运动障碍性疾病演示文稿

运动障碍性疾病演示文稿当前第1页\共有85页\编于星期四\13点优选运动障碍性疾病当前第2页\共有85页\编于星期四\13点当前第3页\共有85页\编于星期四\13点帕金森病

Parkinsondisease,PD当前第4页\共有85页\编于星期四\13点第十二章运动障碍疾病MovementDisorders神经病学(第七版)当前第5页\共有85页\编于星期四\13点概述当前第6页\共有85页\编于星期四\13点

肌张力增高-运动减少综合征特征:静止性震颤\运动迟缓\肌强直肌张力降低-运动过多综合征特征:异常不自主运动

运动障碍疾病(movementdisorder)即锥体外系统病(extraparamidialdisease)

随意运动迟缓、不自主运动、肌张力异常、姿势步态障碍等运动症状一般无瘫痪，无感觉和共济运动障碍病变部位为基底核两类临床综合征当前第7页\共有85页\编于星期四\13点当前第8页\共有85页\编于星期四\13点当前第9页\共有85页\编于星期四\13点当前第10页\共有85页\编于星期四\13点当前第11页\共有85页\编于星期四\13点当前第12页\共有85页\编于星期四\13点当前第13页\共有85页\编于星期四\13点当前第14页\共有85页\编于星期四\13点当前第15页\共有85页\编于星期四\13点当前第16页\共有85页\编于星期四\13点基底核：尾状核、壳核、苍白球、丘脑底核和黑质大脑皮质-基底核-丘脑—大脑皮质环路尾状核和壳核还接受黑质致密部发出的多巴胺能纤维的投射黑质-纹状体多巴胺能通路病变导致基底核输出增加皮质运动过度抑制纹状体和丘脑底核病变–不自主运动当前第17页\共有85页\编于星期四\13点当前第18页\共有85页\编于星期四\13点基底节3个主要神经环路

皮质-皮质环路:大脑皮质尾状核\壳核内侧苍白球丘脑大脑皮质

黑质-纹状体环路:黑质与尾状核&壳核间往返联系纤维

纹状体-苍白球环路:尾状核\壳核外侧苍白球丘脑底核内侧苍白球基底节神经联系环路图11-1基底节的基本神经元环路当前第19页\共有85页\编于星期四\13点第一节帕金森病Parkinsondisease,PD当前第20页\共有85页\编于星期四\13点

帕金森病(Parkinson

disease,PD)--震颤麻痹(paralysisagitans)

中老年常见的神经系统变性疾病临床特征:静止性震颤运动迟缓肌强直姿势平衡障碍概念病理特征:黑质多巴胺(DA)能神经元变性缺失当前第21页\共有85页\编于星期四\13点MonographbyJamesParkinson(1817)Parkinson(1817)首先描述ANESSAYONTHESHAKINGPALSYCHAPTERIDEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVECASESSHAKINGPALSY(ParalysisAgitans)当前第22页\共有85页\编于星期四\13点65岁以上人群患病率1700/10万

两性患病率无显著差异，男性略多于女性

发病年龄平均55岁流行病学

随年龄患病率增高当前第23页\共有85页\编于星期四\13点流行病学:长期接触杀虫剂\除草剂\某些工业化学品与PD发病有关1.环境因素抑制黑质线粒体呼吸链NADH-CoQ还原酶(复合物Ⅰ)活性PD模型:用嗜神经毒1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氢吡啶

(MPTP)可造成猴PD模型病因&发病机制ATP↓自由基↑DA神经元变性环境神经毒素当前第24页\共有85页\编于星期四\13点MPTP在脑内经单胺氧化酶B（MAO-B）催化强毒性的MPP+，后者被多巴胺转运体选择性摄入黑质多巴胺能神经元内，导致神经元变性、丢失。当前第25页\共有85页\编于星期四\13点病因&发病机制PD多为散发,约10%

有家族史不完全外显的常染色体显性&隐性遗传PARK1~10等10个单基因与PD有关

已确认3个基因产物与家族性PD有关α-突触核蛋白(α-synuclein),

为PARK1基因突变,4q21-23Parkin,为PARK2基因突变,6q25.2-27

泛素蛋白C末端羟化酶-L1,

为PARK5基因突变,4p142.遗传因素当前第26页\共有85页\编于星期四\13点病因&发病机制

3.神经系统老化30岁后随着年龄增长黑质DA能神经元减少酪氨酸羟化酶(TH)活性下降多巴脱羧酶(DDC)活性下降纹状体DA递质水平减少

生理性DA神经元退变,是PD的促发因素当前第27页\共有85页\编于星期四\13点病因&发病机制

黑质DA能神经元死亡

多因素交互作用遗传因素环境因素临床症状

生理老化自由基线粒体功能衰竭钙超载兴奋氨基酸

细胞凋亡当前第28页\共有85页\编于星期四\13点

其他受累脑区脑干中缝核迷走神经背核病理

病变部位

黑质蓝斑基本病变

黑质多巴胺能神经元及其他（蓝斑）含色素的神经元大量变性丢失，黑质致密区最严重(50%以上)。

残留的神经元胞质内出现嗜酸性包涵体Lewy体，即路易小体当前第29页\共有85页\编于星期四\13点黑质纹状体神经递质系统DA与ACh递质系统相互拮抗,维持平衡协调不同肌群动作,调节肌张力DA

ACh

调节正常的基底节环路功能生化改变当前第30页\共有85页\编于星期四\13点PD:黑质-纹状体系统多巴胺含量显著减少(＞80%)病理生理基础DA↓ACh功能相对亢进肌张力↑,运动↓神经生化改变与症状成正比

当前第31页\共有85页\编于星期四\13点黑质-纹状体通路的DA递质代谢左旋酪氨酸酪氨酸羟化酶TH多巴脱羧酶DDCCOMT、MAO-B生化病理L-DOPADA高香草酸（HVA）DDC↓TH↓DA↓PD的生化改变当前第32页\共有85页\编于星期四\13点生化病理ArvidCarlsson发现DA信号转导功能及在控制运动中的作用获得2000年诺贝尔医学奖当前第33页\共有85页\编于星期四\13点病理

含色素的黑质致密部DA能神经元变性\缺失正常脑PD脑当前第34页\共有85页\编于星期四\13点

多在60岁后发病,40岁以前发病相对少见

起病隐袭,缓慢进展临床表现

运动症状:

静止性震颤肌强直运动迟缓

姿势障碍

症状不对称11当前第35页\共有85页\编于星期四\13点

拇指与食指“搓丸样”动作

(pill-rolling),4~6Hz静止性震颤临床表现1.静止性震颤(statictremor)

常为首发症状，自一侧上肢远端开始,不对称

静止性震颤特点:安静时出现,随意运动减轻紧张时加剧,入睡后消失当前第36页\共有85页\编于星期四\13点临床表现70岁以上发病者,可不出现震颤部分患者可合并姿势性震颤1.静止性震颤(statictremor)姿势性震颤当前第37页\共有85页\编于星期四\13点当前第38页\共有85页\编于星期四\13点

铅管样强直

(lead-piperigidity)

屈肌&伸肌均受累,

被动运动关节阻力始终增高,似弯曲软铅管临床表现2.肌强直(rigidity)

特点:被动运动关节时阻力增高铅管样强直当前第39页\共有85页\编于星期四\13点当前第40页\共有85页\编于星期四\13点齿轮样强直

(cogwheelrigidity)

肌强直＋静止性震颤,均匀阻力有断续停顿,似转动齿轮临床表现2.肌强直(rigidity)齿轮样强直当前第41页\共有85页\编于星期四\13点当前第42页\共有85页\编于星期四\13点

与锥体束受损导致的肌张力增高或痉挛

(spasticity,折刀样强直)鉴别折刀样强直被动运动关节时,开始阻力明显,随后迅速减弱,如开水果刀样常伴腱反射亢进&病理征临床表现2.肌强直(rigidity)折刀样强直当前第43页\共有85页\编于星期四\13点当前第44页\共有85页\编于星期四\13点

面具脸(maskedface)面容呆板、

双眼凝视,瞬目减少临床表现3.运动迟缓(bradykinesia)语速变慢、语音低调小写征随意运动减少、缓慢、笨拙当前第45页\共有85页\编于星期四\13点手指精细动作困难&僵住临床表现3.运动迟缓(bradykinesia)小写症(micrographia)当前第46页\共有85页\编于星期四\13点当前第47页\共有85页\编于星期四\13点步态:

早期:下肢拖曳(freezing),上肢摆动消失后期:小步态,启动困难,慌张步态

(festination)姿势:站-屈曲体姿临床表现4.姿势&步态异常当前第48页\共有85页\编于星期四\13点

转弯时躯干僵硬,用连续小步使躯干与头部一起转动

自坐位\卧位起立困难行走中全身僵住，不能动弹（冻结现象）行走时小步前冲(慌张步态festinationgait)临床表现4.姿势障碍慌张步态当前第49页\共有85页\编于星期四\13点

感觉障碍：早期可出现嗅觉减退或睡眠障碍临床表现非运动症状可伴有不安腿综合症可先于运动症状而发生当前第50页\共有85页\编于星期四\13点精神障碍：抑郁、焦虑。晚期认知功能障碍乃至痴呆，视幻觉多见临床表现非运动症状

自主神经功能障碍:多汗\顽固性便秘、溢脂性皮炎。后期可出现性功能减退、排尿障碍&体位性低血压当前第51页\共有85页\编于星期四\13点②CT\MRI检查无特征性所见，PET或SPECT检查有辅助诊断价值。早期可显示脑内DAT（多巴胺转运体）功能显著↓,DA递质合成↓,可早期诊断&病情监测辅助检查③其他:嗅觉测试、经颅超声①血&CSF常规检查无异常,检测CSF高香草酸HVA↓当前第52页\共有85页\编于星期四\13点PD脑纹状体DAT功能逐渐显著降低基线22月34月46月125I-β-CIT示踪DA转运体PET成像辅助检查当前第53页\共有85页\编于星期四\13点1.PD临床诊断标准诊断&鉴别诊断②必备运动迟缓③至少具备以下1项：静止性震颤姿势平衡障碍肌强直

①中老年发病,缓慢进展性病程④偏侧起病\左旋多巴治疗敏感当前第54页\共有85页\编于星期四\13点(2)变性(遗传性)帕金森综合征(3)帕金森叠加综合征诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(4)特发性震颤(5)抑郁症(1)(继发性)帕金森综合征

弥散性路易体病(DLBD)

肝豆状核变性(WD)

亨廷顿舞蹈病(HD)

多系统萎缩(MSA)

进行性核上性麻痹(PSP)

皮质基底节变性(CBGD)当前第55页\共有85页\编于星期四\13点(1)(继发性)帕金森综合征病因明确,例如:

脑外伤脑卒中病毒性脑炎药物\重金属&CO中毒（迟发性脑病）2.鉴别诊断诊断&鉴别诊断当前第56页\共有85页\编于星期四\13点(2)变性(遗传性)帕金森综合征60~80岁多见临床特征:痴呆\幻觉\帕金森综合征运动障碍,

痴呆出现早,进展迅速,可有肌阵挛对左旋多巴反应不佳,对副作用极敏感诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断1)常染色体显性遗传路易小体病当前第57页\共有85页\编于星期四\13点(2)变性(遗传性)帕金森综合征可引起帕金森综合征青少年发病,一侧或两侧上肢粗大震颤,随意运动加重,静止减轻,有肌强直\动作缓慢或不自主运动肝损害&角膜K-F环血清铜\铜蓝蛋白\铜氧化酶活性↓,尿铜↑肝铜↑CT见双侧豆状核低密度灶，MRI见T1低信号T2高信号2)肝豆状核变性(Wilsondisease,WD)遗传性铜代谢障碍所致的肝硬化和基底核变性疾病当前第58页\共有85页\编于星期四\13点286页绿褐色或金褐色当前第59页\共有85页\编于星期四\13点(2)变性(遗传性)帕金森综合征

舞蹈-手足徐动样不自主运动如运动障碍以肌强直\运动减少为主,易误诊PD

家族史(常染色体显性遗传)

伴痴呆\精神症状可鉴别遗传学检查(HD基因4p16.3)可确诊诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断3)亨廷顿舞蹈病(Huntingtondisease,HD)当前第60页\共有85页\编于星期四\13点临床症状体征:

锥体外系锥体系小脑自主神经1)多系统萎缩(Multiplesystematrophy,MSA)主要累及基底节\脑桥\橄榄\小脑\自主神经系统左旋多巴治疗不敏感根据临床&病理分为:

纹状体黑质变性(SND)Shy-Drager综合征(SDS)

橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)(3)帕金森叠加综合征2.鉴别诊断当前第61页\共有85页\编于星期四\13点1)MSA:①纹状体黑质变性(SND)病理改变:累及尾状核\壳核\苍白球临床特征运动迟缓&肌强直,震颤不明显可有锥体系\小脑&自主神经症状(5)帕金森叠加综合征诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断当前第62页\共有85页\编于星期四\13点1)MSA:②Shy-Drager综合征(SDS)临床特征:自主神经症状最突出直立性低血压性功能障碍排尿障碍(5)帕金森叠加综合征诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断当前第63页\共有85页\编于星期四\13点1)MSA:③橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)临床特征:小脑\锥体系症状突出

MRI显示:小脑&脑干萎缩(5)帕金森叠加综合征诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断当前第64页\共有85页\编于星期四\13点2)进行性核上性麻痹(PSP)

临床特征:

核上性眼肌麻痹(垂直凝视不能)

常伴额颞痴呆/假性球麻痹构音障碍&锥体束征对左旋多巴反应差(3)帕金森叠加综合征CT/MRI特征:脑干上部萎缩诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断当前第65页\共有85页\编于星期四\13点

发病年龄早,姿势性或动作性震颤,常影响头部引起点头或摇晃,无肌强直&运动迟缓饮酒&服心得安震颤显著减轻约1/3的患者有家族史(4)特发性震颤2.鉴别诊断当前第66页\共有85页\编于星期四\13点(5)抑郁症

可伴表情贫乏\言语单调\自主运动减少,与PD相似,二者常在同一患者并存无肌强直&震颤抗抑郁药试验治疗有效2.鉴别诊断当前第67页\共有85页\编于星期四\13点2.手术及干细胞治疗3.中医、康复及心理治疗1.药物治疗早期

中期晚期保护性治疗症状性治疗治疗当前第68页\共有85页\编于星期四\13点治疗不能仅顾眼前，不考虑将来。现治疗只能改善症状，不能有效阻止病情发展，更无法治愈。

药物治疗首选，手术治疗补充治疗治疗原则当前第69页\共有85页\编于星期四\13点强调个体化特点，减少药物副作用有效改善症状，提高生活质量为目标

坚持剂量滴定、以最小剂量达到满意效果治疗用药原则当前第70页\共有85页\编于星期四\13点PD药物治疗作用位点1.药物治疗治疗当前第71页\共有85页\编于星期四\13点司来吉兰雷沙吉兰延缓疾病的发展改善患者的症状用作神经保护剂(DATATOP方案与维生素E合用)

抑制神经元内DA降解,增加脑内DA含量1.保护性治疗单胺氧化酶B(MAO-B)抑制剂当前第72页\共有85页\编于星期四\13点

药物治疗促进DA释放(金刚烷胺)L-Dopa替代(L-Dopa)DA受体激动(溴隐亭)抗ACh(苯海索)拟DA对症治疗,恢复DA-ACh平衡L-Dopa增效剂(恩托可朋)治疗当前第73页\共有85页\编于星期四\13点

症状性治疗早期帕金森病小于65岁患者，且不伴智能减退大于65岁患者，或伴智能减退首选药物原则何时开始用药治疗当前第74页\共有85页\编于星期四\13点副作用:青光眼\前列腺肥大禁用口干\视物模糊\便秘\排尿困难严重可有幻觉\妄想,可加重认知障碍

对震颤明显且年轻患者，老年人慎用苯海索

1~2mg,3次/d,p.o(1)抗胆碱能药治疗药物当前第75页\共有85页\编于星期四\13点50-100mg,2-3次/d,p.o

副作用:

不安\意识模糊\下肢网状青斑\踝部水肿\心律失常慎用:肾功能不全\癫痫\严重胃溃疡\肝病禁用:哺乳期妇女治疗药物(2)金刚烷胺(amantadine)改善运动减少\强直&震颤等,适于早期轻症患者当前第76页\共有85页\编于星期四\13点目前治疗本病最基本、最有效药物

替代机制:外源性多巴胺前体(L-Dopa)→透过血脑屏障(BBB)→DA能神经元摄取&脱羧→DA(3)复方左旋多巴