋白（53例）GinesP,etal.Gastroenterology,1988;94:1493

腹穿后补充白蛋白补蛋白组（52例）不补蛋白组（53例）白蛋白↑NS尿素NS↑GFR↑NS水清除速度↑NS血清肾素NS↑血清醛固酮NS↑腹穿后补充白蛋白疗效比较GinesP,etal.Gastroenterology,1988;94:1493补蛋白组（52例）不补蛋白组（53例）低钠血症19*肾损害06*肝性脑病63NS消化道出血21NS严重感染44NSGinesP,etal.Gastroenterology,1988;94:1493腹穿后补充白蛋白疗效比较补充白蛋白

-抑制RAAS系统激活

-减少肾损害

-减轻低钠血症补充6.7-10g/L腹水GinesP,etal.Gastroenterology,1988;94:1493补充10g/L腹水RossleM,etal.NEJM,2000;342:1701补充6.7-10g/L腹水GinesA,etal.Gastroenterology,1996;111:1002各剂量均能预防并发症，但缺乏比较研究

腹穿后补充白蛋白腹穿放液结束时输注白蛋白缓慢输注白蛋白避免加重心脏负担

腹穿后补充白蛋白时机

PanosMZ,etal.Hepatology,1990;11:662-667

腹穿后补充白蛋白

补充白蛋白不能降低患者死亡率补充白蛋白显著增加白蛋白降解增加白蛋白浓度可减少白蛋白合成（体外）PietrangeloA,etal.JClinInvest,1992;89:1755RothschildM,etal.JClinInvest,1964;43:1874HaynesGR,etal.EurJAnaesth,2003;20:771

腹穿后补充不同胶体

右旋糖酐70（8g/L腹水）GinesA,etal.Gastroenterology,1996;111:1002PlanasR,etal.Gastroenterology,1990;99:1736FassioE,etal.JHepatol,1992;14:310

聚明胶肽（8g/L腹水）GinesA,etal.Gastroenterology,1996;111:1002

羟乙基淀粉，万汶（200ml/L腹水）AltmanC,etal.EurJGastroenterolHepatol,1998;10:5

海脉素（150ml/L腹水）SalernoF,etal.Hepatology,1991;13:707

预防低钠血症和肾损各种胶体与白蛋白效果相当

预防腹穿后低血容量白蛋白优于其他胶体

放液量小于5L，疗效与白蛋白相当

小于4-5L，无需补充大于5L，6-8g/L白蛋白MooreKP,etal.Gut,2006;55:1RunyonBA.Hepatology,2009;49:2087

小于5L，无需补充大于5L，8g/L白蛋白

指南推荐意见(level1)二级腹水治疗策略2级腹水低盐饮食和利尿无外周水肿患者有外周水肿患者安体舒通或氨苯蝶呤安体舒通+速尿体重减少：0.5kg/天体重减少：1kg/天维持治疗单次大量放腹水，随后给予限钠和利尿剂治疗是缓解张力性腹水的最好方法单次放腹水5L是安全的如放腹水量大于5L，在放腹水后应输注白蛋白如患者对利尿剂敏感，应在一次放腹水后继用限钠和利尿剂（初始剂量为安体舒通200mg/d和速尿40mg/d）HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009三级腹水治疗策略推荐（二）如果腹水患者的肝损害与酒精因素有关，应戒酒(ClassI,LevelB)肝硬化腹水患者的一线治疗包括限制钠的摄人(88mmol/d或2000mg/d)和利尿(口服螺内酯和/或呋塞米)(ClassIIa,LevelA)除非血钠低于120-125mmol/L，限水并不是必须的(ClassIII,LevelC)对张力性腹水患者，可先进行治疗性腹腔穿刺术，随后限制钠的摄人和口服利尿药物(ClassIIa,LevelC)对利尿剂敏感的患者应首先采用限制钠的摄人和口服利尿药物治疗，而不是系列穿刺放腹水治疗(ClassIIa,LevelC)有腹水的肝硬化患者应考虑行肝移植治疗(ClassI,LevelB)HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009讨论内容诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析?肝硬化腹水常用治疗方法及其疗效评估?顽固性腹水定义及其治疗方法评价?自发性细菌性腹膜炎判断和防治?顽固性腹水---三线治疗共识与争议之三指经限钠和利尿剂治疗无效的腹水，或经大量腹穿放腹水等治疗后利尿剂未能防止复发，4w内腹水快速回聚者难治性腹水约占肝硬化腹水的5%～10%

难治性腹水利尿剂抵抗性腹水（diuretic-resistantascites）对限钠（50mmol/d）和大剂量利尿剂（安体舒通400mg/d和速尿160mg/d）治疗1w以上缺乏反应，最后4d平均体重减轻200g/d，尿钠排泄50mmol/d利尿剂难治性腹水（diuretic-intractableascites）

指因出现利尿剂并发症，不能应用有效剂量利尿剂治疗难治性腹水

查明腹水可能的促发因素饮食不慎医源性（如盐水的注射）胃肠道出血伴或不伴门脉血栓的肝细胞癌非甾体类抗炎药（NSAID）利尿剂依从性差Hepatology，

2004,9(3):841-856

腹水浓缩回输腹腔-颈静脉引流TIPS肝移植

腹水三线治疗

降低门静脉压力、促进尿钠排泄、改善肾功能、促进腹水回收增加心输出量、改善部分患者对利尿剂治疗的敏感性中重度肝性脑病发生率的增加

经颈静脉肝内门体分流术

（transjugularinterhepaticportosystemicshunt，TIPS）TIPS与LVP控制顽固性腹水？争议TIPS控制腹水优于LVP发生肝性脑病多于LVP对生存期的影响存在争议

TIPS和LVP治疗顽固性腹水

TIPS和LVP治疗顽固性腹水TIPS治疗顽固性腹水的疗效评价（Meta分析）(D’Amicoetal,Gastroenterology2005)TIPS控制腹水的疗效比系列放腹水疗效好治疗后似乎更易出现较为严重的肝性脑病

对降低病死率没有明显的优势SalernoF,etal.Gastroenterology,2007;133:825

TIPS和LVP治疗顽固性腹水TIPS改善肝硬化顽固性腹水患者生存率影响TIPS改善患者生存时间的预后因素顽固性腹水治疗策略顽固性腹水大量腹腔穿刺和白蛋白（按穿刺腹水量8g/l）如果尿钠>30mEq/天，低盐饮食（70-90mEq/天）和利尿继续大量腹腔穿刺，按需输白蛋白反应好继续大量腹腔穿刺肝功能可，年龄<70岁考虑行TIPS推荐（三）对顽固性腹水的患者可行系列性治疗性腹腔穿刺术(ClassI,LevelC)一次抽腹水如果<4-5L，在腹腔穿刺术后可不必输白蛋白(ClassI,LevelC)如果大量放腹水，应考虑每抽取1L腹水输白蛋白6-8g(ClassIIa,LevelC)有顽固性腹水的患者要尽快转诊进行肝移植治疗(ClassIIa,LevelC)与已发表的那些随机资料中的入选标准相符合的患者，可考虑TIPS治疗(ClassI,LevelA)不能行穿刺、肝移植或经颈静脉肝内门体分流术的患者，可考虑由经验丰富的外科医生行腹腔分流术(ClassIIb,LevelA)HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009讨论内容诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析?肝硬化腹水一线治疗方法及其疗效评估?顽固性腹水定义及其治疗方法评价?自发性细菌性腹膜炎判断和防治?自发性细菌性腹膜炎(spontaneousbacterialperitonitis,SBP)无腹腔脏器穿孔、炎症而发生的急性腹膜细菌性感染15%-26%肝硬化腹水患者可发生SBP临床表现常不典型腹水感染的临床特征和诊断腹水感染一般发生于在肝硬化基础上原来就有腹水的病人，很少发生在亚急性肝病（酒精性肝炎）。大约87%的SBP病人有感染的症状和体征，发热（69%）、腹痛（59%）、精神状态改变（54%）早期诊断需要高度的警惕性和及时的诊断性穿刺。症状体征腹痛腹部触痛恶心发热呕吐低血压寒战心动过速腹泻白细胞增多肝性脑病氮质血症不适高胆红素血症自发性细菌性腹膜炎(SBP)没有已知的或怀疑腹内感染的外科原因腹水培养阳性，致病菌常为肠道来源的单一革兰氏阴性需氧菌，最常见的致病菌包括大肠杆菌（43%）、肺炎克雷白杆菌（11%）以及链球菌（23%）多型核中性粒细胞计数（PMN）≥250/mm3SBP的抗感染治疗方案经验性治疗指征：腹水中性粒细胞计数≥250/mm3，或中性粒细胞不高,但出现感染症状和/或体征药物：非肾毒性广谱三代头孢菌素头孢噻肟，覆盖SBP致病菌谱94%以上，推荐剂量为2g，每8小时静注1次。疗程：对于SBP特征明显的病人，静脉用抗生素5天效果与10天相似替代的抗菌治疗方案：包括阿莫西林-克拉维酸（在欧洲）和氟喹啉

目标性治疗：一旦知道培养及药敏结果，应按照药敏结果使用抗生素。与其他类型的腹水感染的区别和处理策略？

腹水感染的类型

分类腹水检验自发性腹膜炎（SBP）PMN≥250／mm3，一种细菌培养阴性的中性粒细胞腹水（CNNA）PMN≥250／mm3，细菌培养阴性非中性粒细胞单一细菌性腹水（MNB）PMN<250／mm3，一种细菌多种细菌细菌性腹水PMN<250／mm3，多种细菌继发性细菌性腹膜炎PMN≥250／mm3，多种细菌腹水培养阴性的中性粒细胞腹水(CNNA)腹水培养阴性，腹水中性粒细胞计数≥250/mm3，无明显的腹内感染源。最常发生在培养技术不佳的背景下培养技术过关但中性粒细胞计数升高而腹水培养阴性，通常代表短暂细菌移位自然消退近期应用抗生素会抑制腹水培养结果有些病例中细菌会继续生长，导致SBP，腹水培养阳性CNNA及SBP的死亡率不相上下，因此应同样治疗单一细菌的非中性粒细胞的细菌性腹水（MNB）定义为腹水培养阳性（单一细菌）而腹水粒细胞计数正常（如<250/mm3）。是SBP的一种变型，无症状的细菌性腹水通常不需抗生素治疗而能自行康复，有症状的细菌性腹水应当与SBP同样对待。当腹水培养结果不是腹水感染常见的细菌，必须重复腹穿评价中性粒细胞的应答反应。多种细菌的细菌性腹水中性粒细胞计数正常（<250/mm3），但腹水培养有多种细菌，系腹穿所致的肠穿孔在极困难的穿刺情况下，而且在穿刺过程中吸出空气或粪便时，应警惕腹穿所致的肠穿孔，腹水中性粒细胞计数正常而革兰染色证实多种细菌也是一个线索。针对革兰阴性杆菌、革兰阳性菌、厌氧菌，经验性使用广谱抗生素为确定对抗生素治疗的反应，在抗生素治疗48小时后应重复腹穿继发性细菌性腹膜炎有已知的或可疑的原发腹内感染灶存在（如内脏穿孔或腹内脓肿）腹水中性粒细胞计数≥250mm3，革兰染色或培养出大量多种肠道细菌（尤其厌氧菌和霉菌）常规抗菌治疗后48小时重复腹穿显示，腹水中性粒细胞计数超过治疗前基线值支持继发性腹膜炎的其他腹水特征有：总蛋白>25g/L葡萄糖<500mg/LLDH>血清正常值上限SEMINARSINLIVERDISEASE/VOLUME28,NUMBER12008ApproachtothepatientwithsuspectedSBP推荐意见（四）有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺术检查；有腹水感染的症状、体征和实验室检查异常(如:腹痛或肌紧张、发热、肝性脑病、肾功能衰竭、酸中毒或外周血白细胞增多)的患者应重复进行腹腔穿刺检查(不论住院与否)(ClassI,LevelB)腹水中性粒细胞计数≥250个/mm3(0.25x109/L)的患者应接受经验性抗感染治疗，如第三代头孢菌素，首选头孢噻肟钠2g/8h(ClassI,LevelA)对于既往无喹诺酮类药物使用史，无呕吐，休克，2级或2级以上的肝性脑病或血肌酐>3mg/dL的住院患