术后疼痛专家共识课件

术后疼痛专家共识46、法律有权打破平静。——马·格林47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。——英国48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。——达雷尔50、弱者比强者更能得到法律的保护。——威·厄尔术后疼痛专家共识术后疼痛专家共识46、法律有权打破平静。——马·格林47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。——英国48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。——达雷尔50、弱者比强者更能得到法律的保护。——威·厄尔成人手术后疼痛处理

专家共识2009年3月北京背景近年来，随着医疗行业的飞速发展和众多新型药物的不断上市，术后镇痛受到了越来越广泛的关注。相关调查结果显示，仍有相当多的患者术后疼痛未得到充分地控制。造成众多患者术后镇痛不足的因素是多方面的，但目前欠缺有效的术后镇痛规范化管理无疑是主要原因之一。一、现阶段初中体育教学存在的问题分层教学的重要性不言而喻，这是一种较为先进的教学形式，随着教育改革的不断推进，我国初中体育教学也进行了创新和提升，许多教师积极地投入分层教学的实践研究中，并取得了一定的成果，但受到传统教学模式的影响，还是产生了一系列问题，总的来说在以下几个方面。教师受到以往教学理念的影响，已然采取以教师为主导地位的教学模式，缺乏与学生的沟通交流，分层教学在实际开展华而不实，缺乏实际性，分层缺乏依据，造成分层教学的错误推进。二、体育分层教学的优势与特点1.教学目标明确，易于缩小学生之间的差距研究表明，分层教学的应用有助于减小学生之间的差距，因为这是一种因材施教的模式，符合不同水平学生的自然发展规律，能够让理论教学与实践应用相辅相成，共同提高学生的身体素质，达到自身设定的目标。分层教学能够依据学生的客观事实进行科学合理的分层，但不是将学生进行好坏的区分，是对学生充分尊重的体现，能够最大限度地挖掘每个学生的长处，加强体育素质。同时分层教学有助于学生的心理健康成长，能够让学生在轻松愉悦的环境下训练学习，不会因为起点不同造成过大的压力，让学生有更多的时间发现自己的体育特长。最终提高体育课堂效率。2.层次分明，便于管理分层教学的另一大优势就是层次分明但又相辅相成，可以进行班级内部的分层，还可以采用班级分层模式，例如，可以将喜欢球类运动的同学分到一起，或是喜欢田径运动的同学分到一起，这样在班级管理上也方便，减轻教师和学生的压力，使其专心地进行专项训练。三、体育分层教学的具体实施策略1.体育分层教学的基本实施原则体育教学关乎学生的未来发展和健康成长，因此，在实施体育分层教学时，教师应该周全考虑大局，结合自身班级实际情况，不能盲目地实施分层教学，仔细研讨是否值得开展、如何有效开展分层教学，在做足了基本的准备和验证讨论过后，再制订详细的教育原则，要时刻坚持以人为本的教学基本理念，以全面提高初中生的身体综合素质为核心目标。在分层模式上要多方面考虑，可以实行多级分层，高层次可以选取一些身体素质较强、热爱运动、性格开朗的学生；中层可以考虑将喜欢体育运动，但缺乏专业性指导的学生；下层的包括适应能力、基础能力较弱，需要教师耐心培养的学们生。总之，分层教学的目的不是为了拉开差距，而是要减小差异，共同进步，针对不同层次的学生制订科学合理的教学方案，对症下药才能更好地发挥分层教学的作用。2.加快转变思想，吸收借鉴先进教学理念体育教学是学生在成长过程中的一门重要课程，而教师正是学生的主要引导者，关乎学生的发展方向，因此，在现代体育教学中，体育教师应该积极转变思想，加强自身的专业修养提升，从多方面多角度下手，要加快创新教学模式，制订符合各层次同学需求的课程体系，认真听取学生意见和建议，尊重同学们的选择，要充分发挥个人魅力，将幽默风趣的风格带给学生，课堂教学时要做到以身作则、言传身教，努力推进传统教学理念与分层教学方法的融合，充分借鉴国内外先进的成熟教学经验，早日提升初中生的体育素质。3.教学评价体系的分层策略教学评价体系往往能真实地反映出一个学生的整体能力水平，然而传统的体育教学评价中，更多的是采取应试教育模式，以学生的体育考试成绩为主，实行“一刀切”的评价模式，这样不能充分完整地体现一名学生的体育水平，不利于激励学生上进心的培养。因此，教师应该在教学评价体系上与教学模式上进行对接，实行分层教学评价。例如，针对高层次的学生，应该有更高的要求和标准，要积极鼓励他们，勇于挑战更高的难度，充分挖掘自身的潜力。对于中层次的学生而言，教师应该正确引导训练方向，不断地进行提高，减少失误的产生。而针对低层次的同学，重点应该放在对学生基础运动要领的耐心培养，激发学生的学习积极性，多鼓励学生，增强自信心。总而言之，分层教学在初中体育中应该得到广泛应用，研究表明，分层教学是成功的，教师要充分结合学生的实际情况，合理的开展并运用分层教学。随着素质教育的不断推进与发展，对学生的思想品德教育要求越来越高，特别是对小学阶段的品德与社会教学提出了新的要求。而当前的小学品德和社会教学实践中还存在一些问题，阻碍着小学品德建设。要切实、有效地创新小学品德与社会教学方法，必须从现阶段小学素质教育存在的问题出发，有针对性地进行改革与创新，才能真正突破小学素质教育教学的瓶颈。一、转变教学观念，构建创新性的教学情境相对于传统的教学观念和教学方法，创新性的教学情境能激发学生的思维，使其更加活跃，更快更深入地接受知识。小学生更多的是利用各种感官接受信息，教师要从品德与社会课程的特点及学生接受知识的特性出发，循序渐进营造出和谐鲜活的课堂氛围，保证学生在学习中的主体地位，给学生创造充分互动交流、发表言论的机会。例如，在学习“我们的社区”这一内容时，为了让学生了解社会生活的顺利进行与个人的辛勤劳动是密不可分的，教师在建立和培养学生对他人付出的感恩之心的教学过程中，可以为学生展示各行各业的劳动场景，让学生更深入地体会工作的辛苦之处；还可以让学生进行角色扮演，比如扮演一名小老师，教其他的小朋友学习；扮演一位妈妈，照看其他的小朋友，在情境中培养学生换位思考的意识。并在此过程中询问学生的感受，多进行互动，了解学生的想法。例如向学生提问：我们的生活为什么少不了他们呢？我们要怎样向他们表达感激之情呢？学生通过思考会给出各式创新性的答案，如我们离不开警察叔叔，要给他们写去感谢信；离不开妈妈，要帮妈妈多做家务；离不开老师，要帮助老师减轻压力等，引导他们学会体谅和感恩他人的付出。在自由的氛围中，学生自然而然地会插上想象的翅膀，创新性的想法也会层出不穷。二、丰富教学内容，注重知行结合品德教育的目的是培养学生优良的思想品德和行为习惯。教师的责任不仅仅是将知识与道理教授给学生，更重要的是教学生将学到的知识运用到自身的学习生活中，知行结合，塑造良好的行为习惯。例如在教学以“节约用水，从我做起”为主题的课时，教师在上课时通过多媒体向学生播放一些水资源匮乏地区水资源现状的纪录片，学生看到寸草不生的土地与骨瘦如柴的人时，会更深入地了解水资源与水资源匮乏的内涵。同时，规定学生一天只能使用一定量的水，模拟水资源匮乏的生活情境，让学生切身体会到水资源匮乏对生活的影响，培养学生节约用水的意识与行为习惯，鼓励学生从身边的小事做起，从节约每一滴水做起。教会学生关水龙头要记得拧紧，循环利用生活用水，在看到其他的同学没有拧紧水龙头的时候提醒他们，在家里看到家人浪费水的时候提醒家人。教师在学生表现好的时候要鼓励，及时向他们表达“你做的真棒”，从而达到知行合一的教学目的。三、运用多媒体教学小学生缺乏社会经历，一些品德与社会课程内容超出他们的理解范围。兴趣是最好的老师。教师根据小学生这个年龄阶段的学习特性，乐于施教，培养学生学习品德与社会的兴趣，才能有效实品德与社会教学的目的。随着科学技术的进步，很多的科技手段被应用到教育领域，这极大地方便了品德与社会课的教学工作，如多媒体的使用，使得枯燥乏味的课堂变得生机勃勃。比如，在学习“我们的学校”时，教师就可以发挥多媒体教学手段的优势，向学生展示学校的演变过程，丰富、直观的图片自然会激起学生强烈的学习兴趣，学生理解和接受起来会更加快速、容易。四、教师积极鼓励鼓励也是一种艺术，当然可以有所侧重，如语言鼓励、表情鼓励、动作鼓励等，只要学生接受，师生默契配合，都能收到较好的效果，使课堂如沐春风。师生交流默契，课堂上充满会意的微笑，可以使学生思维积极，发言大胆、踊跃，学生自然百听不厌。当然还要加上适宜的评价，评价应是一根连缀学生的红线，通过评价牵线搭桥，连缀学习，对学习情境能起到推波助澜的作用。例如，我在带领学生学习“奔腾的江河”内容时，就试着让学生模拟自己当导游，向大家来介绍长江两岸的名胜古迹，在学生生动地介绍四川乐山大佛时，采用这样的评价：谢谢你带领大家参观了乐山大佛。在介绍长江入海口的城市上海时，又采用这样的评价：听了你的介绍，我真想去上海看一看。评价，应该是一束赏识学生的灵光，充满了关爱和呵护，真诚地赏识每一位学生，延伸了学习的热情，做到情动而辞发，使学习过程和谐一体，其乐融融。但要注意，评价语言不可单一，避免左一个右一个“你真棒”充斥课堂，极易造成学生听觉疲劳，应注意灵活多样，随机应变。注意新，学生就爱听、想听。在小学的品德和社会教育教学中，教师要根据存在的问题，有针对性地进行创新，要求教育方法和形式充分合理，利用信息技术丰富教学方式，延伸教学内容，让原本枯燥的课堂变得生动有趣，提高学生的学习兴趣与热情。并且教师需要鼓励学生建立健康的思想道德观念和良好的学习习惯，及时评价学生的表现，与学生相互沟通，引导学生自主学习与探索，提高教学效率，实现小学品德与社会教学方法的创新，切实达到学生素质培养的要求。成人手术后疼痛处理

专家共识2009年3月北京背景近年来，随着医疗行业的飞速发展和众多新型药物的不断上市，术后镇痛受到了越来越广泛的关注。相关调查结果显示，仍有相当多的患者术后疼痛未得到充分地控制。造成众多患者术后镇痛不足的因素是多方面的，但目前欠缺有效的术后镇痛规范化管理无疑是主要原因之一。目录手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案12345手术后疼痛是急性

伤害性疼痛疼痛手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛急性疼痛持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关慢性疼痛持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在手术后疼痛临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛初始状态下未充分控制术后慢性痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)术后慢性痛形成的

易发因素术前长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、多次手术术中或术后损伤神经采用放疗、化疗最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁术后疼痛对机体的

不利影响短期不利影响增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性呼吸功能手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系统神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低心理情绪可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期不利影响慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素目录手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案12345疼痛评估疼痛强度评分法视觉模拟评分法数字等级评定量表语言等级评定量表Wong-Baker面部表情量表治疗效果的评估视觉模拟评分法一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。无痛剧痛数字等级评定量表用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛4以下为轻度痛，4~7为中度痛，7以上为重度痛无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛012345678910语言等级评定量表将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达无痛轻度痛中度痛重度痛剧痛Wong-Baker面部

表情量表无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛0246810由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。治疗效果的评估疗效评估原则：评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果。原则上静脉给药后5-15min、口服用药后1h应评估治疗效果；对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变(如低血压、心动过速或发热)应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用VAS评分，“0”为不满意，“10”为十分满意目录手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案12345急性疼痛管理

组织概述定义作用目标急性疼痛管理组(AcutePainService，APS)是指对手术病人、分娩产妇或其他急性疼痛患者进行治疗和管理的组织或团队治疗术后痛、创伤痛和分娩痛推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法提高手术病人的舒适度和满意度降低术后并发症迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛控制药物不良反应达到最佳的躯体和心理功能最大限度地提高生活质量急性疼痛管理组织的

运作方式镇痛策略的制订麻醉科医师术毕前通知APS，选择镇痛方法，开出相应医嘱镇痛措施的执行PACU护士准备药物、设备，登记和标准化镇痛技术。镇痛措施的执行病人主管医师和护士接收病人，监测和评估镇痛，与APS联系。

APS组成人员麻醉科医师，PACU和病房护理人员，也可吸收外科专业医师。APS的任务定期巡视镇痛病人，检查镇痛装置的运行或医嘱执行情况，评估治疗效果及副作用，处理相关问题。疼痛病人的监护术后镇痛观察记录表

术后镇痛药物配方及给药记录表

副作用处理原则术后镇痛观察记录表时间(h)1369-1218243648生命体征监测血压(mmHg)心率(次/min)呼吸频率(次/min)脉搏血氧饱和度(%)体温(℃)VAS镇痛评分(0-10)

静息运动镇静状态评分(0-3)副作用恶心呕吐瘙痒尿潴留运动障碍感觉障碍注：镇静水平：0分=清醒；1分=呼之睁眼；2分=摇能睁眼；3分=不能唤醒；恶心、呕吐、瘙痒：VAS法评为0-10分，1-3为轻度；4-7为中度；7以上为重度；运动障碍评分：O=无，可抬腿；1=可屈膝，轻度抬腿；2=可弯脚趾；感觉障碍：感觉消失、感觉减退、痛觉高敏、痛觉异常术后镇痛药物配方

及给药记录表药物配方术前镇痛药物药物名称剂量给药方法术后镇痛配方镇痛药药物名称浓度和剂量镇痛药药物名称浓度和剂量其他药物名称浓度和剂量术后镇痛模式负荷量(ml)持续输注量(ml/h)冲击剂量(ml)锁定时间(min)开始-结束治疗时间给药总量(ml)给药记录治疗药物给药时间/给药途径镇痛配方的冲击给药其他镇痛药合用其他药物副作用及其治疗的药物PCA泵故障的原因(时间)及处理副作用处理原则副作用处理原则镇静评分=3立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生呼吸呼吸率＜8次／min立即停用阿片药物，强疼痛刺激，给氧，机械通气，酌情准备纳络酮SpO2＜90%(鼻导管给氧)＜85%(无鼻导管)循环收缩压

180mmHg或

90mmHg对症处理脉搏率

140次/min或50次/min消除原因，对症处理恶心、呕吐VAS评分≥4地塞米松2.5mg/次，2次/日或氟哌啶1mg/次，2次/日或5-HT3受体阻滞剂瘙痒抗组胺药或小剂量纳络酮(<0.05mg)运动障碍评分≥1评估所用镇痛药物和方法是否恰当感觉异常有尿潴留有对症处理目录手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案12345常用镇痛药物

对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药(NSAIDs)曲马多

阿片类镇痛药局部麻醉药对乙酰氨基酚和

NSAIDs概述是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用的药物主要作用机制是抑制环氧合酶(COX)和前列腺素(PGs)的合成对COX-1和COX-2作用的选择性是其发挥不同药理作用和引起不良反应的主要原因之一对乙酰氨基酚机制应用剂量解热镇痛药抑制中枢的COX-2尤其对COX-3选择性抑制调节抑制下行的5-HT能通路抑制中枢NO合成的作用单独应用对轻至中度疼痛有效与阿片类或曲马多或NSAIDs药物联合应用，可发挥镇痛相加或协同效应常用剂量每4-6h口服10-15mg/kg最大剂量不超过100mg/kg.d日口服剂量超过4000mg，可引起严重肝脏损伤和急性肾小管坏死联合给药时日剂量不超过2000mg非甾体抗炎药非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂口服布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、氯诺昔康塞来昔布注射用氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布备注原则上所有NSAIDs药物均可用于可口服患者的术后轻-中度疼痛的镇痛或在术前、手术结束后即刻服用作为多模式镇痛的组成部分NSAIDs常见不良反应不良反应阿司匹林非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂血小板功能不可逆性改变可逆性改变不影响消化道损伤√√低于非选择性NSAIDs肾脏损伤√√√心血管副作用√√√备注是否选择性COX-2抑制药的心血管并发症发生率高于非选择性NSAIDs仍未确定，目前认为心血管风险是NSAIDs类药物的类反应使用环氧化酶抑制剂的

高危因素年龄>65岁(男性易发)原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用)；肾功能障碍；出、凝血机制障碍(包括使用抗凝药)同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂长时间、大剂量服用高血压、高血糖、吸烟、酗酒术后应用环氧化酶

抑制剂的主要指征与注意事项中小手术后镇痛大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs药物均有“封顶”效应，故不应超量给药缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用主要指征注意事项曲马多：手性药物，除母体药物外主要代谢产物M1有较母体药物强近300倍的止痛效应。止痛机制为弱阿片受体结合（与µ阿片受体亲和力为吗啡1／6000，止痛作用为吗啡当量剂量的1／10）和激动中枢α2肾上腺素能受体，此外对5-HT受体有激动作用。几无脏器毒性，主要副作用为恶心、呕吐、头晕、5-HT综合症，日剂量不超过400mg。曲马多机制应用剂量副作用曲马多为中枢镇痛药两种异构体：(+)-曲马多和(-)-曲马多前者及其代谢产物(+)-O-去甲基曲马多(M1)是μ阿片受体的激动剂两者分别抑制中枢5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取提高对脊髓疼痛传导的抑制作用两种异构体的协同作用增强了镇痛作用并提高了耐受性曲马多有片剂、胶囊和缓释剂等口服剂型还有供肌肉、静脉或皮下注射剂型用于术后镇痛，等剂量曲马多和哌替啶作用几乎相当与对乙酰氨基酚、环氧化酶抑制剂合用效应相加或协同推荐剂量是手术结束前30分钟静脉注射2-3mg/kg术后患者自控镇痛每24小时剂量300-400mg，冲击剂量不低于20-30mg，锁定时间5-6min恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、出汗和口干便秘和躯体依赖的发生率远低于阿片类药物阿片类药物

阿片类药物概述阿片类药物的应用阿片类药物常见副作用及处理阿片类镇痛药概述机制分类是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物通过结合于外周及中枢神经系统(脊髓及脑)的阿片受体而发挥镇痛作用目前已发现的阿片类受体包括μ、κ、δ、σ和ε五型，其中μ和κ受体是镇痛相关的主要受体弱阿片类可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛强阿片类吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼痛治疗布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢吗啡酮，则用于术后中至重度痛的治疗阿片类药物的应用镇痛作用器官毒性封顶效应常用给药方法单独应用与其他非阿片类镇痛药联用强无无静脉给药可可最大镇痛作用不产生严重副作用平衡阿片类药物常见

副作用及处理副作用概述处理方法恶心呕吐抗呕吐原则：对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药，而不主张盲目加大单一药物的剂量可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受体拮抗药预防，如预防无效给予另一种5-HT3受体拮抗药治疗地塞米松2.5-5mg/12h、氟哌利多1.0-1.25mg/12h和5-HT3受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼和托烷司琼等是较常用的静脉抗呕吐药物。小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。其他包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等。静脉注射小剂量(<0.05mg)纳洛酮或口服纳曲酮呼吸抑制呼吸变深变慢，呼吸频率≤8次/分或SpO2<90%应视为呼吸抑制，立即给予治疗立即停止给予阿片类药物，强疼痛刺激，吸氧，必要时建立人工气道或机械通气静脉注射纳洛酮(可根据呼吸抑制的程度，每次0.1-0.2mg，直至呼吸频率>8次/分或SpO2>90%)躯体依赖规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药反应，表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等逐步减量可避免躯体依赖的发生瘙痒使用不同阿片类药物有可能减轻瘙痒赛庚啶和羟嗪的镇静作用较轻，是首选的抗组胺药丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒使用布托啡诺或氢吗啡酮减轻抗组胺药无效的瘙痒肌僵直胸壁和腹壁肌肉僵直，见于迅速静脉给予阿片类药物以及长期治疗，尤其是大剂量长期治疗时使用肌松药，阿片受体拮抗药可使之消除未完接下一张副作用概述处理方法肌阵挛轻度和自限性的，在困倦和轻度睡眠状态下更容易发作，偶有持续全身发作呈惊厥状态阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作用，但对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。可使用苯二氮卓类药物、巴氯芬或丹曲洛林等中枢性肌松剂。镇静与认知功能障碍轻度镇静常可发生，如出现不能唤醒或昏迷应视为过度镇静并警惕呼吸抑制的发生需停药或减低药物剂量20％以上，或采取不同的阿片药物，也可使用中枢兴奋药物咖啡因100-200µg/6h或哌醋甲酯5-10µg/6h缩瞳μ受体和κ受体激动剂兴奋动眼神经副交感核导致瞳孔缩小，长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受，但若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。应注意鉴别高碳酸血症和低氧血症也可改变瞳孔大小体温下降阿片类药物可诱致血管舒张，改变下丘脑体温调节机制而引起降温作用。哌替啶和曲马多可抑制或减低全身麻醉后寒战免疫功能抑制阿片类药物可造成免疫功能抑制，严重疼痛也导致免疫抑制，疼痛病人使用阿片类药物后的免疫功能变化仍未确定便秘，耐受和精神依赖是长时间使用阿片类药物最突出的副作用，但在手术后镇痛患者难于出现阿片类药物常见

副作用及处理接上一张局部麻醉药局部麻醉药机制用于术后镇痛治疗主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等方法与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。常用药布比卡因作用时间长、价格低廉,广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经系统和心脏毒性左旋布比卡因药理特性与布比卡因类似,但其心脏毒性低于布比卡因罗哌卡因产生有效镇痛的药物浓度(0.0625%-1.5%)对运动神经阻滞作用相对较弱“动感分离”现象较布比卡因更明显,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因用于术后镇痛较理想的局部麻醉药氯普鲁卡因起效迅速，低浓度时有一定的“动感分离”现象是其特点目录手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案12345给药途径和给药方案全身给药局部给药病人自控镇痛口服给药、肌肉注射给药、静脉注射给药局部浸润、外周神经阻滞、硬脊膜外腔给药PCIA、PCEA、PCSA、PCNA多模式镇痛镇痛药物的联合应用镇痛方法的联合应用全身给药口服给药肌肉注射给药临床应用神志清醒的、非胃肠手术和术后胃肠功能良好患者的术后轻、中度疼痛的控制也可在术后疼痛减轻后，以口服镇痛作为延续用作其他给药途径的补充(如预先镇痛(或多模式镇痛的组份适用于门诊手术和短小手术术后单次给药优点无创、使用方便、患者可自行服用肌注给药起效快于口服给药缺点肝-肠“首过效应”以及有些药物可与胃肠道受体结合，生物利用度不一药物起效较慢，调整剂量时既应考虑药物的血液达峰时间，又要参照血浆蛋白结合率和组织分布容积注射痛、单次注射用药量大、副作用明显重复给药易出现镇痛盲区常用药物对乙酰氨基酚、非选择性NSAIDs、选择性环氧化酶-2抑制药、可待因、曲马多、羟可酮、氢吗啡酮、丁丙诺啡，以及对乙酰氨基酚与曲马多或羟可酮的口服复合制剂或上述药物的控、缓释制剂NSAIDs(酮洛酸、氯诺昔康、美洛昔康、帕瑞昔布)、曲马多、哌替啶和吗啡的注射剂注意事项禁用于吞咽功能障碍(如颈部手术后)和肠梗阻患者术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用连续使用不超过3~5天静脉注射给药单次或间断静脉注射给药持续静脉注射给药适用于门诊手术和短小手术药物血浆浓度峰谷比大，易出现镇痛盲区，需按时给药静脉炎、皮下渗漏为常见并发症常用药物有NSAIDs(酮洛酸、氯诺昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布)、曲马多和阿片类(哌替啶、吗啡、芬太尼、舒芬太尼)的注射剂一般先给负荷量，迅速达到镇痛效应后，以维持量维持镇痛作用由于术后不同状态疼痛阈值变化，药物恒量输注的半衰期不等，更主张使用病人自控方法，达到持续镇痛和迅速制止爆发痛局部给药局部浸润简单易行，适用于浅表或小切口手术如阑尾切除、疝修补术、膝关节镜检术等也可以切口长效局麻药浸润，减少全身镇痛药的用量。局麻药中加入阿片类药物，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。适用于相应神经丛、神经干支配区域的术后镇痛。例如肋间神经阻滞、上肢神经阻滞(臂丛)、椎旁神经阻滞、下肢神经阻滞(腰丛、股神经、坐骨神经和腘窝)等。病人可保持清醒，对呼吸、循环功能影响小，特别适于老年、接受抗凝治疗病人和心血管功能代偿不良者。使用导管留置持续给药，可以获得长时间的镇痛效果。适用于胸、腹部及下肢手术后疼痛的控制。其优点是：不影响神智和病情观察，镇痛完善，也可做到不影响运动和其他感觉功能。手术后T3~T5硬膜外腔镇痛，可改善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血。在下腹部和下肢手术，几乎可以完全阻断手术创伤引起过高的应激反应。局部浸润硬脊膜外腔给药外周神经阻滞局部浸润推荐方案常用持续外周神经阻滞局麻药及用量导管留置部位局麻药及用量0.2%罗哌卡因、0.1%~0.125%布比卡因0.1%~0.2%左旋布比卡因肌间沟(臂丛)5~9mL/h锁骨下(臂丛)5~9mL/h腋窝(臂丛)5~10mL/h腰大肌间隙(腰丛)15~20mL/h大腿(坐骨神经、股神经)7~10mL/h腘窝(腓总神经、胫神经)3~7mL/h硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方局麻药/阿片药罗哌卡因0.1％~0.2%布比卡因0.1%~0.125%左旋布比卡因0.1％~0.2%氯普鲁卡因0.8~1.4%舒芬太尼0.3~0.6ug/ML芬太尼2~4ug/mL吗啡20~40ug/mL布托啡诺10~20ug/mLPCEA方案首次剂量6~10mL;维持剂量4~6mL/h冲击剂量4~6mL;锁定时间20~30min最大剂量12mL/h病人自控镇痛术后镇痛最常用和最理想的方法适用于手术后中到重度疼痛起效较快无镇痛盲区血药浓度相对稳定及时控制爆发痛用药个体化满意度高疗效与副作用比值大优点基本要素保证术后达到稳定的、持续的镇痛效果。静脉PCA时，对芬太尼等脂溶性高、蓄积作用强的药物应不用恒定的背景剂量或仅用低剂量术后立刻给予，药物需起效快，剂量应能制止术后痛，避免术后出现镇痛空白期使用速效药物，迅速制止爆发痛。一般冲击剂量相当于日剂量的1/10~1/12保证在给予第一次冲击剂量达到最大作用后，才能给予第二次剂量，避免药物中毒负荷剂量持续剂量冲击剂量锁定时间PCA镇痛疗效评估

VAS0~1，镇静评分0~1分，无明显运动阻滞PCA泵有效按压数/总按压数比值接近1，没有采用其他镇痛药物镇痛疗效评估最大镇痛作用最小副作用副作用轻微或缺如病人评价满意良好PCA不同给药途径静脉PCA皮下PCA硬膜外PCA外周神经阻滞PCA英文缩写PCIAPCSAPCEAPCNA临床应用适用于术后中、重度疼痛适用于静脉穿刺困难的病人适用于术后中、重度疼痛神经丛或神经干留置导管采用PCA持续给药常用药物阿片类药(布托啡诺、吗啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼)和曲马多吗啡、氯胺酮和丁丙诺啡。哌替啶具有组织刺激性不宜用于PCSA常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物0.2%罗哌卡因、0.1%~0.125%布比卡因、0.1%~0.2%左旋布比卡因PCIA推荐方案药物(浓度)负荷剂量Bolus剂量锁定时间持续输注吗啡(1mg/mL)1~4mg1-2mg5~15min0.5~1mg/h芬太尼(10μg/mL)10~30μg20~40μg5~10min0~10μg/h舒芬太尼(2μg/mL)1~3μg2~4μg5~10min1~2μg/h布托啡诺0.5~1mg0.2~0.5mg10~15min0.1~0.2mg/h曲马多50~100mg20~30mg6~10min1~15mg/h