骨髓活检免疫组化的具体运用及病例分享王蓉

骨髓活组织检查、免疫组化的具体运用及病例分享南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院血液科王蓉当前第1页\共有61页\编于星期五\14点骨髓活检的适应症1.全血细胞减少2.不明原因的肝脾肿大3.不明原因的发热4.骨髓干抽或稀释5.低增生性MDS或AL6.淋巴瘤侵犯骨髓7.再生障碍性贫血8.骨髓转移性肿瘤当前第2页\共有61页\编于星期五\14点病例一男，23岁，因“发热伴头痛1月余，右侧肢体疼痛20天”入院。每日仍有发热，体温波动于约37-39℃，无明显畏寒、寒战，无盗汗纳差、腹胀，伴大便次数较前减少，肛门未停止排气，活动上肢时偶有胸骨旁局限性疼痛，无明显腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无皮疹，无尿频、尿急、尿痛，睡眠一般，近2月体重减轻15斤。当前第3页\共有61页\编于星期五\14点实验室检查血常规提示：WBC1.12×109/L，LY92%，HB

88g/L，PLT112×109/L。生化：白蛋白

37.1

g/L，乳酸脱氢酶

416

U/L，γ-谷氨酰转肽酶

62.9

U/L。ECT：全身多处骨代谢异常增高。当前第4页\共有61页\编于星期五\14点骨髓涂片检查提示三系增生明显活跃，血小板散在少见。当前第5页\共有61页\编于星期五\14点骨髓活检结果提示：骨髓腔中见大量肿瘤细胞。当前第6页\共有61页\编于星期五\14点免疫组化结果CD3（-），CD20（-），CD38（-），CD138（+），MUM1（-），Ki-67（+），κ（+），λ（+），EMA（+++），CKpan（+++），Des（-），MyoD1（-），CD30（-），CD56（-），Syn（-），CgA（-），AFP（-），PLAP（-），CD117（-），P63（-），CD99（-），S100（-），CK7（-），CK20（-），TTF-1（-），结合HE切片，本例为骨髓转移性恶性肿瘤，倾向转移性癌。当前第7页\共有61页\编于星期五\14点骨髓涂片再次复片阅片可见一处成堆出血的异常细胞，骨髓转移性肿瘤。当前第8页\共有61页\编于星期五\14点成堆出现的有核红细胞当前第9页\共有61页\编于星期五\14点结果诊断骨髓转移性肿瘤当前第10页\共有61页\编于星期五\14点病例二女，60岁，因“全身肌肉关节疼痛8月余”入院（风湿科）。患者8月余前无明显诱因下出现全身多部位疼痛，包括肢带肌及多关节疼痛，肩背及腰臀部疼痛明显，关节以双髋、双膝、双肩受累明显，伴头痛、双眼复视、耳鸣，伴面部麻木。全身无皮疹，皮肤湿润；两侧颈部分别可触及肿大淋巴结一枚，约蚕豆大小，无触痛，质地韧，活动度可。当前第11页\共有61页\编于星期五\14点实验室检查血常规：白细胞17.44×109/L，中性粒细胞82.10

%，红细胞计数

1.95×109/L，血红蛋白

57

g/L，

血小板计数

65

×109/L。生化示：谷丙转氨酶

41.7

U/L谷草转氨酶

59.4

U/L乳酸脱氢酶

1000

U/L，

γ-谷氨酰转肽酶

154

U/L，

碱性磷酸酶

495.8

U/L，总胆红素22.3umol/L，间接胆红素15.9umol/L，白蛋白

34.2

g/L。当前第12页\共有61页\编于星期五\14点骨髓涂片提示三系增生减低，阅片可见原幼细胞。当前第13页\共有61页\编于星期五\14点骨髓活检提示骨髓中原幼细胞明显增多，灶性增生。当前第14页\共有61页\编于星期五\14点免疫组化结果CD3：散在小簇+，CD5：散在小簇+，CD20：+++，PAX5：++++，CD34：散在+，MPO：粒细胞+，TdT：-，BCL-6：-，CD10：-结合HE切片，本例提示为B细胞淋巴瘤侵犯骨髓当前第15页\共有61页\编于星期五\14点三月后复查骨髓涂片提示急性淋巴细胞白血病当前第16页\共有61页\编于星期五\14点流式细胞结果当前第17页\共有61页\编于星期五\14点1.R1门原始细胞占68.0%,R2淋巴细胞占18.3%;R1门表达：HLA-DR:97.2%CD13:20%CD11b:阴性CD34:6.1%CD117:阴性CD19:96.1%CD64:阴性CD33:52.2%CD14:阴性CD15:65.1%CD56:阴性CD38:98.7%CD22:43.4%CD20:64.9%CD10:66.9%CD3:阴性CD7:阴性CD5:阴性CD8:阴性CD4:阴性CD2:阴性TDT:33.7%cMPO:阴性cCD3:阴性cCD79a:88.5%结论：CD13+CD33+CD15+B-ALL,建议进一步检测t(9;22).当前第18页\共有61页\编于星期五\14点染色体结果46,XX[20]当前第19页\共有61页\编于星期五\14点分子生物学结果IGH、IGK重排检测阳性标本TCRβ、TCRγ重排检测阴性当前第20页\共有61页\编于星期五\14点结果诊断B-ALL当前第21页\共有61页\编于星期五\14点病例三男，70岁，因“腹痛半月余，加重伴皮肤巩膜黄染8天”入院。（消化科）3月前，患者无明显诱因出现腹部隐痛，伴腹胀、厌食，偶有恶心，无呕吐，无发热，未予重视。1周后，患者饮酒1斤后，腹痛、腹胀、厌食等症状加重。患者诉血便，共4次，每次量约50ml，色鲜红，不成形，诉便后腹痛轻微缓解，无呕吐、恶心、发热，发现皮肤、巩膜逐渐增黄。当前第22页\共有61页\编于星期五\14点实验室检查血常规：N0.77×109/L，PLT50×109/L。生化：ALT

321U/L，AST

334U/L，LDH

601U/L，ALB

23.60g/L，TBIL82.70umol/L，DBIL

72.10umol/L。腹部增强CT：胆囊泥沙样结石，胆囊炎。前列腺肿大。脾大。当前第23页\共有61页\编于星期五\14点全腹部增强CT肝脏膈顶部不规则片状低密度影，考虑偏良性病变可能。炎性病变？脂肪肝；胆囊增大，结合MR，考虑胆囊炎。脾大；脾脏内侧缘团块样稍低密度影及脾门处低密度影，性质待定。腹腔干周围脂肪密度稍高，局限性腹脂炎可能。盆腔少许积液。当前第24页\共有61页\编于星期五\14点CT引导下脾穿刺术病理检查结果：（脾穿刺）极少量穿刺组织，见出血，极少量纤维结缔组织，和极少量肝组织。当前第25页\共有61页\编于星期五\14点肝脏穿刺病理示：（肝穿刺）条索样肝组织，可见3个汇管区，肝小叶结构存在，肝细胞轻度水肿变性，部分肝细胞脂肪变性，部分肝细胞内胆汁淤积，汇管区少量炎细胞浸润。当前第26页\共有61页\编于星期五\14点PET-CT腹部显影清晰，肝脏密度较低，CT值约37HU，肝脏顶部见一大小约3.3cm

×

2.8cm稍低密度影，CT值约30HU，放射性摄取增高，SUV最大值12.6；脾脏体积稍大，其内见2处放射性摄取增高灶，较大约5.3cm

×

4.4cm，密度稍低，CT值约35HU，SUV最大值12.2；右侧心包脂肪垫见一大小约1.3cm*0.7cm稍大淋巴结影，放射性摄取增高，SUV最大值5.8。当前第27页\共有61页\编于星期五\14点第一次骨髓涂片（3.06）提示三系增生减低，骨髓稀释可能。当前第28页\共有61页\编于星期五\14点第二次骨髓涂片（3.24）三系增生减低，异常细胞占2%，可见吞噬组织细胞。当前第29页\共有61页\编于星期五\14点第三次骨髓涂片（3.30）骨髓提示大量吞噬组织细胞，三系增生活跃，形态大致正常。当前第30页\共有61页\编于星期五\14点骨髓活检（3.24）提示异常细胞散在及小簇浸润，胞体偏大，形态不规则，胞浆量丰富，核不规则，核染色质较粗，部分可见核仁。阅片可见吞噬组织细胞。当前第31页\共有61页\编于星期五\14点免疫组化CD3：散在+，CD5：散在+，CD20：散在+，PAX5：散在+，CD2：+++，CD56：++，TIA1：+++。结合HE切片，本例提示为NK细胞淋巴瘤侵犯骨髓可能性大。当前第32页\共有61页\编于星期五\14点第二次骨髓活检（3.30）提示三系增生活跃，易见吞噬组织细胞，未见异形细胞。当前第33页\共有61页\编于星期五\14点流式细胞，染色体及分子生物学均未见异常EB病毒DNA定量：1.36×104/ml。结论：考虑侵袭性NK淋巴瘤？当前第34页\共有61页\编于星期五\14点病例四女，52岁，上腹部疼痛7天，伴鼻出血1次患者因恶心呕吐，为胃内容物，次数频繁，排便排气，2天前出现鼻出血1次，鲜红色，量约20ml。体格检查：神志清，精神萎，发育正常，营养中等，查体合作，中度贫血貌，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，双侧颈部可触及肿大淋巴结，约1×1cm，质中，有触痛，余浅表淋巴结未及肿大。右侧季肋部疼痛。肝脾未及。当前第35页\共有61页\编于星期五\14点

实验室检查血常规示：WBC2.75×109/L；RBC2.04×1012/L；HB63g/L；血小板计数35×109/L。生化检查：肌酐

336.7

umol/L↑，尿酸

1122

umol/↑L，乳酸脱氢酶

597

U/L↑，总蛋白

56.90

g/L↓，白蛋白

34.10

g/L↓；血清免疫固定电泳：轻链L型；24h尿轻链总量：L轻链7.144g腹部B超：脂肪肝，右肾结石，左肾囊肿，胆胰脾输尿管未见明显异常；胸腹部CT：双侧胸膜多发淋巴结影，伴两侧胸腔积液，双侧肾上腺多发结节影，考虑转移瘤可能，支气管炎，两下肺慢性炎症，双侧肾盂结石；免疫球蛋白：免疫球蛋白M

0.17

g/L↓,免疫球蛋A

0.25

g/L↓,免疫球蛋白G

5.13

g/L↓；铁蛋白

796.50

ng/mL↑；当前第36页\共有61页\编于星期五\14点骨髓涂片骨髓增生活跃阅片可见异常细胞10×10当前第37页\共有61页\编于星期五\14点100×10100×10100×10100×10异常细胞：该细胞胞体偏大，胞浆量丰富，呈蓝色，有泡沫感；胞核大，大多不规则，异型性明显，可见多核。当前第38页\共有61页\编于星期五\14点初步考虑那些疾病？1.淋巴瘤骨髓浸润？2.骨髓转移性肿瘤？3.急性白血病？4.多发性骨髓瘤？5.其他疾病？当前第39页\共有61页\编于星期五\14点骨髓病理提示，结节样增生的幼稚细胞，细胞胞体偏大，胞浆量丰富；胞核大，大多不规则，异型性明显，约占有核细胞80%。当前第40页\共有61页\编于星期五\14点免疫组化结果组化：CD38：++，CD138：++，CD56：-，κ：-，λ：+，MUM1：+++，CD34：血管内皮+。结合HE切片，本例考虑为多发性骨髓瘤。当前第41页\共有61页\编于星期五\14点流式细胞异常浆细胞占33%（CD138+CD38+CD19-CD56-）当前第42页\共有61页\编于星期五\14点染色体核型分析79,XX,-1,-1,-3,-4,-4,-5,+8,-9,-10,-13,-16,-16,-16,-16,+18,-21,-22,+mar1,+mar2[cp3]/46,XX[7]当前第43页\共有61页\编于星期五\14点分子生物学检查该检测标本IGK重排检测阳性当前第44页\共有61页\编于星期五\14点多发性骨髓瘤λ型DS分期III期B组ISS分期Ⅲ期结果当前第45页\共有61页\编于星期五\14点70例MM患者不同检测方法肿瘤负荷的比较方法骨髓涂片流式细胞骨髓活检MM细胞比例26.29%±22.01%7.20%±10.92%59.50%±29.70%MM患者骨髓瘤细胞呈局灶性分布、骨髓粘滞度高以及骨髓穿刺抽取骨髓量较多导致标本稀释所致，因此判定肿瘤负荷以骨髓活检最为准确。初诊MM，联合骨髓活检病理、骨髓穿刺及涂片流式细胞仪检测检测是目前MM骨髓诊断的“金标准”。当前第46页\共有61页\编于星期五\14点免疫组化是免疫学与组织化学相结合的一个分支。以特异性抗体（一抗）与组织中相应抗原反应后，加入酶标记的第二抗体，二抗与抗原-抗体复合物的一抗结合，形成抗原-抗体-酶复合物，用所标记酶的底物与酶反应生成有色产物，产物生成部位即为抗原存在部位。当前第47页\共有61页\编于星期五\14点免疫组化的优点对异常细胞进行定位及定性对疾病急性诊断及鉴别诊断回顾性诊断及分析当前第48页\共有61页\编于星期五\14点免疫组化的应用淋巴瘤的诊断，分型及鉴别诊断髓系肿瘤由于细胞分化阶段不如淋系明显，所以髓系肿瘤主要依靠骨髓象及遗传学，仅作辅助诊断。当前第49页\共有61页\编于星期五\14点结果的判定当前第50页\共有61页\编于星期五\14点当前第51页\共有61页\编于星期五\14点总结临床明确诊断当前第52页\共有61页\编于星期五\14点淋巴增强因子-1（LEF1）LEF1是LEF1/TCF转录因子家族的成员之一

LEF1是经典的Wnt信号通路下游的关键核内转录因子

LEF1调节一系列与细胞周期和增殖相关的基因当前第53页\共有61页\编于星期五\14点LEF1LEF1在结肠癌、乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌等多种实体肿瘤均呈高表达LEF1在机体造血细胞，尤其是前B细胞和T淋巴细胞的正常分化过程中发挥着重要的调控作用LEF1在多种血液恶性肿瘤中表达增高，在不同种类的恶性肿瘤中有着不完全相同的甚至完全相反的作用。当前第54页\共有61页\编于星期五\14点骨髓免疫组化病种阳性病例数（例）总病例数（例）阳性比例（%）CLL687887.2FL22010.0MCL 0170WM0200MZL050B-CLPD-U050当前第55页\共有61页\编于星期五\14点LEF1蛋白在CLL、FL标本中存在表达，阳性率分别为87.2%、10.0%，在所有WM、MCLSMZL、B-CLPD-U中不表达。在