输尿管镜检查课件

输尿管镜检查近十几年来是我国泌尿外科迅猛发展的时期，输尿管镜手术是泌尿外科领域发展最快，它是高科技在泌尿外科领域的应用，属微创诊断、治疗的手段，深受广大病人的欢迎，它具有创伤小、安全，使不少过去要开放手术的病人免除手术的创伤和痛苦。

输尿管解剖概念输尿管ureter是一对细长的管状器官。起自肾盂，终于膀胱，成人输尿管长约25~30cm，其管径平均0.5~1cm。输尿管的位置和毗邻输尿管位于腹膜的后方，沿腰大肌前面下降，向内下方斜行，在小骨盆入口处，右输尿管越过右髂外动脉起始部的前方，左输尿管越过左髂总动脉末端的前方。入盆腔后，输尿管的行程男女各异。男性输尿管沿骨盆侧壁弯曲向前，与输精管交叉后转向前内，而后达膀胱底。女性输尿管行于子宫颈的两侧，距子宫颈约2cm处，从子宫动脉的后下方经过，而后至膀胱底。在膀胱底外上角处，输尿管向内下斜穿膀胱壁，开口于膀胱内面的输尿管口，此部称壁内段，长约1.5cm。当膀胱充盈时，膀胱内压的升高可引起输尿管壁内段的管腔闭合，从而阻止尿液逆流入输尿管。输尿管的分段和狭窄输尿管分段：根据输尿管的位置和走行，可将输尿管分为三段。腹段为起始部至越过髂血管处的一段；盆段为越过髂血管处与膀胱壁之间的一段；壁内段为位于膀胱壁内的一段。输尿管全长有三个生理性狭窄：第一个狭窄位于输尿管起始处，即肾盂与输尿管移行的部位（口径约2cm）；第二个狭窄位于小骨盆入口处，即越过髂血管处（口径约3cm）；第三个狭窄在膀胱壁内（口径约1~2cm）。这些狭窄是尿路结石常滞留的部位，当输尿管堵塞时，可引起剧烈绞痛及尿路梗阻等病症。输尿管镜是一种纤细的、由导光纤维、工作腔道和各种不同用途的工作配件构成的器械，直径小，长35至45厘米。输尿管镜手术是通过一细长的窥镜，经尿道、膀胱、输尿管口进入0.2至0.5cm直径的输尿管，在直视下或借助电视监视系统，可以很清晰地观察到输尿管内的病变，如有结石、肿瘤等，对输尿管疾病进行诊断与治疗。

输尿管镜手术的种类

输尿管镜检查术输尿管镜取石术（ＵＲＬ）输尿管镜插管术经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜取石术多通道经皮肾穿刺碎石取石术输尿管镜硬性扩张术输尿管镜气囊扩张术经尿道输尿管镜冷刀狭窄段切开术经尿道输尿管镜电切镜狭窄疤痕电切术经皮肾输尿管肾盂成形＋放置记忆金属内支架术

输尿管镜手术的适应证诊断：1.评估上尿路造影检查时的充盈缺损或梗阻；2.单侧尿液细胞学阳性的评估；3.单侧肉眼血尿的检查；4.上尿路移行细胞癌腔内治疗后随访。

治疗:1.上尿路结石（特别是输尿管结石）的治疗；2.输尿管插管（逆行造影或引流梗阻、上尿路尿漏等）3.上尿路异物的取出；4.上尿路肿瘤行腔内治疗；5.上尿路狭窄扩张或内切开；6.其他，如上尿路真菌菌斑的清除等。输尿管镜手术的禁忌症除严重出血性疾病或不能耐受手术、麻醉者，无绝对禁忌证相对禁忌症：1.泌尿系统感染急性期。2.膀胱挛缩病变。3.尿道狭窄输尿管肾镜不能接近病变部位。4.前列腺增生影响输尿管肾镜进入。5.输尿管结石以下的输尿管狭窄梗阻扭曲而通过内腔镜不能矫正。6.有盆腔外伤手术史，放射治疗史，容易造成输尿管穿孔。

设备1.输尿管肾镜：软性，硬性2.扩张泵，光源，光纤3.导丝，扩张器，异物钳，取石钳，活检钳4.碎石设备 钬激光 超声 气压弹道碎石 液电碎石输尿管软硬镜的比较输尿管硬镜较适合输尿管下段,尤其是在髂血管水平以下.这部分输尿管硬镜在大多数人中入镜多不费劲.

硬镜的优点：容易直视下入镜;高质量的镜像;大口径的工作腔道.软镜较适合输尿管上段,肾盂,肾盏的观察.由于软镜易在膀胱中扭曲,在下段输尿管的应用不合适.也正因为此,常常要顺着导丝入镜.软镜的优点是:能毫不费力的经过输尿管的扭曲段无论是主动型,还是被动型软镜,90%以上的上段集合系统都能达到.

具体步骤病人准备术前应有腹部平片和造影片,确定结石的大小和位置以及患侧肾脏功能;如对造影剂过敏或因各种原因未能显影者,应在术前或术中做逆行造影,对结石进行定位;因梗阻导致感染且症状严重者,应先做逆行插管引流或肾脏穿刺造瘘引流.患者术前应禁食,服用轻度缓泻剂,会阴部备皮.术前应向患者和家属交代手术损伤输尿管的可能性以及对有关并发症所采取的对策.

体位:患者仰卧截石位.麻醉:硬膜外麻醉或全身麻醉

进镜：输尿管镜进镜方法:在液压泵的灌注下直视进入膀胱,找到患侧输尿管开口,先向输尿管近端插入导丝或细导管,沿着导丝慢慢接近管口,用镜鞘边缘轻压管口的内下方,暴露对侧外上方的间隙,旋转镜鞘,使输尿管慢慢进入输尿管,整个过程应围绕导丝直视下进行.

输尿管扭曲的进镜方法:输尿管扭曲常见于梗阻部位的远侧端或体积较大的上段输尿管结石,一旦镜下看不见输尿管管腔的近心部分即为扭曲所至.有二种方法尝试:将手术床改为头低脚高位;将患者的患侧腰部垫高;用细小的硬外麻醉导管试插.两种方法的目的均是拉直输尿管减少扭曲,如果扭曲还不能纠正,应考虑终止手术,改用其它方法.对于输尿管上段的扭曲,最合理的做法是采用输尿管软镜,在导丝的引导下,接近扭曲部位,利用软镜的可弯曲头部转向扭曲的近端,看到输尿管的近侧端后,插入导丝,将输尿管伸直,然后进镜或改进输尿管硬镜.输尿管镜术后应根据输尿管的具体情况放置支架.

进入输尿管口先插入泥鳅导丝，引导输尿管镜靠近输尿管开口，如果输尿管开口大，且开口方向恰当，可以在加压注水的帮助下直接从内下向外上进镜。

但一般情况下需要先将镜前端的导丝挑起，使输尿管的上唇抬高，显露出输尿管腔，根据输尿管腔的走行方向，将输尿管镜反转180度，使输尿管镜前端的尖端向下，在加压注水的帮助下进镜，一旦进去后，要马上转回来，否则输尿管镜的尖端顶住输尿管的内侧壁，难以继续前进。

护理心理护理：输尿管镜检查是有创检查，术前应做好解释工作，以助于消除病人恐惧心理，使检查顺利完成。严格无菌操作：侵入性检查可能把细菌带入体内而引起感染，因此，操作过程中应严格遵守无菌操作原则，必要时根据医嘱预防性应用抗生素。排空膀胱并发症处理术后并发症及护理输尿管撕脱、穿孔

护理措施：回病房后严密观察患者的腹部体征，有无包块、腹痛及局限性压痛，注意保持导尿管引流通畅，留置双J管4～6周后拔除

发热

由于输尿管镜术中使用液压泵可能使某些致热源通过肾实质进入血液，引起发热。在视野清晰情况下，尽量降低灌注液流速及流量，灌注液冲洗压力不宜过高，一般为20～100mmHg，流量为50～100ml/min。

膀胱痉挛：膀胱痉挛是常见并发症之一，临床表现为尿频、尿急症状伴下腹胀痛，主要与留置导尿管有关，也可由于双J管放置位置不当或双J管下移在膀胱内长度过长，导尿管或双J管可刺激输尿管末端、膀胱三角区及后尿道导致膀胱平滑肌痉挛造成

护理措施：调整导尿管位置，减轻对膀胱的刺激;尽可能早期拔除导尿管及双J管。遵医嘱给予镇痛药。

血尿

除与手术创伤有关外，还与双J管置入后异物刺激输尿管及膀胱黏膜致输尿管及膀胱黏膜充血、水肿及部分患者在置管期间活动量过大而致黏膜损伤有关。正常情况下尿液最初为淡红色，2～3d内自行消失，不需特别处理。

护理措